मैक्युला के नीचे रक्तस्राव का प्रबंधन

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• सबमैक्यूलर हेमरेज (SMH) एक ऐसी स्थिति है जिसमें न्यूरोसेंसरी रेटिना और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम के बीच रक्त जमा हो जाता है।
• सबसे आम कारण एक्सयूडेटिव एज-रिलेटेड मैक्यूलर डीजनरेशन (nAMD) में कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) है।
• सबरेटिनल रक्त 24 घंटों के भीतर फोटोरिसेप्टर को नुकसान पहुंचाना शुरू कर देता है और 7-14 दिनों में अपरिवर्तनीय क्षति हो सकती है।
• उपचार रक्तस्राव के आकार, मोटाई, अवधि और अंतर्निहित बीमारी के अनुसार वैयक्तिकृत किया जाता है।
• छोटे से मध्यम रक्तस्राव के लिए, अकेले एंटी-VEGF थेरेपी या न्यूमेटिक रेटिनोपेक्सी प्रभावी विकल्प हैं।
• बड़े रक्तस्राव के लिए, विट्रेक्टॉमी के साथ सबरेटिनल tPA और एंटी-VEGF थेरेपी का संयोजन किया जाता है।
• एंटीकोआगुलंट्स या एंटीप्लेटलेट दवाओं का सेवन रक्तस्राव क्षेत्र के विस्तार से जुड़ा है।

1. सबमैक्यूलर हेमरेज क्या है?

सबमैक्यूलर हेमरेज (SMH) कोरॉइडल या रेटिनल परिसंचरण से रक्त का न्यूरोसेंसरी रेटिना और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) के बीच जमा होना है। मैक्युला तक फैले सबरेटिनल रक्तस्राव को विशेष रूप से SMH कहा जाता है।

सबसे आम कारण एक्सयूडेटिव एज-रिलेटेड मैक्यूलर डीजनरेशन (nAMD) से जुड़ा कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन है ⁵⁾। nAMD में सबरेटिनल रक्तस्राव अपेक्षाकृत सामान्य निष्कर्ष है और इसे सक्रिय कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन या पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी (PCV) का संकेत माना जाता है ¹⁰⁾¹¹⁾। पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी को nAMD के एक उपप्रकार के रूप में वर्गीकृत किया गया है और इसमें विशिष्ट nAMD की तुलना में SMH की घटना अधिक होती है ⁸⁾।

अन्य कारणों में आघात (अक्सर कोरॉइडल फटने के साथ) ²⁾, रेटिनल धमनी धमनीविस्फार का टूटना, उच्च निकट दृष्टि, एंजियॉइड स्ट्रीक्स, जमावट विकार, केंद्रीय रेटिनल शिरा अवरोध, और डायबिटिक रेटिनोपैथी शामिल हैं।

मैक्यूलर रक्तस्राव के नैदानिक चित्र में, सबरेटिनल रक्तस्राव और सबपिगमेंट एपिथेलियल रक्तस्राव के बीच अंतर करना कभी-कभी मुश्किल होता है। आमतौर पर सबपिगमेंट एपिथेलियल रक्तस्राव का रंग गहरा होता है। OCT निष्कर्ष इनके विभेदन में उपयोगी होते हैं।

एक्स्ट्रामैक्यूलर रक्तस्राव दृष्टि को शायद ही प्रभावित करता है, लेकिन मैक्यूलर सबरेटिनल रक्तस्राव को जमने से पहले गैस मूवमेंट या विट्रेक्टॉमी द्वारा हटाया जा सकता है, जिससे दृष्टि में सुधार की उम्मीद की जा सकती है ¹²⁾। यदि रक्त जम चुका है, तो टिशू प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर (tPA) के सहवर्ती उपयोग की आवश्यकता होती है ¹²⁾।

Q क्या सबमैक्यूलर हेमरेज के लिए हमेशा सर्जरी आवश्यक है?

A

यह रक्तस्राव के आकार, मोटाई और कारण पर निर्भर करता है। छोटे रक्तस्राव अकेले एंटी-VEGF थेरेपी या अवलोकन से ठीक हो सकते हैं ⁶⁾। बड़े और मोटे रक्तस्राव के लिए अक्सर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। अधिक जानकारी के लिए «मानक उपचार» अनुभाग देखें।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

SMH की शुरुआत आमतौर पर अचानक होती है।

• अचानक दृष्टि में कमी: सबसे विशिष्ट लक्षण। यदि रक्तस्राव फोविया तक फैल जाता है, तो दृष्टि में स्पष्ट कमी आती है।
• केंद्रीय स्कोटोमा: दृश्य क्षेत्र का केंद्र अंधेरा महसूस होता है।
• मेटामोर्फोप्सिया: सीधी रेखाएं टेढ़ी दिखाई देती हैं।

nAMD के रोगियों में, यह दृष्टि में तीव्र गिरावट के रूप में महसूस होता है ¹⁾। यदि केवल एक आंख प्रभावित होती है, तो निदान में देरी हो सकती है।

नैदानिक निष्कर्ष

फंडस परीक्षण में मैक्युला क्षेत्र में गहरे लाल रंग का रक्तस्रावी द्रव्यमान दिखाई देता है। ताजा रक्तस्राव चमकीला लाल होता है, जबकि पुराना रक्तस्राव पीला-सफेद (डीहीमोग्लोबिनाइजेशन) हो जाता है ⁸⁾।

• फंडस निष्कर्ष: उप-रेटिना रक्तस्राव में, रक्तस्राव के ऊपर रेटिना वाहिकाएं देखी जा सकती हैं। उप-वर्णक उपकला रक्तस्राव एक गुंबद के आकार के रक्तस्रावी वर्णक उपकला पृथक्करण (PED) के रूप में दिखाई देता है।
• OCT निष्कर्ष: रक्तस्राव रेटिना के नीचे एक उच्च-परावर्तन सामग्री के रूप में दिखाई देता है ⁴⁾। RPE के उभार की उपस्थिति या अनुपस्थिति से रक्तस्राव की परत का निर्धारण किया जा सकता है। उप-रेटिना और उप-वर्णक उपकला दोनों घटक एक साथ मौजूद हो सकते हैं ⁴⁾।
• रक्तस्राव के आकार का वर्गीकरण: छोटा (4 पैपिलरी व्यास से कम), मध्यम (4 पैपिलरी व्यास या अधिक लेकिन संवहनी मेहराब के भीतर), बड़ा (संवहनी मेहराब से परे) ⁵⁾।

OCT रक्तस्राव की मोटाई और सीमा के मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए भी उपयोगी है; 100 μm से अधिक मोटाई सर्जरी के संकेतों में से एक मानी जाती है ⁵⁾।

Q उप-वर्णक उपकला रक्तस्राव और उप-रेटिना रक्तस्राव में अंतर कैसे करें?

A

सामान्यतः, उप-वर्णक उपकला रक्तस्राव उप-रेटिना रक्तस्राव की तुलना में गहरे रंग का होता है। OCT दोनों के बीच अंतर करने में उपयोगी है क्योंकि वे विभिन्न परतों में स्थित होते हैं। हालांकि, उप-रेटिना रक्तस्राव की उपस्थिति में, बाहरी परत छिप सकती है, जिससे उप-वर्णक उपकला रक्तस्राव छिप सकता है।

3. कारण और जोखिम कारक

SMH के कारण विविध हैं।

CNV से संबंधित

आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन : SMH का सबसे सामान्य कारण। टाइप 1 (RPE के नीचे), टाइप 2 (रेटिना के नीचे), और टाइप 3 (RAP घाव) में से किसी में भी हो सकता है।

पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी : nAMD का एक उपप्रकार, जिसमें SMH की आवृत्ति अधिक होती है⁸⁾।

उच्च निकट दृष्टि : मायोपिक कोरॉइडल नववाहिकीकरण से रक्तस्राव होता है। यह अक्सर सीमित क्षेत्र में होता है।

एंजियॉइड स्ट्रीक्स : ब्रुच झिल्ली में दरारों से कोरॉइडल नववाहिकीकरण उत्पन्न होता है।

अन्य

रेटिनल धमनी धमनीविस्फार : फटने से बहुस्तरीय रक्तस्राव होता है। यह प्रीरेटिनल, इंट्रारेटिनल और सबरेटिनल स्तरों तक फैल सकता है।

आघात : अक्सर कोरॉइडल फटने से संबंधित²⁾।

जमावट विकार : रक्त जमावट विकार या थक्कारोधी दवाओं के उपयोग से रक्तस्राव की प्रवृत्ति बढ़ जाती है¹⁾।

अन्य : सिकल सेल रोग, नेक्रोटिक ट्यूमर, ऑप्टिक डिस्क ड्रूसेन, रेटिनल सेंट्रल वेन ऑक्लूजन आदि।

थक्कारोधी और एंटीप्लेटलेट दवाओं का प्रभाव

nAMD से जुड़े SMH के कई रोगी थक्कारोधी या एंटीप्लेटलेट दवाएं ले रहे हैं।

Weber et al. (2023) ने शल्य चिकित्सा की आवश्यकता वाले nAMD-संबंधित SMH के 115 रोगियों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया¹⁾। 72.2% थक्कारोधी या एंटीप्लेटलेट दवाएं ले रहे थे; दवा लेने वाले समूह में रक्तस्राव क्षेत्र (औसत 35.92 mm²) दवा न लेने वाले समूह (औसत 21.91 mm²) की तुलना में काफी बड़ा था (p=0.001)। विटामिन K प्रतिपक्षी (VKA) लेने वाले समूह में DOAC लेने वाले समूह की तुलना में रक्तस्राव क्षेत्र बड़ा था (63.70 mm² बनाम 31.76 mm²; p=0.005) और दृष्टि पूर्वानुमान भी खराब था।

एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग का निर्णय हृदय रोग विशेषज्ञ के साथ मिलकर सावधानीपूर्वक किया जाना चाहिए ¹⁾।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

• यदि आपको उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन (एएमडी) का निदान हुआ है, तो नियमित रूप से नेत्र चिकित्सक से मिलें।
• एक-एक आँख से देखने की क्षमता की जाँच करें और अचानक धुंधलापन आने पर तुरंत चिकित्सक से संपर्क करें।
• यदि आप एंटीकोआगुलंट्स या रक्त को पतला करने वाली दवाएँ ले रहे हैं, तो अपने नेत्र चिकित्सक को बताएँ।
• धूम्रपान उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन को बढ़ाने वाला कारक है। धूम्रपान छोड़ने का प्रयास करें।

4. निदान और जाँच के तरीके

एसएमएच का निदान मुख्य रूप से फंडस परीक्षण और ओसीटी पर आधारित है। उपचार योजना निर्धारित करने के लिए अंतर्निहित बीमारी की पहचान आवश्यक है।

फंडस परीक्षण

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप और इनडायरेक्ट ऑप्थाल्मोस्कोप से अवलोकन मूलभूत है। गहरे लाल रंग के सबमैक्यूलर रक्तस्राव की पहचान करें और उसके आकार, मोटाई और ताजगी का मूल्यांकन करें। यदि रक्तस्राव बचा हुआ है, तो अंतर्निहित बीमारी का विभेदक निदान अक्सर कठिन होता है।

ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT)

एसएमएच के निदान और प्रबंधन में ओसीटी अत्यंत महत्वपूर्ण है ¹⁰⁾¹¹⁾।

• सबरेटिनल और/या इंट्रारेटिनल द्रव की उपस्थिति का निर्धारण करें।
• रक्तस्राव की मोटाई का मात्रात्मक मूल्यांकन करें।
• आरपीई (RPE) में संरचनात्मक परिवर्तनों की जाँच करें और कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन की उपस्थिति का अनुमान लगाएँ।
• उपचार प्रभाव की समय-समय पर निगरानी के लिए उपयोग किया जाता है।

SD-OCT और SS-OCT जैसे नई पीढ़ी के उपकरणों की सिफारिश की जाती है ¹⁰⁾। ऑपरेशन के दौरान OCT सबरेटिनल इंजेक्शन की सटीकता और सुरक्षा में सुधार करता है ⁵⁾।

फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी

फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) और इंडोसायनिन ग्रीन एंजियोग्राफी (ICGA) कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन और पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी का पता लगाने में उपयोगी हैं। ICGA पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी के ब्रांचिंग वैस्कुलर नेटवर्क (BVN) और पॉलीपॉइडल घावों की पहचान में विशेष रूप से प्रभावी है, लेकिन रक्तस्राव के कारण निष्कर्ष अस्पष्ट हो सकते हैं ⁸⁾।

जांच विधि	मुख्य भूमिका
OCT	रक्तस्राव की मोटाई और सीमा का मात्रात्मक मूल्यांकन
FA/ICGA	कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन और पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी का पता लगाना
अल्ट्रासाउंड B-मोड	फंडस दिखाई न देने पर रेटिना डिटेचमेंट का बहिष्कार

5. मानक उपचार

SMH का उपचार रक्तस्राव के आकार, मोटाई, अवधि, कारण रोग और रोगी की सामान्य स्थिति के अनुसार व्यक्तिगत किया जाता है ⁵⁾। कोई स्थापित दिशानिर्देश नहीं हैं, और अधिकांश साक्ष्य केस सीरीज और पूर्वव्यापी अध्ययनों पर आधारित हैं।

उपचार का समय

उपचार हस्तक्षेप का समय दृष्टि पूर्वानुमान को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करता है। पशु प्रयोगों से पता चलता है कि 24 घंटों के भीतर अपरिवर्तनीय फोटोरिसेप्टर क्षति शुरू हो जाती है। चिकित्सकीय रूप से, लक्षण शुरू होने के 7-14 दिनों के भीतर हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है; 14 दिनों से अधिक होने पर, थक्के के संगठन और फोटोरिसेप्टर हानि के कारण दृष्टि सुधार सीमित हो जाता है ⁵⁾।

दर्दनाक SMH में, लक्षण शुरू होने के 30 दिनों के भीतर वायु विस्थापन सर्वोत्तम विस्थापन प्रभाव और दृष्टि सुधार प्रदान करता है ⁵⁾। Motta एट अल. (2023) ने चोट के 48 घंटों के भीतर इंट्राविट्रियल tPA 0.25 μg + C₃F₈ 0.3 mL दिया, और 3 महीने बाद 6/5 (1.2 के बराबर) की पूर्ण दृष्टि सुधार प्राप्त किया ²⁾।

अनुवर्तन और अकेला एंटी-VEGF उपचार

पतला रक्तस्राव या फोविया के बाहर का रक्तस्राव अकेले एंटी-VEGF इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से प्रबंधित किया जा सकता है ¹⁰⁾¹¹⁾।

Iyer एट अल. (2021) ने nAMD से संबंधित बड़े और मोटे SMH के एक मामले में अकेले एंटी-VEGF उपचार से दृष्टि में 20/400 से 20/30 तक सुधार की सूचना दी, जो 10 वर्षों तक स्थिर रहा ⁶⁾। POHS से संबंधित SMH के एक अन्य मामले में, अनुवर्तन और आंतरायिक एंटी-VEGF उपचार से 30 वर्षों के बाद भी दृष्टि 20/20 बनी रही ⁶⁾।

CATT परीक्षण के उप-विश्लेषण में, nAMD रोगियों में जिनके घाव का 50% से अधिक भाग रक्त से भरा था, अकेले एंटी-VEGF उपचार से कम रक्त वाले रोगियों के समान दृष्टि और आकारिकी में सुधार प्राप्त हुआ ⁶⁾।

वायु विस्थापन (pneumatic displacement)

इस विधि में विस्तारशील गैस (SF₆ या C₃F₈) को कांच में इंजेक्ट किया जाता है और रोगी को उल्टा लिटाकर रक्तस्राव को फोविया से दूर किया जाता है ⁵⁾।

• संकेत : छोटे से मध्यम आकार का ताजा SMH।
• तकनीक : पूर्वकाल कक्ष पंचर 0.3-0.5 mL करने के बाद, शुद्ध SF₆ 0.3 mL या 20% SF₆ कांच में इंजेक्ट करें। 5-7 दिनों तक सिर नीचे की स्थिति बनाए रखें ⁵⁾।
• tPA का सह-उपयोग : अक्सर इंट्राविट्रियल tPA 25-50 μg का सह-उपयोग किया जाता है। हालांकि, यह विवादास्पद है कि क्या इंट्राविट्रियल रूप से दिया गया tPA अक्षुण्ण रेटिना को पार करके उपरेटिनल स्थान तक पहुंचता है।
• एंटी-VEGF का सह-उपयोग : nAMD से जुड़े SMH में, एंटी-VEGF उपचार और शल्य चिकित्सा हेमेटोमा विस्थापन की तुलना करने वाले अध्ययन चल रहे हैं ⁹⁾।

विट्रेक्टॉमी + उपरेटिनल tPA इंजेक्शन

बड़े या मोटे SMH के लिए विट्रेक्टॉमी की जाती है ⁵⁾।

• तकनीक : 23G या 25G विट्रेक्टॉमी के बाद, 38-41G सुई से मैक्युला के बाहर (अवर टेम्पोरल वैस्कुलर आर्केड के पास) tPA को उपरेटिनल रूप से इंजेक्ट करें ⁵⁾। tPA की सांद्रता आमतौर पर 100-500 μg/mL होती है, कुल खुराक 25-50 μg।
• संयोजन चिकित्सा: tPA + एंटी-VEGF + फ़िल्टर्ड वायु का ‘कॉकटेल’ रेटिना के नीचे इंजेक्ट करने की ट्रिपल थेरेपी की जाती है⁵⁾। वायु रक्तस्राव को नीचे की ओर ले जाने में मदद करती है, फोविया की रक्षा करती है, और दवा और थक्के के बीच संपर्क समय को बढ़ाती है।
• टैम्पोनेड: SF₆ या C₃F₈ गैस का उपयोग किया जाता है। बड़े रक्तस्राव के लिए C₃F₈ उपयुक्त है। सिलिकॉन तेल का उपयोग रेटिनेक्टॉमी या जटिल मामलों में किया जाता है⁵⁾⁸⁾।

एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (90 आँखें) में, विट्रेक्टॉमी + सबरेटिनल tPA + एंटी-VEGF समूह और गैस विस्थापन + इंट्राविट्रियल tPA + एंटी-VEGF समूह में 6 महीने में दृश्य तीक्ष्णता में सुधार समान था (विट्रेक्टॉमी समूह +16.8 अक्षर बनाम PD समूह +16.4 अक्षर)। हालांकि, विट्रेक्टॉमी समूह में पुन: रक्तस्राव दर कम थी (5% बनाम 15.8%)।

जापान में उपचार

जापान में, सबमैक्यूलर रक्तस्राव के विस्थापन के लिए इंट्राविट्रियल गैस इंजेक्शन या विट्रेक्टॉमी की जाती है¹²⁾। एंटी-VEGF दवाओं के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन या tPA (ऑफ-लेबल उपयोग) का संयोजन भी किया जाता है, लेकिन संकेतों पर और चर्चा की आवश्यकता है¹²⁾।

रेटिनल धमनी धमनीविस्फार के कारण सबफोवियल रक्तस्राव के लिए, दृश्य सुधार के लिए रक्तस्राव का शीघ्र निष्कासन महत्वपूर्ण है। इंट्राविट्रियल गैस इंजेक्शन (SF₆ या C₃F₈ 0.2-0.8 mL) और 1-2 सप्ताह तक लेटने की स्थिति, या विट्रेक्टॉमी द्वारा निष्कासन किया जाता है। क्षणिक उच्च अंतःनेत्र दबाव के लिए, पूर्वकाल कक्ष पंचर या ग्लिसरॉल ड्रिप किया जाता है। अपूर्ण पश्च कांचदार पृथक्करण वाली आँखों में, गैस इंजेक्शन से रेटिनल टियर, रेटिनल डिटेचमेंट और विट्रियस रक्तस्राव का जोखिम होता है।

उपकला के नीचे का रक्तस्राव गैस टैम्पोनेड से आसानी से नहीं हटता और विट्रेक्टॉमी से भी निकालना मुश्किल होता है, इसलिए अंतर्निहित कारण का उपचार करके आगे रक्तस्राव को रोकना अक्सर एक व्यावहारिक विकल्प होता है।

उपचार में सावधानियाँ

• tPA की 50 μg से अधिक खुराक से रेटिना विषाक्तता का खतरा बढ़ जाता है। 25 μg का उपयोग अधिक सुरक्षित माना जाता है⁵⁾।
• गैस विस्थापन के बाद 5-7 दिनों तक सख्ती से सिर नीचे की स्थिति आवश्यक है, जो बुजुर्गों में बनाए रखना मुश्किल हो सकता है।
• विट्रेक्टॉमी के बाद मुख्य जटिलताएँ पुन: रक्तस्राव (5-20%), विट्रियस रक्तस्राव (7-23%), और रेटिनल डिटेचमेंट (3-10%) हैं⁵⁾।
• सर्जरी के बाद, अंतर्निहित बीमारी (विशेष रूप से nAMD) के लिए निरंतर एंटी-VEGF थेरेपी दीर्घकालिक दृश्य तीक्ष्णता बनाए रखने के लिए आवश्यक है⁵⁾।

Q यदि उपचार में देरी हो तो क्या होगा?

A

शुरुआत के 14 दिनों के बाद, थक्का संगठित हो जाता है और फोटोरिसेप्टर को अपरिवर्तनीय क्षति बढ़ जाती है, जिससे दृश्य सुधार सीमित हो जाता है⁵⁾। हालांकि, पुराने मामलों में भी, सबरेटिनल एंडोस्कोपिक सर्जरी⁸⁾ या रेटिनेक्टॉमी + RPE पैच ट्रांसप्लांटेशन⁵⁾ के बाद कुछ कार्यात्मक सुधार की रिपोर्टें हैं।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

SMH के कारण रेटिना की क्षति में कई तंत्र शामिल होते हैं। पशु प्रयोगों से निम्नलिखित तीन प्रमुख क्षति तंत्र स्पष्ट हुए हैं।

लोहे का विषाक्त प्रभाव

हेमोलाइज्ड लाल रक्त कोशिकाओं से हीमोसाइडरिन मुक्त होता है और फेंटन अभिक्रिया के माध्यम से प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियां उत्पन्न करता है। यह फोटोरिसेप्टर कोशिकाओं में ऑक्सीडेटिव तनाव और एपोप्टोसिस उत्पन्न करता है⁷⁾। लोहे का अंतिम चयापचय उत्पाद फेरिटिन रेटिना के लिए विषाक्त होता है और फोटोरिसेप्टर तथा वर्णक उपकला के विनाश को बढ़ाता है⁵⁾।

रक्त के थक्के का भौतिक अवरोध प्रभाव

RPE और तंत्रिका संवेदी रेटिना के बीच स्थित रक्त का थक्का द्विदिश पोषण विनिमय को अवरुद्ध करता है। RPE से फोटोरिसेप्टर को पोषण की आपूर्ति बाधित होती है, जिससे फोटोरिसेप्टर का चयापचय विकार और अध:पतन बढ़ता है⁷⁾।

रक्त के थक्के के संकुचन से यांत्रिक क्षति

फाइब्रिन के थक्के का संकुचन फोटोरिसेप्टर के बाहरी खंडों पर कतरनी बल लगाता है, जिससे बाहरी खंडों का पृथक्करण और अध:पतन होता है।

पशु प्रयोगों में, सबरेटिनल ऑटोलॉगस रक्त इंजेक्शन के 1 घंटे बाद फोटोरिसेप्टर एडिमा दिखाई दी, और 24 घंटे में अपरिवर्तनीय फोटोरिसेप्टर क्षति देखी गई। 7 दिनों के बाद बाहरी दानेदार परत में गंभीर नाभिकीय लसीका हुआ। इसके अलावा, 25 मिनट के बाद फाइब्रिन और फोटोरिसेप्टर बाहरी खंडों के बीच घना जुड़ाव पुष्टि हुआ, जो दर्शाता है कि पतले रक्तस्राव के मामले में भी फोटोरिसेप्टर परत को यांत्रिक और रासायनिक क्षति हो सकती है⁶⁾।

ये क्षति शुरुआत के 24 घंटों के भीतर शुरू होती है और 7 दिनों के भीतर बाहरी रेटिना के महत्वपूर्ण विनाश की ओर ले जाती है⁸⁾। प्रारंभिक हस्तक्षेप का आधार इन प्रायोगिक निष्कर्षों पर है।

हालांकि, चिकित्सकीय रूप से, सभी मामले अपरिवर्तनीय क्षति की ओर नहीं बढ़ते हैं। जब रक्तस्राव पतला होता है या कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन फोविया से दूर होता है, तो केवल एंटी-VEGF थेरेपी से दृष्टि में सुधार हो सकता है⁶⁾। दृष्टि का पूर्वानुमान कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन की उपस्थिति, रक्तस्राव की मोटाई और आकार, और अंतर्निहित बीमारी (nAMD होने या न होने) पर काफी हद तक निर्भर करता है।

---

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

TIGER परीक्षण

TIGER परीक्षण nAMD से संबंधित फोवियल SMH के लिए एक पैन-यूरोपीय चरण III यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण है। यह मानक एंटी-VEGF थेरेपी की तुलना विट्रेक्टोमी, सबरेटिनल tPA और इंट्राविट्रियल गैस को मिलाकर सर्जिकल उपचार से करता है ⁹⁾। SMH प्रबंधन में बड़े पैमाने पर संभावित अध्ययनों की कमी को पूरा करने वाले परीक्षण के रूप में परिणामों पर ध्यान दिया जा रहा है।

उच्च खुराक सबरेटिनल tPA

Chauhan एट अल. (2024) ने दर्दनाक व्यापक SMH (लगभग पूर्ण रक्तस्रावी रेटिना डिटेचमेंट) के लिए 23G सॉफ्ट टिप के साथ दो स्थानों पर 60 μg tPA (सामान्य सुरक्षित खुराक 25-50 μg से अधिक) सबरेटिनल इंजेक्ट किया ³⁾। पोस्टऑपरेटिव 1 महीने में दृष्टि हाथ की गिनती से 20/80 और सिलिकॉन तेल हटाने के बाद 20/60 में सुधर गई। रेटिना विषाक्तता का कोई संकेत नहीं मिला।

सबरेटिनल एंडोस्कोपिक सर्जरी (SES)

Yokoyama एट अल. (2022) ने पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी के कारण पुरानी SMH (शुरुआत के 3 सप्ताह से अधिक) के लिए सबरेटिनल एंडोस्कोपिक सर्जरी (SES) की ⁸⁾। 25G 3-पोर्ट श्वेतपटल से सबरेटिनल स्पेस में डाला गया, एंडोस्कोपी के तहत सीधे SMH हटाया गया, और पॉलीपॉइडल कोरॉइडल वैस्कुलोपैथी के घाव (पॉलीप्स और BVN) को जमाया गया। SMH पूरी तरह से गायब हो गया और मैक्युलर रेटिना संवेदनशीलता में सुधार हुआ। पोस्टऑपरेटिव 2 वर्षों तक एंटी-VEGF थेरेपी की आवश्यकता नहीं थी। एंडोस्कोपी के तहत सीधे पुष्टि हुई कि पॉलीप्स और BVN RPE के भीतर मौजूद थे।

बायोइंजीनियरिंग दृष्टिकोण

Pappas एट अल. (2021) ने फोम इवोल्यूशन थ्योरी और बाइफैसिक अवशोषण के सिद्धांत को लागू करते हुए एक नई तकनीक की सूचना दी, जिसमें विट्रेक्टोमी के दौरान सबरेटिनल स्पेस में कई माइक्रो एयर बुलबुले इंजेक्ट करके tPA के साथ SMH को स्थानांतरित किया गया ⁷⁾। nAMD से संबंधित SMH (3.5 डिस्क व्यास) वाले 72 वर्षीय पुरुष में, 2 सप्ताह के बाद 90% से अधिक रक्तस्राव गायब हो गया और 5 महीने के बाद दृष्टि प्रकाश धारणा से 20/70 में सुधर गई।

द्वि-साप्ताहिक एंटी-VEGF थेरेपी

Iftikhar एट अल. (2025) ने मोनोक्युलर nAMD रोगी में तीव्र बड़े SMH के लिए विट्रेक्टोमी + सबरेटिनल tPA के बाद हर दो सप्ताह में फैरिसिमैब/एफ्लिबरसेप्ट वैकल्पिक प्रशासन दिया ⁴⁾। 5 महीने के बाद दृष्टि 20/400 से 20/70 में सुधर गई। दुर्दम्य मामलों में व्यक्तिगत द्वि-साप्ताहिक एंटी-VEGF प्रशासन की संभावना दिखाई गई।

---

8. संदर्भ

1. Weber C, Bertelsmann M, Kiy Z, Stasik I, Holz FG, Liegl R. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with submacular hemorrhage caused by neovascular age-related macular degeneration. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2023;261(5):1413-1421. doi:10.1007/s00417-022-05885-2. PMID:36445445; PMCID:PMC10148780.
2. Motta L, Ripa M, Theodoraki K, Jackson TL, McHugh D. A Case of Traumatic Submacular Hemorrhage Treated with tPA and Pneumatic Displacement. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):596-601. doi:10.1159/000534199. PMID:37920564; PMCID:PMC10619997.
3. Chauhan K, Narayanan R. A novel technique for extensive submacular hemorrhage using high-dose tissue plasminogen activator. Indian journal of ophthalmology. 2024;72(6):921. doi:10.4103/IJO.IJO_2295_23. PMID:38804808; PMCID:PMC11232846.
4. Iftikhar M, Hsu ST, Vajzovic L, Hadziahmetovic M.. Acute Submacular Hemorrhage Resulting from Neovascular Age-Related Macular Degeneration in a Monocular Patient. J Vitreoretin Dis. 2025;9(2):262-265. doi:10.1177/24741264241305103. PMID:39654700; PMCID:PMC11625403.
5. Sarna M, Waszczykowska A. Submacular Hemorrhage Management: Evolving Strategies from Pharmacologic Displacement to Surgical Intervention. Journal of clinical medicine. 2026;15(2). doi:10.3390/jcm15020469. PMID:41598408; PMCID:PMC12842566.
6. Iyer PG, Brooks HL Jr, Flynn HW Jr. Long-Term Favorable Visual Outcomes in Patients with Large Submacular Hemorrhage. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2021;15:1189-1192. doi:10.2147/OPTH.S300662. PMID:33776414; PMCID:PMC7987304.
7. Pappas G, Vidakis N, Petousis M, Kounali V, Korlos A.. An Innovatory Surgical Technique for Submacular Hemorrhage Displacement by Means of a Bioengineering Perspective. Vision (Basel). 2021;5(2):23. doi:10.3390/vision5020023. PMID:34069949; PMCID:PMC8163192.
8. Yokoyama S, Kaga T, Kojima T, Orellana-Rios J, Smith RT, Ichikawa K. Treatment of old submacular hemorrhage by subretinal endoscopic surgery and intraoperative subretinal endoscopic findings. American journal of ophthalmology case reports. 2022;25:101393. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101393. PMID:35198817; PMCID:PMC8841616.
9. Jackson TL, Bunce C, Desai R, et al. Vitrectomy, subretinal tissue plasminogen activator and intravitreal gas for submacular haemorrhage secondary to exudative age-related macular degeneration (TIGER): study protocol for a phase 3, pan-European, two-group, non-commercial, active-control, observer-masked, superiority, randomised controlled surgical trial. Trials. 2022;23(1):99. doi:10.1186/s13063-021-05966-3. PMID:35101110; PMCID:PMC8805308.
10. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(1):P1-P65. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.024. PMID:31757502.
11. American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration PPP (2024 update). Ophthalmology. 2024.
12. 日本眼科学会. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン. 日眼会誌.