Perdarahan submakula (submacular hemorrhage; SMH) adalah penumpukan darah yang berasal dari sirkulasi koroid atau retina di antara retina neurosensori dan epitel pigmen retina (RPE). Perdarahan subretina yang melibatkan makula secara khusus disebut SMH.
Penyebab paling umum adalah neovaskularisasi koroid yang terkait dengan degenerasi makula terkait usia tipe eksudatif (nAMD) 5). Perdarahan subretina pada nAMD adalah temuan yang relatif umum dan dianggap sebagai tanda neovaskularisasi koroid aktif atau polipoidal koroidal vaskulopati (PCV) 10)11). Polipoidal koroidal vaskulopati diklasifikasikan sebagai subtipe nAMD dan memiliki insidensi SMH yang lebih tinggi dibandingkan nAMD tipikal 8).
Penyebab lainnya termasuk trauma (sering disertai ruptur koroid) 2), ruptur mikroaneurisma arteriol retina, miopia tinggi, angioid streaks, gangguan koagulasi, oklusi vena retina sentral, dan retinopati diabetik.
Secara klinis, perdarahan subretina dan perdarahan sub-RPE mungkin sulit dibedakan. Umumnya, perdarahan sub-RPE memiliki warna yang lebih gelap. Temuan OCT berguna untuk membedakan keduanya.
Perdarahan di luar makula jarang mempengaruhi penglihatan, tetapi perdarahan subretina di makula dapat dihilangkan dengan perpindahan gas atau vitrektomi sebelum terjadi koagulasi, dan perbaikan penglihatan dapat diharapkan 12). Jika sudah beku, diperlukan aktivator plasminogen jaringan (tPA) 12).
Tergantung pada ukuran, ketebalan, dan penyebab perdarahan. Perdarahan kecil dapat membaik dengan terapi anti-VEGF saja atau observasi 6). Perdarahan besar dan tebal sering memerlukan intervensi bedah. Lihat bagian “Perawatan Standar” untuk detailnya.
Onset SMH biasanya mendadak.
Pada pasien nAMD, hal ini dirasakan sebagai penurunan penglihatan yang tajam 1). Jika hanya satu mata, keterlambatan deteksi dapat terjadi.
Pemeriksaan fundus menunjukkan gumpalan perdarahan merah gelap di makula. Perdarahan segar berwarna merah terang, sedangkan yang lama menjadi putih kekuningan (dehemoglobinisasi) 8).
OCT juga berguna untuk evaluasi kuantitatif ketebalan dan luas perdarahan; ketebalan >100 μm merupakan salah satu kriteria operasi 5).
Umumnya, perdarahan sub-RPE berwarna lebih gelap daripada perdarahan subretina. Pada OCT, keduanya berada di lapisan yang berbeda sehingga membantu diferensiasi. Namun, jika ada perdarahan subretina, sisi luarnya dapat menutupi perdarahan sub-RPE.
Penyebab SMH sangat beragam.
Terkait CNV
Degenerasi makula terkait usia: Penyebab paling umum SMH. Dapat terjadi pada tipe 1 (di bawah RPE), tipe 2 (subretina), dan tipe 3 (lesi RAP).
Polipoidal koroidal vaskulopati: Subtipe nAMD dengan frekuensi SMH tinggi 8).
Miopia tinggi: Perdarahan dari neovaskularisasi koroidal miopia. Luas perdarahan sering terbatas.
Angioid streaks: Neovaskularisasi koroidal terjadi melalui celah membran Bruch.
Lainnya
Aneurisma arteriolar retina: Pecah menyebabkan perdarahan multilaminar yang melibatkan preretina, intraretina, dan subretina.
Trauma: Sering terkait dengan ruptur koroidal 2).
Gangguan koagulasi: Gangguan pembekuan darah atau penggunaan antikoagulan meningkatkan kecenderungan perdarahan 1).
Lainnya: Penyakit sel sabit, tumor nekrotik, drusen diskus optikus, oklusi vena retina sentral, dll.
Banyak pasien SMH terkait nAMD mengonsumsi antikoagulan atau antiplatelet.
Weber dkk. (2023) menganalisis secara retrospektif 115 pasien SMH terkait nAMD yang memerlukan operasi 1). 72,2% mengonsumsi antikoagulan atau antiplatelet, dan luas perdarahan pada kelompok pengguna (rata-rata 35,92 mm²) secara signifikan lebih besar daripada kelompok non-pengguna (rata-rata 21,91 mm²) (p=0,001). Luas perdarahan pada kelompok antagonis vitamin K (VKA) lebih besar daripada kelompok antikoagulan oral langsung (DOAC) (63,70 mm² vs 31,76 mm²; p=0,005), dan prognosis penglihatan lebih buruk.
Indikasi antikoagulan harus dievaluasi secara hati-hati dengan berkoordinasi dengan dokter kardiologi 1).
Diagnosis SMH didasarkan pada pemeriksaan fundus dan OCT. Identifikasi penyebab yang mendasari sangat penting untuk menentukan rencana pengobatan.
Pemeriksaan dasar adalah observasi dengan slit-lamp dan oftalmoskop tidak langsung. Perdarahan submakula berwarna merah gelap dikonfirmasi, dan ukuran, ketebalan, serta kesegaran perdarahan dievaluasi. Jika perdarahan masih segar, mungkin sulit untuk membedakan penyebab yang mendasari.
OCT sangat penting dalam diagnosis dan manajemen SMH 10)11).
Model generasi baru seperti SD-OCT dan SS-OCT direkomendasikan 10). OCT intraoperatif meningkatkan akurasi dan keamanan injeksi subretina 5).
Angiografi fluoresensi (FA) dan angiografi hijau indosianin (ICGA) berguna untuk mendeteksi neovaskularisasi koroid dan polipoidal koroidopati vaskular. ICGA sangat efektif untuk mengidentifikasi jaringan pembuluh darah bercabang (BVN) dan lesi polipoidal pada polipoidal koroidopati vaskular, namun temuan mungkin tidak jelas karena perdarahan yang menutupi 8).
| Metode Pemeriksaan | Peran Utama |
|---|---|
| OCT | Evaluasi kuantitatif ketebalan dan luas perdarahan |
| FA/ICGA | Deteksi neovaskularisasi koroid dan polipoidal koroidopati vaskular |
| Ultrasonografi B-mode | Mengeksklusi ablasi retina saat fundus tidak terlihat |
Terapi perdarahan submakula masif (SMH) diindividualisasi berdasarkan ukuran, ketebalan, durasi perdarahan, penyakit penyebab, dan kondisi sistemik pasien 5). Tidak ada pedoman yang mapan, dan sebagian besar bukti didasarkan pada seri kasus dan studi retrospektif.
Waktu intervensi pengobatan sangat mempengaruhi prognosis visual. Studi pada hewan menunjukkan bahwa kerusakan fotoreseptor ireversibel dimulai dalam 24 jam. Secara klinis, intervensi dalam 7-14 hari setelah onset dianjurkan; setelah 14 hari, organisasi bekuan darah dan kehilangan fotoreseptor membatasi pemulihan penglihatan 5).
Pada SMH traumatik, perpindahan gas dalam 30 hari onset dianggap memberikan efek perpindahan dan perbaikan visual optimal 5). Motta dkk. (2023) melaporkan pemberian tPA intravitreal 0,25 μg + C₃F₈ 0,3 mL dalam 48 jam setelah cedera, mencapai pemulihan penglihatan total 6/5 (setara 1,2) setelah 3 bulan 2).
Perdarahan tipis atau perdarahan ekstrafoveal dapat dikelola dengan injeksi anti-VEGF intravitreal saja 10)11).
Iyer dkk. (2021) melaporkan kasus SMH besar dan tebal terkait nAMD yang membaik dari visus 20/400 menjadi 20/30 dengan terapi anti-VEGF saja, dan stabil selama 10 tahun 6). Pada kasus SMH terkait POHS lainnya, observasi dan terapi anti-VEGF intermiten mempertahankan visus 20/20 setelah 30 tahun 6).
Analisis subkelompok uji CATT menunjukkan bahwa pasien nAMD dengan perdarahan >50% lesi mencapai perbaikan visual dan morfologi yang setara dengan pasien dengan perdarahan lebih sedikit menggunakan terapi anti-VEGF saja 6).
Metode ini melibatkan injeksi gas ekspansif (SF₆ atau C₃F₈) ke dalam vitreus, dan posisi tengkurap untuk memindahkan perdarahan menjauhi fovea 5).
Untuk SMH besar atau tebal, dilakukan vitrektomi 5).
Dalam uji coba acak terkontrol (90 mata), perbaikan tajam penglihatan pada 6 bulan setara antara kelompok vitrektomi + tPA subretina + anti-VEGF dan kelompok pneumatik displacement + tPA intravitreal + anti-VEGF (kelompok vitrektomi +16,8 huruf vs kelompok PD +16,4 huruf). Namun, kelompok vitrektomi memiliki tingkat perdarahan ulang yang lebih rendah (5% vs 15,8%).
Di Jepang, injeksi gas intravitreal atau vitrektomi dilakukan untuk memindahkan perdarahan subretina 12). Injeksi anti-VEGF intravitreal atau tPA (penggunaan di luar indikasi) juga dapat dikombinasikan, namun indikasinya masih memerlukan diskusi lebih lanjut 12).
Untuk perdarahan subfoveal akibat aneurisma arteri retina, pengangkatan bekuan darah secepat mungkin penting untuk pemulihan penglihatan, dan dilakukan dengan injeksi gas intravitreal (SF₆ atau C₃F₈ 0,2-0,8 mL) dan posisi tengkurap selama 1-2 minggu, atau vitrektomi. Untuk hipertensi okular sementara, dilakukan parasentesis bilik mata depan atau infus gliserol. Pada mata dengan pelepasan vitreus posterior yang belum sempurna, terdapat risiko komplikasi seperti robekan retina, ablasi retina, atau perdarahan vitreus.
Perdarahan sub-RPE sulit dipindahkan dengan tamponade gas, dan sulit diangkat bahkan dengan vitrektomi, sehingga seringkali pilihan realistis adalah mengobati penyebabnya untuk mencegah perdarahan lebih lanjut.
Jika melebihi 14 hari sejak onset, bekuan menjadi terorganisir dan terjadi kerusakan ireversibel pada fotoreseptor, sehingga pemulihan penglihatan terbatas 5). Namun, pada kasus kronis, terdapat laporan perbaikan fungsional tertentu dengan operasi endoskopi subretina 8) atau vitrektomi dengan transplantasi patch RPE 5).
Kerusakan retina akibat SMH melibatkan beberapa mekanisme. Eksperimen pada hewan telah mengungkapkan tiga mekanisme kerusakan utama berikut.
Hemosiderin dilepaskan dari sel darah merah yang hemolisis, dan menghasilkan spesies oksigen reaktif melalui reaksi Fenton. Hal ini menyebabkan stres oksidatif dan apoptosis pada fotoreseptor 7). Feritin, produk akhir metabolisme zat besi, bersifat toksik pada retina dan mempercepat kerusakan fotoreseptor dan epitel pigmen 5).
Bekuan darah yang terletak di antara RPE dan retina neurosensori menghalangi pertukaran nutrisi dua arah. Pasokan nutrisi dari RPE ke fotoreseptor terputus, menyebabkan gangguan metabolisme dan degenerasi fotoreseptor 7).
Kontraksi bekuan fibrin memberikan gaya geser pada segmen luar fotoreseptor, menyebabkan pelepasan dan degenerasi segmen luar.
Pada eksperimen hewan, edema fotoreseptor muncul dalam 1 jam setelah injeksi darah autologus subretinal, dan kerusakan fotoreseptor ireversibel terlihat dalam 24 jam. Setelah 7 hari, terjadi lisis nuklir berat pada lapisan granular luar. Selain itu, interaksi erat antara fibrin dan segmen luar fotoreseptor dikonfirmasi setelah 25 menit, menunjukkan bahwa kerusakan mekanis dan kimiawi terjadi pada lapisan fotoreseptor bahkan ketika ketebalan perdarahan tipis 6).
Kerusakan ini dimulai dalam 24 jam onset dan menyebabkan kerusakan signifikan pada retina luar dalam 7 hari 8). Dasar intervensi dini didasarkan pada temuan eksperimental ini.
Namun, secara klinis, tidak semua kasus menyebabkan kerusakan ireversibel. Pada kasus dengan ketebalan perdarahan tipis atau neovaskularisasi koroidal jauh dari fovea, ketajaman penglihatan dapat pulih dengan terapi anti-VEGF saja 6). Prognosis ketajaman penglihatan sangat bergantung pada adanya neovaskularisasi koroidal, ketebalan dan ukuran perdarahan, serta apakah penyakit dasarnya adalah AMD basah.
Uji coba TIGER adalah uji coba terkontrol acak fase III pan-Eropa yang menargetkan SMH foveal terkait nAMD. Membandingkan terapi anti-VEGF standar dengan perawatan bedah yang menggabungkan vitrektomi, tPA subretinal, dan gas intravitreal 9). Hasilnya dinantikan sebagai studi yang mengisi kekurangan studi prospektif skala besar dalam manajemen SMH.
Chauhan dkk. (2024) menyuntikkan 60 μg tPA subretinal di dua lokasi menggunakan kanula 23G lunak untuk SMH traumatis luas (ablasi retina hemoragik hampir total), melebihi dosis aman konvensional (25-50 μg) 3). Satu bulan pasca operasi, ketajaman penglihatan membaik dari hitung jari menjadi 20/80, dan setelah pengangkatan minyak silikon menjadi 20/60. Tidak ada tanda toksisitas retina yang diamati.
Yokoyama dkk. (2022) melakukan operasi endoskopi subretinal (SES) untuk SMH lama (lebih dari 3 minggu onset) akibat polipoidal choroidal vasculopathy 8). Tiga port 25G dimasukkan dari sklera ke ruang subretinal, SMH diangkat langsung di bawah endoskopi, dan lesi polipoidal choroidal vasculopathy (polip dan BVN) dikoagulasi. SMH hilang sepenuhnya dan sensitivitas retina makula membaik. Tidak diperlukan terapi anti-VEGF selama 2 tahun pasca operasi. Polip dan BVN dikonfirmasi berada di dalam RPE secara langsung di bawah endoskopi.
Pappas dkk. (2021) menerapkan teori evolusi busa dan prinsip absorpsi dua fase untuk melaporkan teknik baru menyuntikkan beberapa gelembung udara mikro subretinal selama vitrektomi untuk memobilisasi SMH bersama tPA 7). Pada pria 72 tahun dengan SMH terkait nAMD (3,5 diameter disk), lebih dari 90% perdarahan hilang setelah 2 minggu, dan ketajaman penglihatan membaik dari persepsi cahaya menjadi 20/70 setelah 5 bulan.
Iftikhar dkk. (2025) memberikan faricimab/aflibercept bergantian setiap dua minggu setelah vitrektomi dan tPA subretinal untuk SMH akut besar pada pasien nAMD monokular 4). Setelah 5 bulan, ketajaman penglihatan membaik dari 20/400 menjadi 20/70. Kemungkinan pemberian anti-VEGF dua mingguan yang dipersonalisasi pada kasus refrakter ditunjukkan.
