النزف تحت الشبكية (submacular hemorrhage; SMH) هو تجمع الدم القادم من الدورة الدموية المشيمية أو الشبكية بين الشبكية الحسية العصبية والظهارة الصبغية للشبكية (RPE). يُطلق على النزف تحت الشبكية الذي يمتد إلى البقعة اسم SMH.
السبب الأكثر شيوعًا هو الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة بالتنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر (nAMD) 5). النزف تحت الشبكية في nAMD هو علامة شائعة نسبيًا ويعتبر مؤشرًا على الأوعية الدموية المشيمية الجديدة النشطة أو اعتلال المشيمية السليلي (PCV) 10)11). يُصنف اعتلال المشيمية السليلي كنوع فرعي من nAMD، وله معدل حدوث أعلى لـ SMH مقارنة بـ nAMD النموذجي 8).
تشمل الأسباب الأخرى: الصدمة (غالبًا مع تمزق المشيمية) 2)، تمزق تمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية، قصر النظر الشديد، خطوط أنجيويد، اضطرابات التخثر، انسداد الوريد الشبكي المركزي، واعتلال الشبكية السكري.
في المظهر السريري للنزف البقعي، قد يكون من الصعب التمييز بين النزف تحت الشبكية والنزف تحت الظهارة الصبغية. بشكل عام، يكون النزف تحت الظهارة الصبغية أغمق في اللون. تساعد نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) في التمييز بينهما.
النزف خارج البقعة لا يؤثر عادة على الرؤية، ولكن النزف تحت الشبكية في البقعة يمكن إزالته عن طريق إزاحة الغاز أو استئصال الزجاجية قبل التجلط، مما قد يحسن الرؤية 12). إذا كان النزف متجلطًا، يلزم استخدام منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA) 12).
يعتمد ذلك على حجم النزف وسمكه وسببه. قد يتحسن النزف الصغير بالعلاج المضاد لـ VEGF وحده أو بالمراقبة 6). غالبًا ما يتطلب النزف الكبير والسميك تدخلًا جراحيًا. راجع قسم “العلاج القياسي” لمزيد من التفاصيل.
عادة ما تكون بداية SMH مفاجئة.
في مرضى nAMD، يُلاحظ تدهور حاد في الرؤية 1). إذا كانت الإصابة في عين واحدة فقط، فقد يتأخر اكتشافها.
يكشف فحص قاع العين عن كتلة نزفية حمراء داكنة في البقعة. إذا كان النزيف حديثًا، يكون لونه أحمر فاتحًا، ومع مرور الوقت يصبح أصفر-أبيض (بسبب إزالة الهيموغلوبين) 8).
OCT مفيد أيضًا في التقييم الكمي لسمك النزيف ومداه، حيث يُعتبر سمك يزيد عن 100 ميكرومتر أحد معايير الجراحة 5).
بشكل عام، يكون النزيف تحت الظهارة الصبغية أغمق لونًا من النزيف تحت الشبكية. في OCT، تختلف الطبقة التي يوجد فيها كل منهما، مما يساعد في التمييز. ومع ذلك، إذا كان هناك نزيف تحت الشبكية، فقد يحجب الجانب الخارجي منه النزيف تحت الظهارة الصبغية.
تتنوع الأمراض المسببة للنزف تحت الشبكية (SMH).
مرتبط بالأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV)
الضمور البقعي المرتبط بالعمر: السبب الأكثر شيوعًا للنزف تحت الشبكية. يمكن أن يحدث في النوع 1 (تحت ظهارة الشبكية الصبغية)، والنوع 2 (تحت الشبكية)، والنوع 3 (آفات RAP).
اعتلال المشيمية السليلي: نوع فرعي من nAMD، مع ارتفاع وتيرة النزف تحت الشبكية 8).
قصر النظر الشديد: يسبب نزيفًا من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة بقصر النظر. غالبًا ما يكون النزف محدودًا.
الخطوط الزنجارية الشبكية: تتكون أوعية دموية مشيمية جديدة من خلال شقوق في غشاء بروك.
أخرى
تمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية: يؤدي التمزق إلى نزيف متعدد الطبقات يشمل أمام الشبكية وداخلها وتحتها.
الإصابة: غالبًا ما ترتبط بتمزق المشيمية 2).
اضطرابات التخثر: تؤدي اضطرابات تخثر الدم أو استخدام مضادات التخثر إلى زيادة الميل للنزيف 1).
أخرى: مرض الخلايا المنجلية، الأورام الناخرة، دروزن رأس العصب البصري، انسداد الوريد الشبكي المركزي، وغيرها.
يتناول العديد من مرضى النزف تحت الشبكية المرتبط بـ nAMD مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات.
قام Weber وزملاؤه (2023) بتحليل بأثر رجعي لـ 115 مريضًا يعانون من النزف تحت الشبكية المرتبط بـ nAMD والذين احتاجوا لعملية جراحية 1). كان 72.2% منهم يتناولون مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات، وكانت مساحة النزف في مجموعة العلاج (متوسط 35.92 مم²) أكبر بشكل ملحوظ من مجموعة عدم العلاج (متوسط 21.91 مم²) (p=0.001). كانت مساحة النزف في مجموعة مضادات فيتامين ك (VKA) أكبر من مجموعة مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC) (63.70 مم² مقابل 31.76 مم²؛ p=0.005)، وكان تشخيص الرؤية أسوأ.
يجب تقييم مؤشرات مضادات التخثر بالتعاون مع طبيب القلب والأوعية الدموية بعناية 1).
يعتمد تشخيص النزف تحت الشبكية (SMH) على فحص قاع العين والتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT). تحديد السبب الأساسي ضروري لتحديد خطة العلاج.
الفحص الأساسي هو الملاحظة باستخدام المصباح الشقي ومنظار العين غير المباشر. يتم تأكيد وجود نزف تحت الشبكية بلون أحمر داكن، وتقييم حجمه وسمكه وحداثته. إذا كان النزف حديثًا، فقد يكون من الصعب تمييز السبب الأساسي.
يعتبر OCT مهمًا جدًا في تشخيص وإدارة SMH 10)11).
يُوصى باستخدام الأجهزة الحديثة مثل SD-OCT وSS-OCT 10). يعمل التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة على تحسين دقة وسلامة الحقن تحت الشبكية 5).
تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) وتصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA) مفيدان في كشف الأوعية الدموية المشيمية الجديدة وداء الأوعية المشيمية السليلي. ICGA فعال بشكل خاص في تحديد شبكة الأوعية المتفرعة (BVN) والآفات السليلية في داء الأوعية المشيمية السليلي، ولكن قد تكون النتائج غير واضحة بسبب حجب النزيف 8).
| طريقة الفحص | الدور الرئيسي |
|---|---|
| OCT | التقييم الكمي لسمك ومدى النزيف |
| FA/ICGA | كشف الأوعية الدموية المشيمية الجديدة وداء الأوعية المشيمية السليلي |
| الموجات فوق الصوتية (B-mode) | استبعاد انفصال الشبكية عند عدم رؤية قاع العين |
يتم تخصيص علاج النزيف تحت الشبكية الضخم (SMH) وفقًا لحجم النزيف وسمكه ومدته والمرض المسبب والحالة العامة للمريض 5). لا توجد إرشادات موحدة، ومعظم الأدلة تستند إلى سلسلة حالات ودراسات بأثر رجعي.
يؤثر توقيت التدخل العلاجي بشكل كبير على النتائج البصرية. أظهرت الدراسات الحيوانية أن تلف الخلايا المستقبلة للضوء غير القابل للعكس يبدأ خلال 24 ساعة. سريريًا، يُوصى بالتدخل خلال 7-14 يومًا من ظهور الأعراض، وبعد 14 يومًا، يحد تنظيم الجلطة وفقدان الخلايا المستقبلة للضوء من استعادة البصر 5).
في النزف تحت الشبكية الرضحي، يُعتقد أن الإزاحة بالغاز خلال 30 يومًا من البداية تحقق أفضل إزاحة وتحسن بصري 5). أبلغ Motta وزملاؤه (2023) عن إعطاء 0.25 ميكروغرام من tPA داخل الجسم الزجاجي مع 0.3 مل من C₃F₈ خلال 48 ساعة من الإصابة، مما أدى إلى استعادة كاملة للبصر (6/5، أي ما يعادل 1.2) بعد 3 أشهر 2).
يمكن إدارة النزف الرقيق أو النزف خارج النقرة باستخدام حقن مضاد VEGF داخل الجسم الزجاجي وحده 10)11).
أبلغ Iyer وزملاؤه (2021) عن حالة نزف تحت شبكي كبير وسميك مرتبط بـ nAMD، حيث تحسنت حدة البصر من 20/400 إلى 20/30 باستخدام مضاد VEGF وحده، وظلت مستقرة لمدة 10 سنوات 6). في حالة أخرى من النزف تحت الشبكي المرتبط بـ POHS، حافظت المراقبة والعلاج المتقطع بمضاد VEGF على حدة بصر 20/20 بعد 30 عامًا 6).
أظهر التحليل الفرعي لتجربة CATT أن مرضى nAMD الذين تشغل النزف أكثر من 50% من الآفة، حققوا تحسنًا بصريًا وشكليًا مماثلاً للمرضى الذين لديهم نزف أقل باستخدام مضاد VEGF وحده 6).
هي طريقة يتم فيها حقن غاز قابل للتمدد (SF₆ أو C₃F₈) داخل الجسم الزجاجي، ويتم وضع المريض على بطنه لتحريك النزف بعيدًا عن النقرة 5).
بالنسبة للنزف تحت الشبكي الكبير أو السميك، يتم إجراء استئصال الزجاجية 5).
في تجربة عشوائية محكومة (90 عينًا)، كان تحسن حدة الإبصار بعد 6 أشهر متساويًا بين مجموعة استئصال الزجاجية + tPA تحت الشبكية + مضاد VEGF ومجموعة تحريك الغاز + tPA داخل الزجاجية + مضاد VEGF (مجموعة استئصال الزجاجية +16.8 حرفًا مقابل مجموعة تحريك الغاز +16.4 حرفًا). ومع ذلك، كان معدل إعادة النزف أقل في مجموعة استئصال الزجاجية (5% مقابل 15.8%).
في اليابان، يتم استخدام حقن الغاز داخل الزجاجية أو استئصال الزجاجية لتحريك النزف تحت الشبكية 12). قد يُستخدم أيضًا حقن مضاد VEGF داخل الزجاجية أو tPA (استخدام خارج نطاق الترخيص)، ولكن لا تزال هناك حاجة لمزيد من النقاش حول المؤشرات 12).
بالنسبة للنزف تحت النقرة الناتج عن تمدد الأوعية الدموية الشريانية الشبكية، فإن الإزالة السريعة للنزف مهمة لاستعادة البصر، ويتم ذلك عن طريق حقن الغاز داخل الزجاجية (SF₆ أو C₃F₈ بحجم 0.2-0.8 مل) مع وضع الوجه لأسفل لمدة 1-2 أسبوع، أو عن طريق الاستئصال الزجاجي. بالنسبة لارتفاع ضغط العين المؤقت، يتم إجراء بزل الغرفة الأمامية أو تسريب الجليسيرول. في العيون غير المكتملة انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، هناك خطر حدوث مضاعفات مثل تمزق الشبكية، انفصال الشبكية، أو نزف زجاجي.
النزف تحت الظهارة الصبغية لا يتحرك بسهولة باستخدام سدادة الغاز، ويصعب إزالته حتى باستئصال الزجاجية، لذلك غالبًا ما يكون الخيار العملي هو علاج السبب الأساسي لمنع المزيد من النزف.
بعد مرور 14 يومًا من ظهور الأعراض، تتليف الجلطة ويتطور تلف لا رجعة فيه للخلايا المستقبلة للضوء، مما يحد من استعادة البصر 5). ومع ذلك، هناك تقارير عن تحسن وظيفي معين في الحالات المزمنة باستخدام الجراحة بالمنظار تحت الشبكية 8) أو استئصال الشبكية مع زرع رقعة RPE 5).
تتضمن آليات تلف الشبكية الناتج عن النزف تحت الشبكية عدة آليات. أظهرت التجارب على الحيوانات الآليات الرئيسية الثلاث التالية.
يتم إطلاق الهيموسيديرين من كريات الدم الحمراء المنحلة، وينتج أنواع الأكسجين التفاعلية عبر تفاعل فنتون. يؤدي ذلك إلى الإجهاد التأكسدي وموت الخلايا المبرمج في المستقبلات الضوئية 7). الفيريتين، المنتج النهائي لعملية التمثيل الغذائي للحديد، سام للشبكية ويؤدي إلى تدمير المستقبلات الضوئية والظهارة الصباغية 5).
تعمل الجلطة الدموية الواقعة بين الظهارة الصباغية للشبكية والشبكية العصبية الحسية على قطع التبادل الغذائي ثنائي الاتجاه. يتوقف إمداد المغذيات من الظهارة الصباغية إلى المستقبلات الضوئية، مما يؤدي إلى اضطراب التمثيل الغذائي وتنكس المستقبلات الضوئية 7).
يؤدي انقباض جلطة الفيبرين إلى إحداث قوى قص على الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية، مما يسبب انفصال وتنكس هذه الأجزاء.
في التجارب على الحيوانات، ظهرت وذمة المستقبلات الضوئية بعد ساعة واحدة من حقن الدم الذاتي تحت الشبكية، ولوحظ تلف لا رجعة فيه للمستقبلات الضوئية بعد 24 ساعة. بعد 7 أيام، حدث تحلل نووي شديد في الطبقة الحبيبية الخارجية. كما تم تأكيد التداخل الوثيق بين الفيبرين والأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية بعد 25 دقيقة، مما يشير إلى حدوث ضرر ميكانيكي وكيميائي لطبقة المستقبلات الضوئية حتى عندما يكون سمك النزف صغيرًا 6).
يبدأ هذا الضرر في غضون 24 ساعة من البداية، ويؤدي إلى تدمير كبير للشبكية الخارجية في غضون 7 أيام 8). يعتمد أساس التدخل المبكر على هذه النتائج التجريبية.
ومع ذلك، سريريًا، لا تؤدي جميع الحالات إلى ضرر لا رجعة فيه. في الحالات التي يكون فيها سمك النزف صغيرًا أو يكون الغشاء الوعائي المشيمي الجديد بعيدًا عن النقرة، قد تتعافى حدة البصر باستخدام العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية فقط 6). يعتمد تشخيص حدة البصر بشكل كبير على وجود الغشاء الوعائي المشيمي الجديد، وسمك النزف وحجمه، وما إذا كان المرض الأساسي هو التنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر.
تجربة TIGER هي تجربة عشوائية محكومة من المرحلة الثالثة عموم أوروبا تستهدف SMH النقري المرتبط بـ nAMD. تقارن العلاج القياسي المضاد لـ VEGF مع العلاج الجراحي الذي يجمع بين استئصال الزجاجية و tPA تحت الشبكية والغاز داخل الزجاجية 9). تنتظر النتائج باهتمام كدراسة تعوض نقص الدراسات المستقبلية واسعة النطاق في إدارة SMH.
Chauhan وآخرون (2024) قاموا بحقن 60 ميكروغرام من tPA تحت الشبكية في موقعين باستخدام قنية 23G ناعمة لـ SMH الرضحي الواسع (انفصال شبكي نزفي كامل تقريبًا)، متجاوزين الجرعة الآمنة التقليدية (25-50 ميكروغرام) 3). بعد شهر واحد، تحسنت حدة البصر من عد الأصابع إلى 20/80، وبعد إزالة زيت السيليكون إلى 20/60. لم تلاحظ أي علامات سمية شبكية.
Yokoyama وآخرون (2022) أجروا جراحة التنظير الداخلي تحت الشبكية (SES) لـ SMH القديم (أكثر من 3 أسابيع من البداية) الناتج عن اعتلال المشيمية السليلي الوعائي 8). تم إدخال 3 منافذ 25G من الصلبة إلى الفضاء تحت الشبكية، وتمت إزالة SMH مباشرة تحت المنظار، وتم تخثير آفات اعتلال المشيمية السليلي الوعائي (السلائل و BVN). اختفت SMH تمامًا وتحسنت حساسية الشبكية في البقعة. لم تكن هناك حاجة للعلاج المضاد لـ VEGF لمدة عامين بعد الجراحة. تم التأكيد مباشرة تحت المنظار على وجود السلائل و BVN داخل RPE.
Pappas وآخرون (2021) طبقوا نظرية التطور الرغوي ومبدأ الامتصاص ثنائي الطور للإبلاغ عن تقنية جديدة لحقن فقاعات هواء دقيقة متعددة تحت الشبكية أثناء استئصال الزجاجية لتحريك SMH مع tPA 7). بالنسبة لرجل يبلغ من العمر 72 عامًا يعاني من SMH مرتبط بـ nAMD (3.5 قطر قرص)، اختفى أكثر من 90% من النزيف بعد أسبوعين، وتحسنت حدة البصر من إدراك الضوء إلى 20/70 بعد 5 أشهر.
Iftikhar وآخرون (2025) قاموا بإعطاء فاريسيماب/أفليبيرسيبت بالتناوب كل أسبوعين بعد استئصال الزجاجية و tPA تحت الشبكية لـ SMH الحاد الكبير لدى مريض يعاني من nAMD أحادي العين 4). بعد 5 أشهر، تحسنت حدة البصر من 20/400 إلى 20/70. أظهرت الدراسة إمكانية العلاج المضاد لـ VEGF المخصص كل أسبوعين في الحالات المقاومة.
