متلازمة داء النوسجات العيني المفترض (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS) هي مرض شبكي مشيمي يحدث بعد الإصابة بالفطر ثنائي الشكل Histoplasma capsulatum الذي يعيش في التربة. سريريًا، يُعرف بثلاثية: ① “بقع هستو” من النوع المثقب، ② ضمور حول الحليمة (peripapillary atrophy; PPA)، و③ غياب التهاب الجسم الزجاجي. 1)
نظرًا لصعوبة زراعة الفطر أو التأكيد النسيجي من داخل العين في كثير من الحالات، فقد استُخدم اسم “مفترض” (Presumed). وقد تم الإبلاغ عن حالات تم فيها تأكيد H. capsulatum في عينات نسيجية من العدوى الحادة باستخدام صبغة Grocott’s methenamine silver (GMS). 1)
في الولايات المتحدة، تعتبر أحواض نهري أوهايو وميسيسيبي مناطق موبوءة، حيث يصل معدل إيجابية اختبار الجلد بين سكان تلك المناطق إلى حوالي 60%. ومع ذلك، فإن حوالي 1.5% فقط من إيجابيي اختبار الجلد تظهر لديهم آفات عينية. تم الإبلاغ عن ارتباط مع HLA-DRw2 وHLA-B7.
اليابان منطقة غير موبوءة، ويتم التعامل مع POHS كمرض مستورد. التربة الملوثة بفضلات الطيور والخفافيش هي المصدر الرئيسي للعدوى، وتحدث العدوى عن طريق استنشاق الجراثيم. 2)
نظرًا لأن اليابان منطقة غير موبوءة، يتم التعامل مع POHS بشكل أساسي كمرض مستورد يظهر لدى المرضى الذين لديهم تاريخ سفر أو إقامة في المناطق الموبوءة. يمكن أن يكون العمل في التربة الملوثة بفضلات الطيور والخفافيش مصدرًا للعدوى. 2)
في مرحلة آفات المشيمية (بقع هستو / ضمور حول الحليمة) فقط، غالبًا ما تكون بدون أعراض. عند حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، تظهر الأعراض التالية.
فيما يلي ملخص للعلامات المميزة لمتلازمة النقاش النسيجي المشيمي.
بقع هستو
التعريف: بقع ضمور مشيمي شبكي صفراء-بيضاء مستديرة ومثقوبة (مثل المثقب) بقطر 0.2-0.7 قطر القرص.
التوزيع: توجد بشكل متعدد من البقعة إلى المحيط.
الأهمية: آفات البقعة تحمل خطرًا مرتفعًا لتطور الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (حوالي 25%)، وتتطلب متابعة دقيقة.
ضمور حول الحليمة (PPA)
التعريف: ضمور مشيمي شبكي يحدث حول القرص البصري. أحد المكونات الهامة لمتلازمة النقاش النسيجي المشيمي.
خطر الأوعية الدموية المشيمية الجديدة: يُقدر أن نسبة حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة من ضمور حول الحليمة حوالي 4%.
المسار: غالبًا لا يؤثر ضمور حول الحليمة وحده على الوظيفة البصرية.
غياب التهاب الجسم الزجاجي
السمة المميزة: عدم وجود علامات التهاب نشط (عكارة زجاجية، التهاب الغرفة الأمامية) هو سمة مهمة لـ POHS. 1)
الأهمية التفريقية: في حالة وجود التهاب الجسم الزجاجي، يجب التفريق بنشاط عن أمراض أخرى (متلازمة النقاط البيضاء المتعددة المختفية، التهاب المشيمية النقطي الداخلي).
من النتائج الأخرى، يُلاحظ وجود ندبة خطية (linear streak) في حوالي 5% من الحالات. 1) أيضًا، عند حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، يُلاحظ نزيف ووذمة وإفرازات في البقعة، مما يسبب ضعفًا وظيفيًا بصريًا مباشرًا. تصل نسبة الإصابة في كلتا العينين إلى حوالي 60%.
في العديد من أمراض الالتهاب داخل العين، يحدث تسلل للخلايا الالتهابية إلى الجسم الزجاجي، ولكن في POHS، بعد انتهاء المرحلة الحادة من العدوى، تنشأ الأوعية الدموية المشيمية الجديدة عبر آلية مناعية، لذلك تفتقر إلى علامات الالتهاب النشط. هذا المزيج من “ضمور المشيمية بدون التهاب والأوعية الدموية المشيمية الجديدة” هو أساس الثالوث. 1)
تُستنشق جراثيم H. capsulatum عبر الجهاز التنفسي، وتشكل بؤرة عدوى أولية في الرئة. بعد ذلك، تنتشر دمويًا إلى جميع أنحاء الجسم، وتصل إلى المشيمية مكونة آفات حبيبية. 1)2) تعتبر التربة الملوثة بفضلات الطيور (خاصة الزرزور والدجاج) والخفافيش المصدر البيئي الرئيسي للجراثيم. 2)
في الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية، غالبًا ما تكون العدوى الرئوية الحادة خفيفة أو بدون أعراض. من ناحية أخرى، في حالات نقص المناعة مثل بعد زرع الكلى، يزداد خطر الانتشار الجهازي، وقد تحدث آفات خارج العين (مثل آفات الملتحمة). 2)
عوامل خطر حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة بـ POHS هي كما يلي:
لا يوجد اختبار محدد لتشخيص متلازمة النسيج المشيمي الناتج عن داء النوسجات العينية، ويعتمد التشخيص على مجموعة من النتائج السريرية.
فيما يلي ملخص للفحوصات الرئيسية والنتائج المميزة.
| طريقة الفحص | النتائج المميزة |
|---|---|
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) | عيب نافذ في البقع الضامرة، تلطيخ مبكر للأوعية الدموية المشيمية الجديدة1) |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | تمزق غشاء بروك وضمور الطبقات الخارجية، تقييم شكل الأوعية الدموية المشيمية الجديدة1) |
| تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT-A) | تقييم غير جراحي للبنية الدقيقة للأوعية الدموية المشيمية الجديدة |
لا يوجد اختبار واحد لتشخيص POHS بشكل قاطع، ويعتمد التشخيص الأساسي على تأكيد الثالوث السريري (بقع الهيستو، PPA، وغياب التهاب الزجاجي). يُستخدم تاريخ السفر إلى المناطق الموبوءة والفحوصات المصلية كمساعدات تشخيصية. في حالات العدوى الحادة، قد يؤدي فحص الأنسجة بالخزعة وصبغة GMS إلى تأكيد التشخيص. 1)
يتم علاج POHS عند حدوث CNV. في حالة وجود بقع الهيستو أو PPA فقط دون CNV، لا يتم العلاج النشط بل المتابعة.
حاليًا، الحقن الزجاجي للأدوية المضادة لـ VEGF (مثبطات VEGF) هو العلاج الأول لـ CNV. أظهرت عدة تقارير فعاليته، حيث أظهرت دراسة على 54 عينًا مصابة بـ CNV المرتبط بـ POHS تحسنًا في متوسط حدة الإبصار من 20/53 إلى 20/26.
كما أبلغت تجربة HANDLE باستخدام أفليبرسيبت عن تحسن في حدة الإبصار بمتوسط 19 حرفًا مع نظام PRN (حسب الحاجة).
الأدوية الرئيسية المضادة لـ VEGF المستخدمة هي كما يلي:
بالنسبة للآفات خارج النقرة (extrafoveal)، يعد التخثير الضوئي بالليزر بناءً على نتائج دراسة التخثير الضوئي للبقعة (MPS) خيارًا. أبلغت تجربة MPS أن العلاج بالليزر قلل من حدوث فقدان شديد للرؤية (6 أسطر أو أكثر) من 44% إلى 9%. ومع ذلك، لا ينطبق على آفات النقرة.
يمكن استخدام العلاج الضوئي الديناميكي لـ CNV تحت النقرة. هناك تقارير عن تحسن الرؤية في حوالي 45% من الحالات. منذ ظهور الأدوية المضادة لـ VEGF، أصبح العلاج الضوئي الديناميكي وحده أقل استخدامًا كخيار أول.
الأدوية المضادة للفطريات (مثل إيتراكونازول) غير فعالة ضد آفات العين في POHS ولا تستخدم كعلاج قياسي. وذلك لأن آفات العين لا تنتج عن الغزو المباشر للعدوى بل عن آلية مناعية (انظر الفيزيولوجيا المرضية). قد يكون العلاج الجهازي المنفصل ضروريًا لداء النوسجات الجهازي لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. 2)
الفرضية الرئيسية حول آلية حدوث POHS هي سلسلة العمليات التي اقترحها غاس: “العدوى → تكوين الورم الحبيبي → التخلص الطبيعي → التندب → فرط الاستجابة المناعية → تكوين الغشاء الوعائي المشيمي الجديد (CNVM)”. 1)
كدليل يدعم صحة فرضية غاس، هناك تقرير حالة لرجل يبلغ من العمر 17 عامًا يتمتع بمناعة طبيعية يعاني من آفة مشيمية حادة، حيث تم تأكيد اختراق غشاء بروخ بواسطة OCT وتم تحديد H. capsulatum بصبغة GMS. 1) كما أن اكتشاف DNA للهستوبلازما من أنسجة آفة POHS بواسطة سبنسر وآخرين يدعم الارتباط المباشر بين العدوى والآفة. 3)
يؤدي الالتهاب الحبيبي المشيمي إلى تمزق في غشاء بروخ (مجمع الغشاء القاعدي تحت الظهارة الصباغية للشبكية). من خلال هذا التمزق، تغزو براعم الأوعية الدموية المشيمية الجديدة الفضاء تحت الشبكية، مكونة أوعية دموية مشيمية جديدة (CNV). يؤدي تسرب البلازما والنزيف من CNV إلى وذمة ونضح في البقعة الصفراء، مما يسبب ضعف الوظيفة البصرية.
تحدث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) في POHS كنتيجة لفرط الاستجابة المناعية بعد التخلص من العدوى، وليس في المرحلة الحادة من العدوى. وهذا هو السبب في أن الأدوية المضادة للفطريات غير فعالة لآفات العين. من ناحية أخرى، في حالات نقص المناعة (مثل بعد زرع الكلى)، يزداد خطر التقدم المباشر للعدوى. 2) في داء الهستوبلازما الملتحمي بعد زرع الكلى، تم الإبلاغ عن تأكيد الفطريات بصبغة KOH وكالكوفلور وجيمزا. 2)
في آفة مشيمية حادة لذكر يبلغ من العمر 17 عامًا ذي مناعة طبيعية، أكد Janetos وآخرون (2023) وجود اختراق لغشاء بروخ باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، وحددوا نسيجيًا H. capsulatum بصبغة GMS. 1) تم إعطاء علاج مضاد للفطريات باستخدام أمفوتيريسين B الوريدي ثم إيتراكونازول، وبعد 6 أشهر تحولت الآفة إلى ندبة ضامرة وتحسنت الرؤية إلى 20/20. إلى جانب اكتشاف DNA للهيستوبلازما بواسطة Spencer وآخرون، يُعتبر هذا التقرير دعمًا مباشرًا لفرضية Gass. 3)
تجربة HANDLE هي دراسة مستقبلية قيمت إعطاء أفليبيرسيبت حسب الحاجة (PRN) للـ CNV المرتبط بـ POHS، وأبلغت عن نتائج جيدة بمتوسط تحسن في حدة البصر قدره 19 حرفًا. وهي تمثل دليلاً مهمًا لتحسين بروتوكول العلاج المضاد لـ VEGF.
OCT-A هي تقنية تسمح بتصوير البنية الدقيقة للأوعية الدموية للـ CNV بشكل غير جراحي دون استخدام تصوير الفلوريسئين. يجري تطوير تطبيقها في تقييم نشاط CNV المرتبط بـ POHS وتقييم فعالية العلاج، ومن المتوقع أن تساهم في تخصيص استراتيجيات العلاج.
