سندرم هیستوپلاسموز چشمی فرضی (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS) یک بیماری مشیمیه-شبکیه است که به دنبال عفونت با قارچ دو شکلی Histoplasma capsulatum که در خاک زندگی میکند، ایجاد میشود. از نظر بالینی با سه نشانه تعریف میشود: ① «نقاط هیستو» از نوع سوراخدار، ② آتروفی اطراف پاپی (peripapillary atrophy; PPA)، و ③ عدم وجود التهاب زجاجیه. 1)
از آنجایی که کشت قارچ یا تأیید بافتشناسی از داخل چشم اغلب دشوار است، از نام «فرضی» استفاده شده است. با این حال، موارد تأیید H. capsulatum با رنگآمیزی گروکات متنامین نقره (GMS) در نمونههای بافتشناسی عفونت حاد نیز گزارش شده است. 1)
در ایالات متحده، حوضه رودخانههای اوهایو و میسیسیپی منطقه بومی است و میزان مثبت بودن تست پوستی در ساکنان آن منطقه به حدود 60٪ میرسد. با این حال، تنها حدود 1.5٪ از افراد با تست پوستی مثبت، ضایعات چشمی نشان میدهند. ارتباط با HLA-DRw2 و HLA-B7 گزارش شده است.
ژاپن یک منطقه غیربومی است و POHS به عنوان یک بیماری عفونی وارداتی در نظر گرفته میشود. خاک آلوده به مدفوع پرندگان یا خفاشها منبع اصلی عفونت است و عفونت با استنشاق هاگ ایجاد میشود. 2)
از آنجایی که ژاپن یک منطقه غیربومی است، POHS عمدتاً به عنوان یک بیماری عفونی وارداتی در بیمارانی با سابقه سفر یا اقامت در مناطق بومی در نظر گرفته میشود. کار در خاک آلوده به مدفوع پرندگان یا خفاشها میتواند منبع عفونت باشد. 2)
در مرحله ضایعات مشیمیه (لکههای هیستو یا آتروفی اطراف پاپی) اغلب بدون علامت است. هنگامی که رگزایی مشیمیه رخ میدهد، علائم زیر ظاهر میشوند.
یافتههای مشخصه POHS در زیر خلاصه شده است.
لکههای هیستو
تعریف: لکههای زرد-سفید آتروفی مشیمیه-شبکیه با قطر 0.2 تا 0.7 قطر دیسک بینایی که به صورت گرد و پانچ شده ظاهر میشوند.
توزیع: به صورت متعدد از ناحیه لکه زرد تا محیط وجود دارند.
اهمیت: ضایعات لکه زرد خطر بالایی برای ایجاد رگزایی مشیمیه دارند (حدود 25%) و نیاز به پیگیری دقیق دارند.
آتروفی اطراف پاپی (PPA)
تعریف: آتروفی مشیمیه-شبکیه در اطراف دیسک بینایی. یکی از اجزای مهم POHS.
خطر رگزایی مشیمیه: میزان بروز رگزایی مشیمیه از PPA حدود 4% گزارش شده است.
سیر: PPA به تنهایی اغلب بر عملکرد بینایی تأثیر نمیگذارد.
عدم وجود ویتریت
ویژگی: عدم وجود علائم التهاب فعال (کدورت زجاجیه، التهاب اتاق قدامی) یکی از ویژگیهای مهم POHS است. 1)
اهمیت افتراقی: در صورت وجود ویتریت، باید سایر بیماریها (سندرم لکههای سفید متعدد ناپدید شونده، کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی) را به طور فعال افتراق داد.
سایر یافتهها شامل اسکار خطی (linear streak) در حدود ۵٪ موارد است. 1) همچنین در هنگام ایجاد غشای نئوواسکولار کوروئید، خونریزی، ادم و ترشح در ماکولا مشاهده میشود که علت مستقیم اختلال بینایی است. دوطرفه بودن در حدود ۶۰٪ موارد رخ میدهد.
بسیاری از بیماریهای التهابی داخل چشمی با نفوذ سلولهای التهابی به زجاجیه همراه هستند، اما در POHS، پس از پایان فاز حاد عفونت، غشای نئوواسکولار کوروئید از طریق مکانیسمهای ایمونولوژیک ایجاد میشود و بنابراین علائم التهاب فعال وجود ندارد. این ترکیب «آتروفی کوروئید و غشای نئوواسکولار کوروئید بدون التهاب» اساس سهگانه تشخیصی را تشکیل میدهد. 1)
اسپورهای H. capsulatum از طریق استنشاق وارد ریه شده و کانون عفونت اولیه را تشکیل میدهند. سپس از طریق خون به سراسر بدن منتشر شده و به کوروئید میرسند و ضایعات گرانولوماتوز ایجاد میکنند. 1)2) خاک آلوده به مدفوع پرندگان (به ویژه سار و مرغ) و خفاش منبع اصلی محیطی اسپورها است. 2)
در افراد با ایمنی طبیعی، عفونت حاد ریوی اغلب خفیف یا بدون علامت است. از سوی دیگر، در حالت نقص ایمنی مانند پس از پیوند کلیه، خطر انتشار سیستمیک افزایش یافته و ممکن است ضایعات خارج چشمی (مانند ضایعات ملتحمه) ایجاد شود. 2)
عوامل خطر ایجاد غشای نئوواسکولار کوروئید مرتبط با POHS به شرح زیر است:
تشخیص قطعی POHS نیاز به آزمایش خاصی ندارد و بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی است.
در زیر آزمایشهای اصلی و یافتههای مشخصه آنها خلاصه شده است.
| روش آزمایش | یافتههای مشخصه |
|---|---|
| آنژیوگرافی فلورسئین (FA) | نقص پنجرهای در لکههای آتروفیک، رنگپذیری زودهنگام CNV1) |
| OCT (توموگرافی انسجام نوری) | پارگی غشای بروخ و آتروفی لایههای خارجی، ارزیابی مورفولوژی CNV1) |
| OCT-A (آنژیوگرافی با OCT) | ارزیابی غیرتهاجمی ساختار عروقی ریز CNV |
درمان POHS زمانی انجام میشود که CNV رخ داده باشد. در مراحل بدون CNV (فقط spots histo یا PPA) درمان فعال انجام نمیشود و بیمار تحت نظر قرار میگیرد.
در حال حاضر، تزریق داخل زجاجیهای داروهای آنتیVEGF (مهارکنندههای VEGF) درمان خط اول برای CNV است. مطالعات متعدد اثربخشی آن را نشان دادهاند؛ در بررسی 54 چشم مبتلا به CNV مرتبط با POHS، میانگین دید از 20/53 به 20/26 بهبود یافت.
همچنین، در مطالعه HANDLE با استفاده از آفلیبرسپت، تجویز PRN (در صورت نیاز) بهبود میانگین 19 حرف در دید را گزارش کرده است.
داروهای اصلی ضد VEGF که استفاده میشوند به شرح زیر هستند.
برای ضایعات خارج از فووئا (extrafoveal)، فتوکوآگولاسیون لیزری بر اساس نتایج مطالعه Macular Photocoagulation Study (MPS) یک گزینه است. در مطالعه MPS گزارش شده است که درمان لیزری میزان کاهش شدید بینایی (6 خط یا بیشتر) را از 44% به 9% کاهش میدهد. با این حال، برای ضایعات فووئال مناسب نیست.
برای CNV زیر فووئا گاهی از درمان فوتودینامیک استفاده میشود. گزارش شده است که در حدود 45% موارد بهبود بینایی حاصل شده است. پس از ظهور داروهای ضد VEGF، درمان فوتودینامیک به تنهایی به عنوان درمان خط اول کمتر استفاده میشود.
داروهای ضد قارچ (مانند ایتراکونازول) برای ضایعات چشمی POHS بیاثر هستند و به عنوان درمان استاندارد استفاده نمیشوند. دلیل آن این است که ضایعات چشمی عمدتاً ناشی از تهاجم مستقیم عفونت نیستند، بلکه مکانیسم ایمونولوژیک دارند (به پاتوفیزیولوژی مراجعه کنید). در بیماران دچار نقص ایمنی با هیستوپلاسموز سیستمیک، ممکن است درمان سیستمیک جداگانه لازم باشد. 2)
به عنوان فرضیه اصلی در مورد مکانیسم ایجاد POHS، مجموعهای از مراحل توسط گاس ارائه شده است: «عفونت → تشکیل گرانولوم → حذف خودبهخود → ایجاد اسکار → پاسخ ایمنی بیش از حد → تشکیل CNVM». 1)
به عنوان شواهدی که اعتبار فرضیه گاس را تأیید میکند، یک گزارش موردی از یک مرد ۱۷ ساله با ایمنی طبیعی و ضایعه مشیمیه در مرحله حاد وجود دارد که در OCT یافته عبور از غشای بروخ مشاهده شد و H. capsulatum با رنگآمیزی GMS شناسایی شد. 1) همچنین، تشخیص DNA هیستوپلاسما از بافت ضایعه POHS توسط Spencer و همکاران، ارتباط مستقیم بین عفونت و ضایعه را تأیید میکند. 3)
التهاب گرانولوماتوز مشیمیه باعث پارگی در غشای بروخ (کمپلکس غشای پایه زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه) میشود. از این محل پارگی، جوانههای عروقی جدید مشیمیه به فضای زیرشبکیه نفوذ کرده و CNV را تشکیل میدهند. نشت پلاسما و خونریزی از CNV باعث ادم و ترشحات ماکولا شده و منجر به اختلال عملکرد بینایی میشود.
CNV در POHS نه در مرحله حاد عفونت، بلکه به عنوان پاسخ ایمنی بیش از حد پس از حذف عفونت رخ میدهد. این دلیل بیاثر بودن داروهای ضدقارچ بر ضایعات چشمی است. از سوی دیگر، در حالت نقص ایمنی (مانند پس از پیوند کلیه)، خطر پیشرفت مستقیم عفونت افزایش مییابد. 2) در هیستوپلاسموز ملتحمه در بیماران پس از پیوند کلیه، تأیید قارچ با رنگآمیزی KOH، کالکوفلوئور و گیمسا گزارش شده است. 2)
جانتوس و همکاران (2023) در یک ضایعه کوروئید حاد در یک مرد 17 ساله با ایمنی طبیعی، یافته عبور از غشای بروخ را در OCT تأیید کردند و با رنگآمیزی GMS، H. capsulatum را از نظر بافتشناسی شناسایی کردند. 1) درمان ضدقارچی با آمفوتریسین B وریدی به دنبال ایتراکونازول انجام شد و پس از 6 ماه، اسکار آتروفیک و بهبود بینایی به 20/20 حاصل شد. همراه با تشخیص DNA هیستوپلاسما توسط اسپنسر و همکاران، این گزارش به عنوان تأیید مستقیم فرضیه گس مورد توجه قرار گرفته است. 3)
مطالعه HANDLE یک مطالعه آیندهنگر است که تجویز PRN (در صورت نیاز) آفلیبرسپت را برای CNV مرتبط با POHS ارزیابی کرده و نتایج خوبی با بهبود میانگین 19 حرف بینایی گزارش شده است. این مطالعه شواهد مهمی برای بهینهسازی پروتکل درمان با anti-VEGF ارائه میدهد.
OCT-A فناوری است که ساختار عروق ریز CNV را بدون نیاز به فلورسئین آنژیوگرافی و به صورت غیرتهاجمی تجسم میکند. کاربرد آن در ارزیابی فعالیت و اثربخشی درمان CNV مرتبط با POHS در حال گسترش است و انتظار میرود به شخصیسازی استراتژی درمانی کمک کند.
