CI اولیه
عدم تعادل مادرزادی همگرایی و واگرایی: به دلیل تفاوت در عصبدهی، توانایی همگرایی برای دید نزدیک محدود میشود.
نارسایی همگرایی فیوژنی: CI عمدتاً به دلیل ناقص بودن همگرایی فیوژنی (همگرایی ناشی از تطابق تصاویر شبکیه دو چشم) ایجاد میشود.
نارسایی همگرایی
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. نارسایی همگرایی چیست؟
Section titled “1. نارسایی همگرایی چیست؟”نارسایی همگرایی (CI) سندرمی است که در آن توانایی نزدیک کردن هر دو چشم به داخل (همگرایی) هنگام تمرکز بر روی یک هدف نزدیک کاهش مییابد و حفظ دید دوچشمی ممکن نیست. ویژگیهای آن شامل عقبرفتگی نقطه نزدیک همگرایی (NPC)، کاهش دامنه همگرایی و اگزوتروپی در دید نزدیک (معمولاً بیش از 10 پریسم دیوپتر [∆]) است.
این اختلال تقریباً در تمام گروههای سنی رخ میدهد، اما در بزرگسالان جوان شایعتر است. شیوع آن بین مطالعات از 1.7 تا 33 درصد متغیر است و بروز آن در جمعیت عمومی 0.1 تا 0.2 درصد تخمین زده میشود. در کودکان مبتلا به اگزوتروپی، 11 تا 19 درصد CI دارند. تفاوت جنسیتی وجود ندارد. حدود 15.7 درصد از موارد جدید استرابیسم در بزرگسالان ناشی از CI است.
به طور کلی، CI به خودی خود بهبود نمییابد. با این حال، شدت علائم با میزان کار نزدیک تغییر میکند. CI پس از ضربه مغزی ممکن است به مرور زمان بهبود یابد.
Q
آیا نارسایی همگرایی در کودکان شایعتر است یا بزرگسالان؟
A
در بزرگسالان جوان شایعتر است، اما در طیف وسیعی از سنین از کودکان تا سالمندان رخ میدهد. در کودکان مبتلا به اگزوتروپی، 11 تا 19 درصد CI دارند و حدود 15.7 درصد از موارد جدید استرابیسم در بزرگسالان ناشی از CI است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم ذهنی CI با کار نزدیک بدتر میشود. با استفاده طولانی مدت از مطالعه، کامپیوتر یا تلفن هوشمند آشکار میشود.
- آستنوپی (خستگی چشم): شایعترین شکایت است. با احساس تنش در داخل یا اطراف چشم همراه است.
- دوبینی (دیپلوپی): در دید نزدیک، دوبینی متقاطع احساس میشود. گاهی به جای دوبینی، به عنوان «ناهنجاری حسی» درک میشود.
- سردرد: درد مبهم در ناحیه پیشانی که پس از کار نزدیک تشدید میشود.
- تاری دید در نزدیک: پس از مدت کوتاهی کار نزدیک رخ میدهد.
- مشکل در مطالعه: حرکت حروف روی صفحه، گم کردن مکرر جای مطالعه و غیره.
- نشانههای رفتاری در کودکان: مالیدن پلکها، تکان دادن سر، تنگ کردن شکاف پلکی، بستن یک چشم.
پرسشنامه CISS (بررسی علائم نارسایی همگرایی) که توسط گروه CITT توسعه یافته، شامل ۱۵ سؤال با مقیاس لیکرت است و شدت علائم را از ۰ (بهترین) تا ۶۰ (بدترین) نمرهدهی میکند. نمره ۱۶ یا بالاتر معنیدار در نظر گرفته میشود. پایایی آن در کودکان ۹ تا ۱۸ سال و بزرگسالان تأیید شده است.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- افزایش نقطه نزدیک همگرایی (NPC): فاصلهای که در آن با نزدیک کردن هدف به بینی، همجوشی شکسته میشود (بروز اگزوتروپی) اندازهگیری میشود. فاصله ۶ سانتیمتر یا بیشتر از ریشه بینی (در پیش از پیرچشمی) یا ۱۰ سانتیمتر یا بیشتر (در پیرچشمی) غیرطبیعی است. مقدار طبیعی حدود ۵ تا ۸ سانتیمتر است. افزایش تدریجی نقطه نزدیک با اندازهگیری مکرر تحت تصحیح کامل عیوب انکساری نیز نشاندهنده CI است.
- کاهش دامنه همگرایی: همگرایی همجوشیپذیر مثبت (PFV) در نزدیک با استفاده از منشور قاعده خارجی اندازهگیری میشود. مقدار طبیعی در نزدیک ۳۸ پریسم دیوپتر و در دور ۱۴ پریسم دیوپتر است. کمتر از ۱۵ تا ۲۰ پریسم دیوپتر در نزدیک نشاندهنده CI است.
- اگزوفروری در نزدیک: اگزوفروری یا اگزوتروپی متناوب که در نزدیک بیشتر از دور است (تفاوت ۴ پریسم دیوپتر یا بیشتر).
- نسبت AC/A پایین: کمتر از ۲:۱. نسبت AC/A طبیعی حدود ۴±۲ است.
- اندازهگیری موقعیت چشم در همه جهات: برای رد افزایش اگزوفروری در نگاه به پایین ناشی از پرکاری مایل فوقانی یا تحتانی.
Q
نمره CISS چیست؟
A
CISS (پرسشنامه علائم نارسایی همگرایی) یک پرسشنامه ۱۵ سوالی با مقیاس لیکرت است که شدت علائم CI را از ۰ تا ۶۰ نمرهدهی میکند. نمره ۱۶ یا بالاتر آستانه مشکوک به CI در نظر گرفته میشود و برای ارزیابی اثربخشی درمان نیز استفاده میشود.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”CI اکتسابی
خستگی و کار زیاد در نزدیک: در افرادی که مدت طولانی با VDT کار میکنند (سندرم چشم ناشی از استرس تکنولوژی) یا کارهای نزدیک انجام میدهند، شایع است.
داروها و بیماریهای سیستمیک: داروهای آنتیکولینرژیک، یووئیت، ضربه مغزی، بیماری پارکینسون و سایر بیماریهای CNS میتوانند علت باشند.
تروما و سایر: ضربه به سر، عینکهایی که اثر منشوری پایه خارجی ایجاد میکنند، و آنسفالیت نیز میتوانند علت باشند.
همگرایی از چهار جزء تشکیل شده است (طبقهبندی مادوکس).
- همگرایی تونیک: زاویه همگرایی را در غیاب محرک حفظ میکند.
- همگرایی پروگزیمال: توسط فاصله یا عمق درک شده تحریک میشود.
- همگرایی فیوژنی: موقعیت چشم را از طریق بازخورد ناشی از اختلاف تصاویر شبکیه تنظیم میکند.
- همگرایی آکوموداتیو: همگرایی ناشی از تطابق (آکوموداسیون).
در CI، عمدتاً همگرایی فیوژنی ناکافی است، اما ممکن است با کاهش همگرایی آکوموداتیو نیز همراه باشد (CI همراه با نارسایی تطابق). کار طولانی مدت در شرایط نامناسب در نزدیک، منجر به کاهش پایدار عملکرد تطابق و همگرایی میشود.
Q
آیا استفاده طولانی مدت از تلفن هوشمند یا رایانه شخصی باعث نارسایی همگرایی میشود؟
A
اگرچه رابطه علّی مستقیم ثابت نشده است، اما کار طولانی مدت با نمایشگرهای تصویری (VDT) باعث کاهش عملکرد همگرایی و تطابق میشود و میتواند علائم نارسایی همگرایی (CI) را تشدید کند. این وضعیت به عنوان سندرم چشم ناشی از فناوری (تکنواسترس چشمی) شناخته میشود و در افرادی که کارهای نزدیک انجام میدهند شایعتر است.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص نارسایی همگرایی (CI) بر اساس علائم ذهنی و یافتههای بالینی زیر است. معاینه جامع حسی-حرکتی، ارزیابی عیوب انکساری و معاینه ته چشم با گشاد کردن مردمک توصیه میشود.
روشهای اصلی آزمایش در زیر آورده شده است.
| آزمایش | خلاصه روش | مقادیر غیرطبیعی |
|---|---|---|
| آزمایش نقطه نزدیک همگرایی (NPC) | حرکت هدف تثبیت از 40-50 سانتیمتر به سمت بینی | ≥6 سانتیمتر (پیش از پیرچشمی) / ≥10 سانتیمتر (پیرچشمی) |
| آزمایش همگرایی فیوژنی (PFV) | اندازهگیری با منشور پایه خارجی | نزدیک <15-20∆ |
| نسبت AC/A | روش هتروفوریا یا روش گرادیان | <2:1 |
آزمایش نقطه نزدیک همگرایی (NPC)
Section titled “آزمایش نقطه نزدیک همگرایی (NPC)”هدف بینایی مانند انگشت یا اسباببازی را از فاصله 40 تا 50 سانتیمتری جلوی صورت، کمی پایینتر از افق، به آرامی به سمت ریشه بینی حرکت دهید. فاصله از نقطهای که هدف دوگانه دیده میشود یا یک چشم به سمت بیرون منحرف میشود (نقطه جدایی) تا ریشه بینی اندازهگیری میشود. مقدار طبیعی حدود 6 تا 8 سانتیمتر است. از آنجایی که این آزمایش نیاز به تمرکز دارد، بهتر است یک بار قضاوت نکنید و با تشویق مداوم چندین بار تکرار کنید.
اندازهگیری نسبت AC/A
Section titled “اندازهگیری نسبت AC/A”انجام این آزمایش با اصلاح کامل عیوب انکساری مهم است. در روش هتروفوریا، از تفاوت زاویه استرابیسم در دور (5 متر) و نزدیک (33 سانتیمتر) محاسبه میشود. مقدار طبیعی حدود 4±2 است و در نارسایی همگرایی (CI) مقدار پایینی نشان میدهد.
آزمایش همگرایی فیوژنی
Section titled “آزمایش همگرایی فیوژنی”با استفاده از سینوپتوفور، منشور چرخان، لنزهای خطی باگولینی و غیره، دامنه همگرایی که در آن دید دوچشمی تک با تطابق ثابت حفظ میشود اندازهگیری میشود. مقدار طبیعی 5- درجه تا 15+ درجه است.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”- عیوب انکساری اصلاحنشده: دوربینی یا نزدیکبینی بیش از حد اصلاح شده. علائم با اصلاح عیوب انکساری بهبود مییابند.
- نارسایی تطابقی (accommodative insufficiency): دشواری در حفظ فوکوس نزدیک به دلیل کاهش دامنه تطابق. منشور 4 پریسم بیس این (base-in) در نارسایی تطابقی باعث تار شدن حروف میشود، اما در نارسایی همگرایی (CI) وضوح را بهبود میبخشد که در تشخیص افتراقی مفید است.
- فلج همگرایی (convergence paralysis): اگزوتروپی حاد و دوبینی که فقط در هنگام تثبیت نزدیک رخ میدهد. اداکشن و تطابق طبیعی هستند. ناشی از ضایعات کولیکولوس فوقانی یا هسته عصب حرکتی چشمی است و ممکن است با سندرم پارینو مرتبط باشد. برای رد ضایعات داخل جمجمهای نیاز به تصویربرداری عصبی فوری است.
- بیشفعالی مایل فوقانی: در نگاه به پایین، اگزوفروریا را افزایش میدهد و ممکن است با نارسایی همگرایی (CI) اشتباه شود.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”درمان CI به صورت مرحلهای و بر اساس شدت بیماری انجام میشود. اصلاح عیوب انکساری پایه درمان است و با تمرینات همگرایی، عینک منشوری و جراحی ترکیب میشود.
اصلاح عیوب انکساری
Section titled “اصلاح عیوب انکساری”در CI علامتدار، ابتدا با اصلاح عیوب انکساری شروع میشود. این شامل اصلاح جزئی دوربینی یا اصلاح کامل نزدیکبینی است. نور مناسب و استراحت در حین کار نزدیک توصیه میشود.
تمرینات همگرایی (بیناییدرمانی)
Section titled “تمرینات همگرایی (بیناییدرمانی)”تمرینات همگرایی باعث بهبود همگرایی فیوژنی میشود. انجام روزانه حتی برای مدت کوتاه مهم است.
تمرینات خانگی
پنسیل پوشآپ: روی یک هدف کوچک تمرکز کنید و در حالی که دید دوچشمی تک را حفظ میکنید، هدف را به آرامی به سمت بینی نزدیک کنید.
کارت همگرایی: کارت را جلوی ریشه بینی نگه دارید و نگاه خود را از دورترین نقطه به تدریج به اهداف نزدیکتر منتقل کنید.
استریوگرام: دو تصویر که به صورت افقی از هم جدا شدهاند را به صورت متقاطع نگاه کنید تا یک تصویر سوم در وسط ظاهر شود.
تمرینات کلینیکی
بیناییدرمانی کلینیکی: با هدف رفع سرکوب و نرمالسازی همگرایی و تطابق، تار شدن هدف، اختلاف منظر و نزدیکی به صورت عمدی و کنترلشده دستکاری میشود.
تمرینات همگرایی کامپیوتری (CVS): برنامهای که با استفاده از استریوگرامهای نقطهای تصادفی، میزان همگرایی مورد نیاز را به تدریج افزایش میدهد. پیشرفت قابل نظارت است.
مرور سیستماتیک کاکرین توسط Scheiman و همکاران (2020) (12 RCT، 1289 مورد) نشان داد که در کودکان، درمان کلینیکی همراه با تمرینات خانگی در مقایسه با پنسیل پوشآپ به تنهایی یا درمان کامپیوتری، «شواهدی با قطعیت بالا» برای ایجاد توانایی همگرایی بهتر ارائه میدهد. در کودکانی که با عینک مطالعه منشوری پایه داخل درمان شدند، بهبود قابل توجهی مشاهده نشد. در بزرگسالان، عینک منشوری پایه داخل علائم را بهبود بخشید اما توانایی همگرایی را بهبود نداد1).
عینک منشوری پایه داخل
Section titled “عینک منشوری پایه داخل”در صورت عدم بهبود با تمرینات همگرایی تجویز میشود. از حداقل مقدار منشور لازم برای دستیابی به دید دوچشمی راحت در نزدیک استفاده میشود. ۲ تا ۴ پریسم دیوپتر پایه داخل در هر چشم (مجموع ۴ تا ۸ پریسم دیوپتر اصلاح) به عینک اصلاحی نزدیک بین اضافه شده و تست میشود تا بهترین قدرت منشوری تعیین شود. در حین کار نزدیک به طور مداوم استفاده میشود.
برای CI مقاوم به درمان و CI همراه با اگزوتروپی متناوب اندیکاسیون دارد.
اندیکاسیونهای جراحی:
- اگزوتروپی که بیش از نیمی از زمان رخ میدهد
- بدتر شدن کنترل اگزوتروپی، کاهش دید سهبعدی، افزایش اگزوتروپی
- از دست دادن سریع کنترل در بیماران جوان زیر ۴ سال
- دوبینی پایدار
روشهای اصلی جراحی شامل عقبگذاری دوطرفه عضله راست خارجی، کوتاهکردن دوطرفه عضله راست داخلی، و عقبگذاری عضله راست خارجی همراه با کوتاهکردن عضله راست داخلی در یک چشم است. در موارد مقاوم، تزریق سم بوتولینوم نیز گزینهای است.
Q
تمرینات همگرایی تا چه مدت باید ادامه یابد؟
A
نرخ موفقیت گزارششده برای تمرینات همگرایی ۷۰ تا ۸۰٪ است و اکثر بیماران تا یک سال پس از قطع درمان بدون علامت باقی میمانند. با این حال، تداوم اثر در افراد متفاوت است، بنابراین پیگیری منظم توصیه میشود.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”مکانیسم دقیق بیماری CI به طور کامل شناخته نشده است، اما مراکز عصبی کنترلکننده حرکات همگرایی شناسایی شدهاند.
- تشکیلات مشبک مغز میانی (midbrain reticular formation): در کنترل سرعت و دامنه حرکات همگرایی فیوژنی و تطابقی نقش دارد.
- هسته رافه میانی (nucleus raphe interpositus): با کنترل حرکات همگرایی سریع مرتبط است.
- هسته مشبک ساقه مغز (nucleus reticularis tegmenti pontis): در طول حرکات همگرایی آهسته فعال میشود.
نارسایی همگرایی همراه با اختلال تطابق
Section titled “نارسایی همگرایی همراه با اختلال تطابق”این وضعیت به اختلال تطابق زمینهای اشاره دارد که در آن هم همگرایی تطابقی و هم همگرایی همجوشی ناکافی هستند و منجر به ناتوانی در انجام حرکات همگرایی کافی میشوند. رابطه بین همگرایی و تطابق با درجهای از انعطافپذیری برقرار است، اما کار طولانی مدت نزدیک در محیط نامناسب میتواند این رابطه را مختل کرده و منجر به کاهش عملکرد پایدار شود. سندرم چشم تکنواسترس ناشی از کار با نمایشگرهای تصویری (VDT) نمونه بارز آن است.
بیماریهای عصبی مرتبط
Section titled “بیماریهای عصبی مرتبط”نارسایی همگرایی (CI) در ارتباط با برخی بیماریهای عصبی رخ میدهد.
- بیماریهای عقدههای قاعدهای: در بیماری پارکینسون، فلج فوقهستهای پیشرونده (PSP) و کره هانتینگتون، شیوع CI بالا است.
- ضایعات مغز میانی پشتی: ضایعات در ناحیه پریتکتال و کمیسور خلفی باعث سندرم پارینو میشوند و اغلب با CI همراه هستند.
- سایر موارد: مرتبط با ضربه به سر، میاستنی گراویس، افتالموپاتی تیروئیدی، فلج عصب حرکتی چشم، و افتالمپلژی بینهستهای.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)”مطالعه CITT-ART (2019)
Section titled “مطالعه CITT-ART (2019)”کارآزمایی درمان نارسایی همگرایی - مطالعه توجه و خواندن (CITT-ART) یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده چندمرکزی بود که بررسی کرد آیا درمان CI علامتدار توانایی خواندن کودکان ۹ تا ۱۴ ساله را بهبود میبخشد یا خیر.
شرکتکنندگان بهطور تصادفی به گروه درمان داخل کلینیکی همگرایی و تطابق و گروه دارونمای داخل کلینیکی تقسیم شدند. پس از 16 هفته، نمرات CISS بین دو گروه تفاوت معنیداری نداشت و درمان داخل کلینیکی همگرایی و تطابق در بهبود مهارت خواندن کودکان مبتلا به CI علامتدار مؤثرتر از دارونما نبود.
این نتیجه نشان میدهد که اگرچه درمان CI ممکن است توانایی همگرایی و علائم را بهبود بخشد، اما لزوماً به بهبود مستقیم مهارت خواندن منجر نمیشود.
محدودیتهای روششناختی مطالعه CITT
Section titled “محدودیتهای روششناختی مطالعه CITT”در مورد مطالعه CITT در سال 2005، چندین متخصص چشمپزشکی به محدودیتهای روششناختی اشاره کردهاند. به گروه درمان داخل کلینیکی زمان درمان بهطور معنیداری بیشتری نسبت به سایر گروهها تجویز شده بود (نابرابری دوز درمان). همچنین، «تمرین مداد به سمت بینی» بهدرستی نمایانگر تمرینات متنوع بیناییدرمانی سنتی شامل اهداف تطابقی نیست.
بهبود خودبهخودی علائم
Section titled “بهبود خودبهخودی علائم”در بیماران CI، بهبود خودبهخودی علائم گزارش شده است. بنابراین، برای ارزیابی اثربخشی درمان، گنجاندن گروه دارونما مهم تلقی میشود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.