ภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่พอ (CI) เป็นกลุ่มอาการที่ความสามารถในการหันตาทั้งสองข้างเข้าด้านใน (คอนเวอร์เจนซ์) เมื่อโฟกัสที่เป้าหมายใกล้ลดลง ทำให้ไม่สามารถคงการมองเห็นสองตาได้ ลักษณะเด่นคือจุดใกล้คอนเวอร์เจนซ์ (NPC) ถอยออกไป, แอมพลิจูดคอนเวอร์เจนซ์ลดลง, และตาเหล่แบบ exophoria เมื่อมองใกล้ (โดยทั่วไป >10 ไดออปเตอร์ปริซึม [∆])
เกิดได้ในเกือบทุกช่วงอายุ แต่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ตอนต้น ความชุกแตกต่างกันระหว่าง 1.7-33% ในการศึกษาต่างๆ อุบัติการณ์ในประชากรทั่วไปประมาณ 0.1-0.2% พบ CI ในเด็กที่มี exophoria 11-19% ไม่มีความแตกต่างทางเพศ CI คิดเป็นประมาณ 15.7% ของผู้ป่วยตาเหล่ที่เริ่มใหม่ในผู้ใหญ่
โดยทั่วไป CI ไม่ค่อยดีขึ้นเอง อย่างไรก็ตาม ความรุนแรงของอาการแปรผันตามปริมาณงานใกล้ CI หลังการกระทบกระเทือนทางสมองอาจดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป
พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ตอนต้น แต่เกิดได้ในหลายช่วงอายุตั้งแต่เด็กจนถึงผู้สูงอายุ พบ CI ในเด็กที่มี exophoria 11-19% และคิดเป็นประมาณ 15.7% ของผู้ป่วยตาเหล่ที่เริ่มใหม่ในผู้ใหญ่
อาการเชิงอัตวิสัยของ CI แย่ลงเมื่อทำงานระยะใกล้ จะเด่นชัดเมื่อใช้เป็นเวลานาน เช่น อ่านหนังสือ ใช้คอมพิวเตอร์ หรือสมาร์ทโฟน
แบบสำรวจอาการ CI (CISS) ที่พัฒนาโดยกลุ่ม CITT ประกอบด้วยคำถาม 15 ข้อที่ตอบด้วยมาตรวัดลิเคิร์ท ให้คะแนนตั้งแต่ 0 (ดีที่สุด) ถึง 60 (แย่ที่สุด) เพื่อวัดความรุนแรงของอาการ คะแนน 16 ขึ้นไปถือว่ามีนัยสำคัญ ความน่าเชื่อถือได้รับการตรวจสอบในเด็กอายุ 9-18 ปีและผู้ใหญ่
CI ปฐมภูมิ
ความไม่สมดุลของการหุบเข้า-แยกออกแต่กำเนิด: เนื่องจากความแตกต่างของการควบคุมประสาท ทำให้ความสามารถในการหุบเข้าเมื่อมองใกล้มีจำกัด
ภาวะบกพร่องการหุบเข้าแบบฟิวชัน: CI เกิดหลักจากการหุบเข้าแบบฟิวชัน (การหุบเข้าที่เกิดขึ้นเพื่อให้ภาพบนจอประสาทตาทั้งสองข้างตรงกัน) ไม่สมบูรณ์
CI ที่เกิดขึ้นภายหลัง
ความเหนื่อยล้าและการทำงานใกล้มากเกินไป: มักเกิดในผู้ที่ทำงานกับจอภาพเป็นเวลานาน (ภาวะปวดตาจากเทคโนโลยี) หรือผู้ที่ทำงานใกล้
ยาและโรคทางระบบ: ยาต้านโคลิเนอร์จิก ม่านตาอักเสบ ภายหลังการกระทบกระเทือนทางสมอง และโรคระบบประสาทส่วนกลาง เช่น พาร์กินสัน อาจเป็นสาเหตุ
การบาดเจ็บและอื่นๆ: การบาดเจ็บที่ศีรษะ แว่นตาที่ทำให้เกิดผลปริซึมฐานออกด้านนอก และสมองอักเสบก็อาจเป็นสาเหตุได้
การหุบเข้าประกอบด้วย 4 องค์ประกอบ (การจำแนกของ Maddox)
ใน CI การหุบเข้าแบบฟิวชันไม่เพียงพอเป็นหลัก แต่อาจมีร่วมกับการลดลงของการหุบเข้าแบบปรับตาม (CI ที่มีความผิดปกติของการปรับตา) การทำงานใกล้เป็นเวลานานในสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมทำให้การทำงานของการปรับตาและการหุบเข้าลดลงอย่างต่อเนื่อง
การวินิจฉัย CI ขึ้นอยู่กับอาการที่ผู้ป่วยบอกและผลการตรวจทางคลินิกดังต่อไปนี้ แนะนำให้ตรวจอย่างครอบคลุมรวมถึงการประเมินการเคลื่อนไหวของตาและประสาทสัมผัส การประเมินค่าสายตา และตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา
วิธีการตรวจหลักแสดงไว้ด้านล่าง:
| การตรวจ | สรุปวิธีการ | ค่าผิดปกติ |
|---|---|---|
| การตรวจจุดใกล้คอนเวอร์เจนซ์ (NPC) | เลื่อนเป้าหมายตรึงจาก 40-50 ซม. เข้าหาจมูก | ≥6 ซม. (ก่อนสายตายาวตามอายุ) / ≥10 ซม. (สายตายาวตามอายุ) |
| การตรวจคอนเวอร์เจนซ์แบบฟิวชัน (PFV) | วัดด้วยปริซึมฐานออกด้านนอก | ใกล้ <15-20∆ |
| อัตราส่วน AC/A | วิธี heterophoria หรือวิธี gradient | <2:1 |
เลื่อนเป้าหมาย เช่น นิ้วหรือของเล่น ช้าๆ จากระยะ 40-50 ซม. ด้านหน้าใบหน้า เอียงลงเล็กน้อย ไปทางดั้งจมูก วัดระยะห่างระหว่างจุดที่เป้าหมายเริ่มเห็นเป็นสองหรือตาใดตาหนึ่งเบนออก (จุดแยก) กับดั้งจมูก ค่าปกติประมาณ 6-8 ซม. เนื่องจากการตรวจต้องใช้สมาธิ จึงไม่ควรตัดสินเพียงครั้งเดียว แต่ควรทำหลายครั้งพร้อมให้กำลังใจด้วยวาจาอย่างต่อเนื่อง
สิ่งสำคัญคือต้องทำภายใต้การแก้ไขค่าสายตาที่สมบูรณ์ ในวิธี heterophoria คำนวณจากความแตกต่างของมุมตาเหล่ระยะไกล (5 ม.) และระยะใกล้ (33 ซม.) ค่าปกติประมาณ 4±2 และต่ำในภาวะการรวมตาไม่พอ
ใช้เครื่องตรวจตาใหญ่ ปริซึมหมุน หรือเลนส์ลาย Bagolini วัดช่วงการรวมตาที่สามารถคงการมองเห็นเดี่ยวสองตาได้โดยที่การปรับโฟกัสคงที่ ค่าปกติคือ -5 องศาถึง +15 องศา
การรักษา CI จะทำเป็นขั้นตอนตามความรุนแรง โดยมีพื้นฐานจากการแก้ไขค่าสายตา ร่วมกับการฝึกการหุบตา แว่นปริซึม และการผ่าตัด
ใน CI ที่มีอาการ การรักษาจะเริ่มจากการแก้ไขความผิดปกติของค่าสายตา รวมถึงการแก้ไขน้อยเกินไปเล็กน้อยในสายตายาว หรือการแก้ไขเต็มที่ในสายตาสั้น แนะนำให้มีแสงสว่างเพียงพอและพักระหว่างการทำงานระยะใกล้
การฝึกการหุบตาช่วยเพิ่มการหุบตาแบบฟิวชัน สิ่งสำคัญคือต้องทำทุกวัน แม้เพียงช่วงเวลาสั้นๆ
การฝึกที่บ้าน
การดันดินสอ: จ้องเป้าหมายเล็กๆ แล้วค่อยๆ ขยับเข้าหาจมูก ขณะที่รักษาการมองเห็นเดี่ยวด้วยสองตา
บัตรหุบตา: ถือบัตรไว้ที่สันจมูก แล้วค่อยๆ เลื่อนสายตาจากจุดไกลสุดไปยังจุดใกล้สุด
สเตอริโอแกรม: มองภาพสองภาพที่แยกกันในแนวนอน โดยการเหล่ตาเพื่อให้เกิดภาพรวมที่สามตรงกลาง
การฝึกในคลินิก
การฝึกการมองเห็นในคลินิก: มีเป้าหมายเพื่อกำจัดการกดและทำให้การหุบตาและการปรับตามเป็นปกติ โดยการจัดการกับความเบลอของเป้าหมาย ความเหลื่อม และความใกล้อย่างตั้งใจและควบคุมได้
การฝึกหุบตาด้วยคอมพิวเตอร์ (CVS): โปรแกรมที่ใช้สเตอริโอแกรมจุดสุ่มเพื่อค่อยๆ เพิ่มปริมาณการหุบตาที่ต้องการ สามารถติดตามความคืบหน้าได้
การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane โดย Scheiman และคณะ (2020) (12 การทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม, 1289 ราย) แสดง “หลักฐานที่มีความแน่นอนสูง” ว่าการรักษาในคลินิกร่วมกับการเสริมที่บ้านให้ความสามารถในการหุบตาที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับการดันดินสอเพียงอย่างเดียวหรือการรักษาด้วยคอมพิวเตอร์ในเด็ก ไม่พบการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญในเด็กที่รักษาด้วยแว่นอ่านหนังสือปริซึมฐานใน ในผู้ใหญ่ แว่นปริซึมฐานในช่วยปรับปรุงอาการ แต่ไม่ปรับปรุงความสามารถในการหุบตา1).
จ่ายเมื่อไม่ดีขึ้นด้วยการฝึกหุบตา ใช้ปริซึมในปริมาณน้อยที่สุดที่จำเป็นเพื่อให้ได้การมองเห็นเดี่ยวด้วยสองตาที่สบายในระยะใกล้ ใช้ 2-4∆ ฐานในต่อตา (รวมแก้ไข 4-8∆) รวมเข้ากับแว่นแก้ไขสายตาสำหรับระยะใกล้ และทดสอบเพื่อหากำลังที่เหมาะสมที่สุด สวมใส่ตลอดเวลาขณะทำงานระยะใกล้
บ่งชี้ในกรณี CI ที่ดื้อต่อการรักษาหรือ CI ที่มีตาเหล่แบบ intermittent exotropia ร่วมด้วย
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด:
วิธีการผ่าตัดหลัก ได้แก่ การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 (lateral rectus) ทั้งสองข้าง การตัดกล้ามเนื้อเรกตัส内侧 (medial rectus) ทั้งสองข้างให้สั้นลง และการเลื่อนกล้ามเนื้อ外侧ร่วมกับการตัดกล้ามเนื้อ内侧ให้สั้นลงข้างเดียว ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา การฉีดโบทูลินัมท็อกซินก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
อัตราความสำเร็จของการฝึกการหุบตาที่รายงานคือ 70-80% และผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงไม่มีอาการหลังจากหยุดการรักษาไป 1 ปี อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาที่ผลคงอยู่นั้นแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามผลเป็นระยะ
กลไกที่แน่นอนของโรค CI ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่มีการระบุศูนย์ประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวแบบหุบตา (convergence)
เป็นภาวะที่ทั้งการลู่เข้าแบบปรับตาและการลู่เข้าแบบรวมภาพไม่เพียงพอเนื่องจากความผิดปกติของการปรับตาพื้นฐาน ส่งผลให้ไม่สามารถเคลื่อนที่แบบลู่เข้าได้อย่างเพียงพอ แม้ว่าความสัมพันธ์ระหว่างการลู่เข้าและการปรับตาจะทำงานได้ในช่วงความยืดหยุ่นระดับหนึ่ง แต่การทำงานระยะใกล้เป็นเวลานานในสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมสามารถทำลายความสัมพันธ์นี้และทำให้การทำงานลดลงอย่างต่อเนื่อง อาการปวดตาจากเทคโนโลยีเนื่องจากการทำงานกับจอภาพ (VDT) เป็นตัวอย่างทั่วไป
ภาวะลู่เข้าไม่พอ (CI) เกิดขึ้นสัมพันธ์กับโรคทางระบบประสาทหลายชนิด
การทดลองรักษาภาวะลู่เข้าไม่พอ – การทดสอบความสนใจและการอ่าน (CITT-ART) เป็นการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มหลายศูนย์ที่ตรวจสอบว่าการรักษา CI ที่มีอาการช่วยเพิ่มความสามารถในการอ่านในเด็กอายุ 9–14 ปีหรือไม่
ผู้เข้าร่วมถูกสุ่ม分配到กลุ่มรักษาการบรรจบและการปรับตาในคลินิก และกลุ่มยาหลอกในคลินิก หลังจาก 16 สัปดาห์ คะแนน CISS ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองกลุ่ม และผลลัพธ์คือการรักษาการบรรจบและการปรับตาในคลินิกไม่ได้มีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกในการปรับปรุงความสามารถในการอ่านในเด็กที่มี CI ที่มีอาการ
ผลลัพธ์นี้ชี้ให้เห็นว่าแม้การรักษา CI อาจปรับปรุงความสามารถในการบรรจบและอาการ แต่ก็อาจไม่เชื่อมโยงโดยตรงกับการปรับปรุงความสามารถในการอ่าน
สำหรับ CITT ปี 2005 จักษุแพทย์หลายคนได้ชี้ให้เห็นข้อจำกัดด้านระเบียบวิธี กลุ่มรักษาในคลินิกได้รับเวลาในการรักษาที่ยาวนานกว่ากลุ่มอื่นอย่างมีนัยสำคัญ (ความไม่เท่าเทียมกันของขนาดการรักษา) นอกจากนี้ยังมีข้อวิจารณ์ว่า “การออกกำลังกายดันดินสอ” ไม่ได้เป็นตัวแทนที่ถูกต้องของการฝึกการมองเห็นแบบดั้งเดิมที่รวมถึงการออกกำลังกายที่หลากหลายโดยใช้เป้าหมายการปรับตา
มีการรายงานการทุเลาอาการเองในผู้ป่วย CI ดังนั้นการรวมกลุ่มยาหลอกในการประเมินประสิทธิผลของการรักษาจึงมีความสำคัญ
