A insuficiência de convergência (IC) é uma síndrome na qual a capacidade de aproximar os olhos para dentro (convergir) ao focar um alvo próximo está reduzida, impossibilitando a manutenção da fusão binocular. Caracteriza-se por afastamento do ponto próximo de convergência (PPC), diminuição da amplitude de convergência e exoforia para perto (geralmente >10 dioptrias prismáticas [∆]).
Ocorre em quase todas as faixas etárias, mas é mais comum em adultos jovens. A prevalência varia amplamente entre 1,7% e 33% nos estudos, e a incidência na população geral é estimada em 0,1-0,2%. IC é encontrada em 11-19% das crianças com exoforia. Não há diferença entre sexos. A IC representa cerca de 15,7% dos casos de estrabismo de início recente em adultos.
Em geral, a IC não melhora espontaneamente com facilidade. No entanto, a gravidade dos sintomas varia com a quantidade de trabalho de perto. A IC pós-concussão pode melhorar ao longo do tempo.
É mais comum em adultos jovens, mas ocorre em uma ampla faixa etária, desde crianças até idosos. IC é encontrada em 11-19% das crianças com exoforia e representa cerca de 15,7% dos casos de estrabismo de início recente em adultos.
Os sintomas subjetivos da CI pioram com o trabalho de perto. Tornam-se evidentes com o uso prolongado de leitura, computador ou smartphone.
O CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) desenvolvido pelo grupo CITT consiste em 15 perguntas respondidas em escala Likert, fornecendo uma pontuação de 0 (melhor) a 60 (pior) para quantificar a gravidade dos sintomas. Uma pontuação de 16 ou mais é considerada significativa. Sua confiabilidade foi validada em crianças de 9 a 18 anos e adultos.
O CISS (Questionário de Sintomas de Insuficiência de Convergência) é um questionário de escala Likert de 15 itens que quantifica a gravidade dos sintomas de CI de 0 a 60 pontos. Uma pontuação de 16 ou mais é considerada o limiar para suspeita de CI, e também é usado para avaliar a eficácia do tratamento.
CI Primária
Desequilíbrio congênito de convergência-divergência: Devido a diferenças na inervação, a capacidade de convergência para visão de perto é limitada.
Insuficiência de convergência fusional: A CI ocorre principalmente devido à convergência fusional incompleta (convergência que ocorre para alinhar as imagens retinianas de ambos os olhos).
CI Adquirida
Fadiga e excesso de trabalho de perto: Ocorre frequentemente em trabalhadores de VDT de longa duração (astenopia tecnológica) ou em trabalhadores de perto.
Medicamentos e doenças sistêmicas: Medicamentos anticolinérgicos, uveíte, pós-concussão e doenças do SNC como Parkinson podem causá-la.
Trauma e outros: Traumatismo craniano, óculos que induzem efeito de prisma de base externa e encefalite também podem ser causas.
A convergência é composta por quatro componentes (classificação de Maddox).
Na CI, a convergência fusional é principalmente insuficiente, mas pode ser acompanhada por diminuição da convergência acomodativa (CI com disfunção acomodativa). O trabalho de perto prolongado em ambiente inadequado leva a uma diminuição sustentada das funções de acomodação e convergência.
Não foi estabelecida uma relação causal direta, mas o trabalho prolongado com VDT (Terminal de Vídeo) pode reduzir as funções de convergência e acomodação, agravando os sintomas de CI. Isso é reconhecido como astenopia tecnológica e ocorre com frequência em trabalhadores de tarefas de perto.
O diagnóstico de CI baseia-se nos sintomas subjetivos e nos seguintes achados clínicos. Recomenda-se um exame abrangente incluindo avaliação sensório-motora, avaliação do estado refrativo e exame de fundo de olho com dilatação pupilar.
Os principais métodos de exame são mostrados abaixo:
| Exame | Resumo do Método | Valores Anormais |
|---|---|---|
| Exame do Ponto Próximo de Convergência (NPC) | Mover o alvo de fixação de 40-50 cm em direção ao nariz | ≥6 cm (pré-presbiopia) / ≥10 cm (presbiopia) |
| Exame de Convergência Fusional (PFV) | Medido com prisma de base externa | Perto <15-20∆ |
| Relação AC/A | Método da heteroforia ou método gradiente | <2:1 |
Um alvo como um dedo ou brinquedo é movido lentamente de uma distância de 40-50 cm em frente ao rosto, ligeiramente abaixo da horizontal, em direção à raiz do nariz. Mede-se a distância entre o ponto onde o alvo começa a ficar duplo ou um dos olhos desvia para fora (ponto de ruptura) e a raiz do nariz. O valor normal é de cerca de 6-8 cm. Como o teste requer concentração, é melhor não julgar em uma única tentativa, mas realizá-lo várias vezes com encorajamento verbal persistente.
É importante realizar sob correção refrativa completa. No método da heteroforia, a relação é calculada a partir da diferença entre o ângulo do estrabismo para longe (5 m) e para perto (33 cm). O valor normal é cerca de 4±2, e é baixo na insuficiência de convergência.
Usando sinoptóforo, prisma rotatório ou lentes estriadas de Bagolini, mede-se a amplitude de convergência na qual a visão única binocular pode ser mantida com acomodação constante. O valor normal é de -5 graus a +15 graus.
O tratamento da CI é realizado de forma gradual de acordo com a gravidade. Baseia-se na correção refrativa, combinando treinamento de convergência, óculos prismáticos e cirurgia.
Na CI sintomática, o tratamento começa com a correção dos erros refrativos. Inclui hipocorreção leve da hipermetropia ou correção total da miopia. Recomenda-se boa iluminação e pausas durante o trabalho de perto.
O treinamento de convergência melhora a convergência fusional. É importante realizá-lo diariamente, mesmo que por pouco tempo.
Treino em Casa
Push-up de lápis: Foque em um alvo pequeno e mova-o lentamente em direção ao nariz, mantendo a visão única binocular.
Cartão de convergência: Segure o cartão na ponte nasal e mova o olhar gradualmente do ponto mais distante para o mais próximo.
Estereograma: Olhe para duas imagens separadas horizontalmente, cruzando a visão, para que uma terceira imagem fundida apareça no centro.
Treino em Consultório
Terapia visual em consultório: Visa eliminar a supressão e normalizar a convergência e acomodação, manipulando intencional e controladamente o desfoque do alvo, a disparidade e a proximidade.
Treinamento de convergência computadorizado (CVS): Programa que utiliza estereogramas de pontos aleatórios para aumentar gradualmente a quantidade de convergência necessária. O progresso pode ser monitorado.
A revisão sistemática da Cochrane por Scheiman et al. (2020) (12 ECRs, 1289 casos) mostrou “evidência de alta certeza” de que a terapia em consultório com reforço em casa resulta em melhor capacidade de convergência em comparação com push-up de lápis isolado ou terapia computadorizada em crianças. Não houve melhora significativa em crianças tratadas com óculos de leitura com prisma de base interna. Em adultos, os óculos prismáticos de base interna melhoraram os sintomas, mas não a capacidade de convergência1).
São prescritos quando não há melhora com o treinamento de convergência. Utiliza-se a quantidade mínima de prisma necessária para obter visão única binocular confortável para perto. Usa-se 2-4∆ base interna por olho (total de 4-8∆ de correção), incorporado aos óculos de correção refrativa para perto, e testado para determinar a potência ideal. Usa-se continuamente durante o trabalho de perto.
É indicada para CI refratária ou CI acompanhada de exotropia intermitente.
Indicações cirúrgicas:
Os principais procedimentos cirúrgicos incluem: recessão bilateral do reto lateral, ressecção bilateral do reto medial, e recessão do reto lateral com ressecção do reto medial unilateral. Em casos refratários, a injeção de toxina botulínica também é uma opção.
A taxa de sucesso relatada dos exercícios de convergência é de 70-80%, e a maioria dos pacientes permanece assintomática um ano após a interrupção do tratamento. No entanto, a duração do efeito varia entre os indivíduos, portanto, recomenda-se acompanhamento regular.
O mecanismo exato da doença CI não é completamente compreendido, mas centros nervosos que controlam os movimentos de convergência foram identificados.
Condição na qual tanto a convergência acomodativa quanto a convergência fusional são insuficientes devido a um distúrbio de acomodação subjacente, resultando na incapacidade de realizar movimentos de convergência adequados. Embora a relação entre convergência e acomodação funcione dentro de uma certa faixa de flexibilidade, o trabalho prolongado de perto em um ambiente inadequado pode romper essa relação e levar a uma deterioração funcional sustentada. A fadiga ocular tecnológica devido ao trabalho com VDT (terminal de vídeo) é um exemplo típico.
A CI (insuficiência de convergência) ocorre em associação com várias doenças neurológicas.
O ensaio clínico de tratamento da insuficiência de convergência – teste de atenção e leitura (CITT-ART) é um estudo clínico randomizado multicêntrico que investigou se o tratamento da CI sintomática melhora a capacidade de leitura em crianças de 9 a 14 anos.
Os participantes foram randomizados para o grupo de terapia de convergência e acomodação no consultório e o grupo de placebo no consultório. Após 16 semanas, os escores CISS não diferiram significativamente entre os dois grupos, e o resultado foi que a terapia de convergência e acomodação no consultório não foi mais eficaz do que o placebo na melhora da habilidade de leitura em crianças com CI sintomática.
Esse resultado sugere que, embora o tratamento da CI possa melhorar a capacidade de convergência e os sintomas, pode não estar diretamente ligado à melhora da habilidade de leitura.
Para o CITT de 2005, vários oftalmologistas apontaram limitações metodológicas. O grupo de tratamento no consultório recebeu um tempo de tratamento significativamente maior do que os outros grupos (desigualdade na dose de tratamento). Além disso, há críticas de que o “exercício de aproximação do lápis” não representa com precisão o treinamento visual convencional que inclui vários exercícios usando alvos de acomodação.
A remissão espontânea dos sintomas foi relatada em pacientes com CI. Portanto, é importante incluir um grupo placebo na avaliação da eficácia do tratamento.
