O estrabismo descompensado pós-operatório (Postoperative Decompensated Strabismus) é uma condição na qual um estrabismo assintomático ou intermitente, previamente bem controlado, torna-se manifesto após uma cirurgia oftalmológica não complicada.
Estima-se que o estrabismo afete cerca de 4% da população dos EUA. Após a cirurgia de catarata, até 3% dos pacientes apresentam diplopia, e entre 150 casos de diplopia pós-operatória, 34% foram devidos à descompensação de estrabismo preexistente, sendo a causa mais comum, seguida por diplopia refrativa (8,5%) e destruição da fusão central (5%). A incidência de diplopia após cirurgia de catarata é relatada como inferior a 1% 1), e o estrabismo descompensado é uma das causas mais comuns de deficiência visual neuro-oftálmica após cirurgia de catarata. Na diplopia binocular após LASIK, a descompensação de estrabismo preexistente também é a causa mais comum.
Pode ser prevenido por meio de avaliação pré-operatória completa, e é importante incluir a possibilidade de descompensação da fusão e diplopia pós-operatória no consentimento informado.
QQual a frequência de visão dupla após a cirurgia de catarata?
A
A incidência de visão dupla após a cirurgia de catarata é relatada como inferior a 1% 1). No entanto, há relatos de que até 3% dos pacientes experimentam visão dupla. Cerca de 34% das causas são descompensação de estrabismo pré-existente, sendo a causa mais comum de visão dupla pós-operatória.
estrabismo descompensado pós-operatório antes depois
Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.
Caso 1 (A) Esotropia esquerda pré-operatória; (B) Seis meses após injeção de toxina botulínica A mostrando ausência de qualquer desvio ocular
Diplopia (visão dupla): Ver duas imagens para cada olho após a cirurgia. Ocorre devido à perda da capacidade de fusão, tornando manifesto um estrabismo previamente controlado.
Cefaleia: Aparece associada à diplopia ou fadiga dos músculos oculares.
Fadiga ocular: Causada pela sobrecarga dos músculos oculares devido à falha de fusão.
Dificuldade para ler: Ocorre devido ao comprometimento da visão binocular em distâncias curtas.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
Estrabismo concomitante: Sinal que sugere estrabismo de longa duração. Caracteriza-se por grande amplitude de fusão, assimetria facial, disseminação concomitante e manutenção do movimento monocular em todas as direções.
Estrabismo não comitante: Pode sugerir estrabismo supranuclear (desvio), internuclear (oftalmoplegia internuclear) ou infranuclear (paralisia de nervos cranianos, miastenia gravis, oftalmopatia tireoidiana).
Varredura de Álbum de Família (FAT scan): Técnica de revisão de fotos antigas para verificar posição anormal da cabeça ou inclinação facial preexistente.
Teste de oclusão e desoclusão (cover-uncover testing): Usado para diagnosticar estrabismo descompensado. A amplitude de fusão, estereopsia, presença de ambliopia e inclinação da cabeça também são avaliados simultaneamente.
O principal mecanismo do estrabismo descompensado pós-operatório é que o embaçamento visual temporário após a cirurgia rompe a fusão, tornando manifesto um estrabismo previamente controlado.
Cirurgia de catarata, LASIK, cirurgia filtrante de glaucoma, retinopexia escleral, cirurgia de pterígio, blefaroplastia, entre outras, podem ser causas 2).
Além disso, anestesia retrobulbar e peribulbar sem adição de hialuronidase, injeção por médico não oftalmologista e injeção no olho esquerdo também aumentam o risco de diplopia2).
Seleção de monovisão: Como a visão de perto e de longe é deliberadamente dividida entre os olhos direito e esquerdo, a fusão visual é facilmente perturbada2).
Diplopia de alternância de fixação: Ocorre devido à alternância da fixação entre os olhos direito e esquerdo 2).
Perda da fusão central devido à catarata de longa duração: A diminuição prolongada da visão pré-operatória leva à perda da fusão central2).
Inibição da fusão sensorial: Quando o tamanho ou a nitidez das imagens se tornam assimétricos devido a opacidades dos meios refrativos, alterações nos erros de refração ou lesões do nervo óptico, a fusão torna-se difícil.
Inibição da fusão motora: A diplopia ocorre quando a imagem se desvia para fora da área de fusão de Panum.
QApós que tipo de cirurgia o estrabismo descompensado ocorre com mais frequência?
A
Cirurgias oculares como cirurgia de catarata, LASIK, cirurgia de filtração para glaucoma, cirurgia de buckling escleral, cirurgia de pterígio e blefaroplastia podem causar estrabismo descompensado2). Na cirurgia de catarata, o tipo de anestesia (retrobulbar ou peribulbar) e a inflamação e edema pós-operatórios também são fatores de risco.
História médica pré-operatória completa: Verificar desvio ocular, histórico de oclusão do olho saudável na infância, cirurgia prévia de estrabismo, histórico familiar e uso de prismas.
Revisão de fotos antigas (FAT scan): Útil para identificar estrabismo preexistente ou posição anormal da cabeça.
Estrabismo concomitante: Provavelmente é um estrabismo de longa duração.
Estrabismo não comitante: Considere distúrbios neurológicos ou musculares de início recente e diferencie entre oftalmopatia tireoidiana, miastenia gravis, microangiopatia diabética, acidente vascular cerebral e tumor.
É importante excluir oftalmopatia tireoidiana e miastenia gravis. Verifique sintomas sistêmicos como variação de peso, intolerância ao frio/calor, dificuldade para engolir e fadiga fácil, e considere exames de sangue quando apropriado.
Observação: Se os sintomas forem leves ou transitórios, opta-se pela observação. O estrabismo transitório pós-operatório pode melhorar espontaneamente 2).
Óculos prismáticos (primeira escolha): A maioria dos casos pode ser tratada com prisma de Fresnel ou prisma incorporado. Pode ser necessário aumentar a dose conforme a mudança no ângulo de desvio 2).
Terapia de oclusão: Oclusão de um olho com patch, filtro de Bangerter ou fita de cetim. Usada quando o prisma não é suficiente 2).
Tratamento Cirúrgico
Indicações de cirurgia de estrabismo: Considerada quando a correção com prismas não é possível. A técnica cirúrgica (ressecção, recessão, tenotomia marginal, etc.) é escolhida de acordo com o ângulo de desvio2).
Momento da cirurgia: Planejar a cirurgia após confirmar estabilidade da posição ocular por pelo menos 4-6 meses antes da cirurgia2).
Prognóstico cirúrgico: Geralmente bom, mas 20-30% necessitam de nova cirurgia.
QO que acontece se não melhorar com óculos de prisma?
A
Para desvios não corrigíveis por prisma, considera-se a cirurgia de estrabismo. A cirurgia é planejada após a posição ocular estabilizar por 4 a 6 meses2), e o prognóstico cirúrgico geralmente é bom, mas 20-30% necessitam de reintervenção. Até a cirurgia, a terapia de oclusão pode ser usada para lidar com a diplopia.
A visão única binocular normal é mantida por dois processos: fusão sensorial e fusão motora.
Fusão Sensorial
Definição: Processo de integrar no córtex visual imagens semelhantes em tamanho, forma e nitidez formadas nos pontos de correspondência retiniana de cada olho.
Fatores inibidores: Assimetria no tamanho ou nitidez da imagem (devido a alterações refrativas, opacidades de meios transparentes ou doenças do nervo óptico) dificulta a fusão.
Efeito da aniseiconia: Quando a diferença no tamanho das imagens entre os dois olhos é superior a 5-7%, a manutenção da fusão torna-se difícil.
Fusão Motora
Definição: Capacidade de ajustar a posição dos olhos para manter a fusão sensorial. A visão única é alcançada mantendo a imagem dentro da área de fusão de Panum.
Área de fusão de Panum: Estreita em profundidade perto do ponto de fixação e mais larga na periferia. Dentro desta área, a visão única é possível mesmo para pontos não correspondentes.
Fatores inibidores: Quando a imagem se desvia para fora da área de fusão de Panum, ocorre diplopia.
Pacientes com estrabismo preexistente mantêm a fusão e suprimem a diplopia por muitos anos.
Ocorre embaçamento visual temporário em um olho devido a cirurgia ocular (mudanças no erro refrativo, alterações na opacidade dos meios transparentes, etc.).
O processo de fusão é inibido por entrada visual assimétrica.
A fusão anterior não é restaurada mesmo após a resolução do distúrbio visual, levando a um estado de descompensação.
Para manter a fusão, são necessárias as três condições seguintes:
Ausência de estrabismo constante
A diferença de acuidade visual ou erro refrativo entre os olhos ser pequena o suficiente para permitir fusão (difícil de manter com aniseiconia ≥5-7%)
Existência de células de visão binocular no centro visual
QPor que ocorre diplopia mesmo com cirurgia bem-sucedida?
A
Não é uma complicação da cirurgia em si, mas sim o embaçamento visual temporário pós-operatório (como mudança refrativa) que rompe a fusão. Um estrabismo latente previamente controlado pela fusão pode se tornar manifesto, e a diplopia persiste mesmo após o desaparecimento do embaçamento se a fusão não se recuperar. Detalhes estão na seção «Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado».
