Exame Pediátrico sob Anestesia Geral (EUA)

Pontos-chave em Resumo

Resumo desta Doença

• O exame sob anestesia geral (EUA) é um procedimento para realizar exame oftalmológico sob anestesia geral ou sedação em crianças pequenas ou pacientes não cooperativos.
• As principais indicações são triagem de retinoblastoma, diagnóstico e acompanhamento de glaucoma congênito e exames eletrofisiológicos como ERG e VEP.
• A preparação não farmacológica (assentimento informado) é a primeira escolha, com adaptações conforme idade e desenvolvimento.
• Para sedação ambulatorial, utiliza-se triclofos sódico (20-80 mg/kg) ou hidrato de cloral (30-50 mg/kg), mas todos os sedativos apresentam risco de depressão respiratória.
• O reflexo oculocardíaco (ROC) ocorre com mais frequência em crianças do que em adultos, sendo tratado com atropina 0,02 mg/kg.
• Após resfriado, considere adiar por 2-4 semanas devido à hiper-reatividade das vias aéreas.
• Após a sedação, o paciente recebe alta após confirmar três pontos: via aérea pérvia, recuperação da consciência e capacidade de ingerir líquidos.

1. O que é o Exame sob Anestesia Geral (EUA) em Crianças?

O exame sob anestesia geral (Examination Under Anesthesia: EUA) é a realização de exames oftalmológicos com anestesia geral ou sedativos em crianças pequenas ou pacientes não cooperativos. Bebês e crianças pequenas têm dificuldade em cooperar durante o exame, e o repouso adequado é essencial para medição precisa da pressão intraocular, exame de fundo de olho e exames eletrofisiológicos. Portanto, a avaliação precisa é frequentemente difícil apenas com consultas ambulatoriais comuns em crianças pequenas.

Na cirurgia oftalmológica, os candidatos à anestesia geral incluem crianças, idosos, cirurgias longas e pacientes difíceis de imobilizar.

Durante o EUA, existem dois estágios: sedação procedimental (procedural sedation) usando sedativos e analgésicos para fins de exame, e anestesia geral (general anesthesia) com perda completa da consciência.

Classificação da profundidade da anestesia/sedação:

• Sedação (sedation): A consciência permanece e os reflexos das vias aéreas são mantidos. Usa sedativos orais ou supositórios, aplicado em exames ambulatoriais curtos.
• Anestesia geral: Perda completa da consciência, necessitando de proteção das vias aéreas. Aplicada em exames longos e de precisão em sala cirúrgica.

O oftalmologista responsável resume os problemas relacionados à anestesia ao solicitar anestesia geral e consulta o anestesiologista ou outros especialistas conforme necessário.

2. Indicações e Achados Clínicos

Medição da pressão intraocular com tonômetro portátil durante exame sob anestesia geral (EUA) em criança

Yüksel Elgin C, et al. Validation of iCare IC200 tonometry during natural sleep in children under 3 years with glaucoma: reducing anesthesia dependence in clinical monitoring. BMC Ophthalmol. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12797597. License: CC BY.

Criança em decúbito dorsal com máscara anestésica, profissional de saúde segurando a pálpebra enquanto mede a pressão intraocular com tonômetro portátil. Mostra o procedimento de avaliação típico realizado durante o exame sob anestesia geral (EUA).

As principais indicações para EUA são os seguintes exames e doenças:

Exames de indicação para EUA

Exame	Motivo/Público-alvo
Exame de fundo de olho	Triagem de retinoblastoma, etc., exame de fundo de olho detalhado em lactentes e crianças não cooperativas
Medição da pressão intraocular	Diagnóstico e acompanhamento de glaucoma congênito. Uso de tonômetro de Goldmann ou Tonopen
Exame de refração (sob cicloplegia)	Avaliação de erro refrativo na esotropia infantil e glaucoma de desenvolvimento
Biometria ultrassônica (medição do comprimento axial do olho)	Avaliação da progressão do glaucoma de desenvolvimento
ERG (Eletrorretinografia)	Avaliação da função retiniana na acromatopsia, cegueira noturna congênita estacionária, etc.
VEP (Potencial Evocado Visual)	Avaliação objetiva de ambliopia e doenças do nervo óptico
Medição do diâmetro da córnea e exame do ângulo da câmara anterior	Diagnóstico e acompanhamento de glaucoma congênito

Principais grupos de doenças-alvo

• Retinoblastoma: A EUA é essencial para triagem regular do fundo de olho. Crianças de alto risco necessitam de EUA repetidas desde o início da vida ¹⁾.
• Glaucoma congênito: Medição da pressão intraocular, diâmetro da córnea, gonioscopia e comprimento axial do olho são realizados de forma abrangente para diagnóstico e avaliação da progressão.
• Catarata congênita: Usada para avaliação pré-operatória e acompanhamento pós-operatório.
• Doenças que requerem ERG/VEP: A avaliação objetiva é possível no diagnóstico eletrofisiológico de acromatopsia, nictalopia congênita estacionária e ambliopia.

Pacientes-Alvo

Os principais alvos são lactentes não cooperativos e pacientes com distúrbios do desenvolvimento. O EUA é selecionado quando a precisão adequada não pode ser garantida no exame ambulatorial de rotina.

Itens a Confirmar Durante o Exame

Avaliar sistematicamente a pressão intraocular (observando a redução causada pelo anestésico), diâmetro da córnea, profundidade da câmara anterior, achados gonioscópicos, achados de fundo de olho e comprimento axial. No glaucoma congênito, a comparação do diâmetro da córnea com recém-nascidos normais (cerca de 10 mm) e aos 1 ano de idade (cerca de 11,5 mm) é um indicador diagnóstico.

3. Avaliação Pré-operatória e Gerenciamento de Segurança

As emergências pediátricas que podem ocorrer no consultório oftalmológico ou na sala de cirurgia incluem: ① depressão respiratória e circulatória devido a sedativos e analgésicos, ② anafilaxia a qualquer medicamento, ③ bradicardia sintomática ou parada cardíaca devido ao reflexo oculocardíaco (ROC). Avaliar cada risco antes da cirurgia e fazer os preparativos adequados.

Avaliação Pré-operatória do Sistema Respiratório

Os sintomas de resfriado imediatamente antes da cirurgia aumentam a hiper-reatividade das vias aéreas. Recomenda-se adiar a anestesia geral por 2 a 4 semanas após a melhora do resfriado. Especialmente em crianças, a hiper-reatividade das vias aéreas pode causar laringoespasmo durante a intubação ou piora respiratória devido ao excesso de secreções. Se não for emergencial, considere o adiamento após consulta com o anestesiologista.

Avaliação do Risco de Dificuldade de Manejo das Vias Aéreas

Atenção ao risco de dificuldade de via aérea

A síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas, que frequentemente necessitam de exames e procedimentos oftalmológicos, apresentam alta incidência de complicações como micrognatia, macroglossia e laringotraqueomalácia, que dificultam o manejo da via aérea e a ventilação com máscara. A hipertrofia de adenoides e amígdalas também aumenta o risco de dificuldade de via aérea em emergências. É importante fornecer informações suficientes ao anestesiologista antes da cirurgia.

Em pacientes com suspeita de via aérea difícil, os seguintes pontos devem ser organizados antes da cirurgia e consultados com o anestesiologista.

• Síndrome de Down: Frequentemente associada a micrognatia, macroglossia e laringotraqueomalácia
• Outras anomalias cromossômicas: Avaliação de risco conforme complicações individuais
• Hipertrofia de adenoides e amígdalas: Risco de dificuldade ventilatória por estenose de via aérea

Critérios de Jejum

Ingestão	Tempo de Jejum
Água clara	2 horas
Leite materno	4 horas
Leite artificial	6 horas
Refeição leve	6 horas

Q O EUA deve ser adiado se o paciente estiver resfriado?

A

Os sintomas de resfriado aumentam a hiper-reatividade das vias aéreas, elevando o risco de laringoespasmo ou secreção excessiva durante a intubação. Se não for urgente, recomenda-se adiar por 2 a 4 semanas após a melhora do resfriado. A decisão é tomada em consulta com o anestesiologista.

4. Exames realizados sob EUA

Medição da pressão intraocular

Utilize o tonômetro de aplanação de Goldmann ou o Tonopen. Os anestésicos gerais (inalatórios, propofol, etc.) reduzem a pressão intraocular, portanto, é necessária cautela na interpretação dos valores. Na medição da pressão intraocular para glaucoma de desenvolvimento, recomenda-se a medição imediatamente após o despertar ou sob anestesia superficial.

Medição do diâmetro corneano

No glaucoma de desenvolvimento, o aumento do diâmetro corneano é um importante indicador para diagnóstico e acompanhamento. O diâmetro corneano de um recém-nascido normal é de aproximadamente 10 mm, e aos 1 ano de idade, cerca de 11,5 mm como referência.

Exame do ângulo da câmara anterior

Use gonioscópio direto (como lente de Koeppe). Avalie anormalidades da estrutura angular no glaucoma congênito (como membrana de Barkan).

Exame de fundo de olho

Realize exame de fundo de olho de ângulo amplo com oftalmoscópio indireto sob midríase. No retinoblastoma, use compressão escleral para examinar a retina periférica minuciosamente.

Biometria ultrassônica

Meça o comprimento axial do olho com ultrassom modo A. Importante para avaliar a progressão do glaucoma congênito, e a progressão da doença é determinada comparando medições seriadas ao longo do tempo.

ERG (Eletrorretinografia)

A função retiniana é avaliada objetivamente por meio do ERG de campo total. É essencial para o diagnóstico de acromatopsia e cegueira noturna congênita estacionária, sendo necessária a EUA em lactentes que não conseguem ficar quietos.

VEP (Potencial Evocado Visual)

Utilizado para avaliar a função da via visual. Útil como triagem objetiva para ambliopia e doenças do nervo óptico.

Exame de Refração

O erro refrativo é avaliado pelo método de retinoscopia sob cicloplegia. É utilizado na avaliação de erros refrativos na esotropia infantil e no acompanhamento do glaucoma de desenvolvimento.

5. Métodos de Sedação e Anestesia

5-a. Abordagem sem sedativos (primeira escolha)

O método de prevenção mais eficaz é “não usar sedativos”. É importante aliviar a ansiedade da criança de acordo com a idade, desenvolvimento e personalidade, com a cooperação da família (consentimento informado e preparação).

Preparação por idade:

• Recém-nascidos e lactentes precoces: Envolver em toalha ou cobertor, usar chupeta
• Lactentes tardios: Acompanhamento dos pais, usar brinquedos com som ou luz
• Crianças em idade escolar: Explicar a necessidade e o conteúdo do exame, oferecer opções

5-b. Sedação para Procedimentos Ambulatoriais

Ao optar pela sedação para procedimentos ambulatoriais em exames rápidos, os seguintes medicamentos são utilizados.

Medicamento	Nome Comercial	Forma Farmacêutica	Dose
Triclofos sódico	Tricloril®	Xarope	20-80 mg/kg (máx. 2 g)
Hidrato de cloral	Esklere®	Supositório ou enema	30-50 mg/kg (máx. 1,5 g)
Fenobarbital	Wakobital®	Supositório	4-7 mg/kg
Hidroxizina	Atarax®-P	Injeção	1 mg/kg
Diazepam	Cercine®	Injeção	0,3-0,5 mg/kg (máximo 1 mg/kg)
Midazolam	Dormicum®	Injeção	0,1-0,3 mg/kg

Pontos importantes no uso de sedativos

Independentemente da forma farmacêutica, todos os sedativos podem causar depressão respiratória. Os medicamentos injetáveis também têm efeito depressor circulatório, portanto, quando utilizados, é necessário um manejo equivalente à anestesia geral.

5-c. Anestesia Geral

A anestesia geral é escolhida para exames de precisão ou de longa duração em sala cirúrgica, ou quando a sedação é insuficiente.

Anestésicos Inalatórios:

• Sevoflurano, desflurano, entre outros, são utilizados. O principal mecanismo é a inibição neural através do aumento da sinalização para receptores GABA e canais de potássio.
• As contraindicações e precauções dos anestésicos inalatórios são as seguintes:

Fármaco	Contraindicação/Precaução
Halotano	História de hepatopatia de causa desconhecida
Isoflurano	Asma grave/broncoespasmo
Sevoflurano	Disfunção renal

Fármacos de indução:

• Propofol, tiopental, etomidato, etc. são utilizados. Estes têm efeito de redução da pressão intraocular.

Óxido nitroso (gás hilariante):

• Contraindicado por 4 a 6 semanas após substituição de gás intravítreo.

5-d. Critérios para alta após sedação

Critérios para alta após sedação e orientações domiciliares

Verificar os três pontos a seguir antes de liberar a alta: ① Vias aéreas pérvias e sinais vitais circulatórios estáveis, ② Nível de consciência retornou ao estado pré-sedação, ③ Capaz de ingerir líquidos sem dificuldade. Como pode haver agitação ou tontura por até 24 horas após a alta, orientar os pais a tomar cuidado com acidentes dentro e fora de casa e não deixar a criança sem supervisão.

Garantir um período de observação hospitalar de no mínimo 30 minutos a 1 hora.

Q Em quais crianças é necessário o exame sob anestesia (EUA)?

A

Em lactentes e crianças pequenas que não cooperam para o exame de rotina, o EUA é indicado para triagem de fundo de olho para retinoblastoma, medição da pressão intraocular e gonioscopia para glaucoma congênito, e exames eletrofisiológicos como ERG e VEP.

Q Quais são os efeitos colaterais dos sedativos?

A

Todos os sedativos apresentam risco de depressão respiratória. Os medicamentos injetáveis também têm efeito depressor circulatório. Agitação ou tontura podem persistir por até 24 horas após a sedação, e os pais devem ser orientados a não deixar a criança sem supervisão após voltar para casa para evitar acidentes.

Q É possível realizar anestesia geral se houver histórico familiar de hipertermia maligna?

A

A hipertermia maligna era anteriormente uma contraindicação para anestesia geral, mas atualmente pode ser realizada com planejamento adequado, como evitar medicamentos desencadeantes (suxametônio, anestésicos inalatórios). A decisão deve ser discutida com o anestesiologista.

6. Características Anatômicas Pediátricas e Fisiologia da Anestesia

Características Anatômicas das Vias Aéreas Pediátricas

As vias aéreas de lactentes e crianças pequenas apresentam as seguintes características, com maior risco de manejo em comparação aos adultos.

• Estreitamento das vias aéreas: Alto risco de obstrução por secreções
• Queda da base da língua: Devido à cabeça grande e pescoço posterior curto, a base da língua tende a cair
• Laringe alta: A laringe está localizada ao nível de C3-4, com risco de aspiração

Devido a essas características, o manejo das vias aéreas requer atenção especial na anestesia geral pediátrica.

Mecanismo do Reflexo Oculocardíaco (ROC)

A compressão ou tração no globo ocular ou na órbita estimula o nervo trigêmeo (ramo oftálmico V1) como via aferente, que através do centro do nervo vago causa inibição cardíaca (bradicardia, arritmia, parada cardíaca) por meio de um arco reflexo. Em crianças, esse reflexo ocorre com maior frequência e intensidade do que em adultos.

Como medida preventiva, administrar atropina 0,02 mg/kg antes da cirurgia ou no momento da ocorrência. O reflexo geralmente se resolve rapidamente com a interrupção da manipulação do globo ocular ou órbita, mas em casos graves é necessária a administração de atropina. Há relatos de que a injeção de bupivacaína sob a cápsula de Tenon contribui para a redução da incidência do reflexo oculocardíaco.

Efeito dos anestésicos gerais na pressão intraocular

Os agentes de indução (propofol, tiopental, etomidato) e os anestésicos inalatórios (sevoflurano, etc.) reduzem a pressão intraocular. A razão pela qual a medição da pressão intraocular no glaucoma congênito é preferível logo após o despertar ou sob anestesia superficial deve-se a esse efeito farmacológico. A escolha do momento da medição é importante para uma avaliação precisa da pressão intraocular.

Considerações para doenças que requerem anestesia geral repetida

Em doenças que requerem EUA repetido, como retinoblastoma, a observação hospitalar pós-sedação (mínimo de 30 minutos a 1 hora) deve ser realizada a cada vez. É importante discutir regularmente os riscos anestésicos cumulativos com o anestesiologista.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre o desenvolvimento médico futuro.

Efeitos dos anestésicos no desenvolvimento neurológico infantil

Discute-se a possibilidade de anestesia geral repetida na primeira infância afetar o desenvolvimento neurológico. Esta é uma questão que deve ser considerada especialmente em doenças que requerem EUA repetidos, como retinoblastoma, e é necessária a acumulação de evidências futuras.

Avanços na abordagem não sedativa

Pesquisas estão sendo realizadas sobre métodos de exame oftalmológico para pacientes com necessidades especiais, como transtornos do desenvolvimento e transtorno do espectro autista. Esforços para evitar o exame sob anestesia geral estão avançando por meio de abordagens de terapia comportamental e consideração da hipersensibilidade sensorial.

Desenvolvimento de Equipamentos de Exame Portáteis

A disseminação de câmeras de fundo de olho portáteis e equipamentos de ERG portáteis pode reduzir a frequência de exames sob anestesia geral. Espera-se que exames mais precisos em ambulatório reduzam os riscos da anestesia geral.

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8. Referências

1. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
2. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
3. Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.