Examen bajo anestesia (EUA) en niños
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el examen pediátrico bajo anestesia general (EUA)?
Sección titulada «1. ¿Qué es el examen pediátrico bajo anestesia general (EUA)?»El examen bajo anestesia general (Examination Under Anesthesia: EUA) se refiere a la realización de un examen oftalmológico bajo anestesia general o sedación en niños pequeños o pacientes no cooperadores. Los lactantes y niños pequeños tienen dificultad para cooperar durante el examen, y la medición precisa de la presión intraocular, el examen de fondo de ojo y las pruebas electrofisiológicas requieren una inmovilidad completa. Por lo tanto, en muchos casos, la evaluación precisa es difícil solo con exámenes ambulatorios de rutina en niños pequeños.
En cirugía oftálmica, los candidatos para anestesia general incluyen niños, pacientes de edad avanzada, aquellos que se someten a procedimientos prolongados y pacientes que no pueden permanecer quietos.
La EUA implica dos niveles: sedación procedimental con sedantes y analgésicos con fines de examen, y anestesia general con pérdida completa de la conciencia.
Clasificación de profundidad de anestesia/sedación:
- Sedación: Se conserva la conciencia y se mantienen los reflejos de la vía aérea. Se utilizan sedantes orales o rectales, aplicables para exámenes ambulatorios cortos.
- Anestesia general: Pérdida completa de la conciencia que requiere protección de la vía aérea. Se aplica para exámenes prolongados y detallados en el quirófano.
El oftalmólogo tratante debe resumir los problemas relacionados con la anestesia al solicitar anestesia general y consultar con anestesiólogos u otros especialistas según sea necesario.
2. Indicaciones y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Indicaciones y hallazgos clínicos»
La EUA está indicada principalmente para los siguientes exámenes y enfermedades:
Exámenes de indicación para EUA
Sección titulada «Exámenes de indicación para EUA»| Examen | Razón/Objetivo |
|---|---|
| Examen de fondo de ojo | Examen detallado del fondo de ojo en lactantes y niños no cooperadores, p. ej., cribado de retinoblastoma |
| Medición de la presión intraocular | Diagnóstico y seguimiento del glaucoma del desarrollo. Uso de tonómetro de Goldmann o Tonopen |
| Examen de refracción (bajo cicloplejía) | Evaluación del error refractivo en estrabismo convergente infantil y glaucoma del desarrollo |
| Biometría ultrasónica (medición de la longitud axial) | Evaluación de la progresión del glaucoma del desarrollo |
| ERG (electrorretinograma) | Evaluación de la función retiniana en acromatopsia, ceguera nocturna estacionaria congénita, etc. |
| VEP (potencial evocado visual) | Evaluación objetiva de ambliopía y enfermedades del nervio óptico |
| Medición del diámetro corneal y gonioscopia | Diagnóstico y seguimiento del glaucoma del desarrollo |
Principales grupos de enfermedades diana
Sección titulada «Principales grupos de enfermedades diana»- Retinoblastoma: la EUA es esencial para el cribado fundoscópico periódico. Los niños de alto riesgo requieren EUA repetidas desde la primera infancia 1).
- Glaucoma del desarrollo: Se realiza una medición integral de la presión intraocular, el diámetro corneal, la gonioscopia y la longitud axial para el diagnóstico y la evaluación del seguimiento.
- Catarata congénita: Se utiliza para la evaluación preoperatoria y el seguimiento postoperatorio.
- Enfermedades que requieren ERG/VEP: Es posible una evaluación objetiva en el diagnóstico electrofisiológico de acromatopsia, ceguera nocturna estacionaria congénita y ambliopía.
Pacientes objetivo
Sección titulada «Pacientes objetivo»Los principales objetivos son los lactantes no cooperadores y los pacientes con trastornos del desarrollo. Se elige EUA cuando no se puede garantizar una precisión suficiente durante el examen ambulatorio de rutina.
Elementos a confirmar durante el examen
Sección titulada «Elementos a confirmar durante el examen»Evaluar sistemáticamente la presión intraocular (tenga en cuenta la disminución debida a los anestésicos), el diámetro corneal, la profundidad de la cámara anterior, los hallazgos gonioscópicos, los hallazgos del fondo de ojo y la longitud axial. En el glaucoma de desarrollo, la comparación con el diámetro corneal normal del recién nacido (aproximadamente 10 mm) y al año de edad (aproximadamente 11,5 mm) sirve como indicador diagnóstico.
3. Evaluación preoperatoria y gestión de la seguridad
Sección titulada «3. Evaluación preoperatoria y gestión de la seguridad»Tres emergencias pediátricas que pueden ocurrir en el consultorio oftalmológico o en el quirófano son: ① depresión respiratoria y circulatoria debida a sedantes y analgésicos, ② anafilaxia a cualquier medicamento y ③ bradicardia sintomática o paro cardíaco debido al reflejo oculocardíaco (ROC). Antes de la cirugía, evalúe cada riesgo y prepare adecuadamente.
Evaluación preoperatoria del sistema respiratorio
Sección titulada «Evaluación preoperatoria del sistema respiratorio»Los síntomas de resfriado inmediatamente antes de la cirugía aumentan la hiperreactividad de las vías respiratorias. Es deseable posponer la anestesia general durante 2 a 4 semanas después de la resolución del resfriado. En los niños, la hiperreactividad de las vías respiratorias puede causar laringoespasmo durante la intubación o empeoramiento del estado respiratorio debido a secreciones excesivas. Si no es urgente, considere el aplazamiento después de consultar con anestesiología.
Evaluación del riesgo de vía aérea difícil
Sección titulada «Evaluación del riesgo de vía aérea difícil»En pacientes en los que se prevé una vía aérea difícil, organice los siguientes puntos antes de la cirugía y consulte al departamento de anestesiología.
- Síndrome de Down: Propenso a complicaciones como micrognatia, macroglosia y laringotraqueomalacia
- Otras anomalías cromosómicas: Evaluación del riesgo según las complicaciones individuales
- Hipertrofia adenoidea e hipertrofia amigdalina: Riesgo de dificultad ventilatoria por estrechamiento de la vía aérea
Pautas de ayuno preoperatorio
Sección titulada «Pautas de ayuno preoperatorio»| Sustancia ingerida | Tiempo de ayuno |
|---|---|
| Líquidos claros | 2 horas |
| Leche materna | 4 horas |
| Leche de fórmula | 6 horas |
| Comida ligera | 6 horas |
Los síntomas de resfriado aumentan la reactividad de las vías respiratorias, elevando el riesgo de laringoespasmo y secreciones excesivas durante la intubación. Si no es urgente, es deseable posponer de 2 a 4 semanas después de la mejoría del resfriado. Decida en consulta con el departamento de anestesiología.
4. Pruebas realizadas bajo EUA
Sección titulada «4. Pruebas realizadas bajo EUA»Medición de la presión intraocular
Sección titulada «Medición de la presión intraocular»Utilice un tonómetro de aplanación de Goldmann o un Tono-Pen. Los anestésicos generales (p. ej., anestésicos inhalatorios, propofol) reducen la presión intraocular, por lo que se debe tener precaución al interpretar las mediciones. Para el glaucoma de desarrollo, se recomienda la medición inmediatamente después del despertar o bajo anestesia superficial.
Medición del diámetro corneal
Sección titulada «Medición del diámetro corneal»En el glaucoma de desarrollo, el aumento del diámetro corneal es un indicador importante para el diagnóstico y seguimiento. El diámetro corneal normal en recién nacidos es de aproximadamente 10 mm, y a los 1 año, aproximadamente 11.5 mm se utiliza como referencia para la evaluación.
Gonioscopia
Sección titulada «Gonioscopia»Utilice un gonioscopio directo (como la lente de Koeppe). Evalúe las anomalías estructurales del ángulo en el glaucoma de desarrollo (como la membrana de Barkan).
Examen de fondo de ojo
Sección titulada «Examen de fondo de ojo»Realice un examen de fondo de ojo de ángulo amplio con un oftalmoscopio indirecto bajo midriasis. Para el retinoblastoma, combine con depresión escleral para examinar la retina periférica a fondo.
Biometría ultrasónica
Sección titulada «Biometría ultrasónica»Mida la longitud axial ocular con ecografía en modo A. Esto es importante para evaluar la progresión del glaucoma de desarrollo; compare las mediciones seriadas para determinar la progresión de la enfermedad.
ERG (electrorretinografía)
Sección titulada «ERG (electrorretinografía)»El ERG de campo completo evalúa objetivamente la función retiniana. Es esencial para diagnosticar acromatopsia y ceguera nocturna congénita estacionaria, y se requiere EUA en lactantes que no pueden permanecer quietos.
VEP (Potencial Evocado Visual)
Sección titulada «VEP (Potencial Evocado Visual)»El VEP se utiliza para evaluar la función de la vía visual. Es útil como cribado objetivo para ambliopía y enfermedades del nervio óptico.
Examen de Refracción
Sección titulada «Examen de Refracción»Los errores refractivos se evalúan mediante retinoscopia bajo cicloplejía. Se utiliza para evaluar errores refractivos en la endotropía infantil y el seguimiento del glaucoma del desarrollo.
5. Métodos de Sedación y Anestesia
Sección titulada «5. Métodos de Sedación y Anestesia»5-a. Enfoque sin sedantes (primera opción)
Sección titulada «5-a. Enfoque sin sedantes (primera opción)»El método preventivo más eficaz es no utilizar sedantes. Según la edad, el desarrollo y la personalidad del niño, es importante aliviar la ansiedad del paciente con la cooperación de la familia, mediante técnicas como el asentimiento informado y la preparación.
Preparación por edad:
- Recién nacidos y lactantes tempranos: Envolver en una toalla o manta, usar chupete
- Lactantes tardíos: Presencia de los padres, distraer con juguetes que emiten sonidos o luces
- Niños en edad escolar: Explicar la necesidad y el contenido del examen, ofrecer opciones
5-b. Sedación para procedimientos ambulatorios
Sección titulada «5-b. Sedación para procedimientos ambulatorios»Cuando se elige sedación para procedimientos ambulatorios en exámenes cortos, se utilizan los siguientes medicamentos.
| Medicamento | Nombre comercial | Forma farmacéutica | Dosis |
|---|---|---|---|
| Triclofos sódico | Tricloryl® | Jarabe | 20–80 mg/kg (máx. 2 g) |
| Hidrato de cloral | Escre® | Supositorio / enema | 30–50 mg/kg (máx. 1.5 g) |
| Fenobarbital | Wakobital® | Supositorio | 4–7 mg/kg |
| Hidroxicina | Atarax®-P | Inyección | 1 mg/kg |
| Diazepam | Cercine® | Inyección | 0.3–0.5 mg/kg (máx. 1 mg/kg) |
| Midazolam | Dormicum® | Inyección | 0.1–0.3 mg/kg |
5-c. Anestesia general
Sección titulada «5-c. Anestesia general»Se selecciona anestesia general para exámenes detallados o procedimientos prolongados en el quirófano, o cuando la sedación es insuficiente.
Anestésicos inhalatorios:
- Se utilizan sevoflurano, desflurano, etc. El mecanismo principal es la inhibición neuronal mediante la potenciación de la señalización en los receptores GABA y los canales de potasio.
- Las contraindicaciones y precauciones de los anestésicos inhalatorios son las siguientes.
| Fármaco | Contraindicaciones/Precauciones |
|---|---|
| Halotano | Antecedentes de trastorno hepático de causa desconocida |
| Isoflurano | Asma grave/broncoespasmo |
| Sevoflurano | Disfunción renal |
Agentes de inducción:
- Se utilizan propofol, tiopental, etomidato, etc. Estos tienen efectos reductores de la presión intraocular.
Óxido nitroso (gas hilarante):
- Contraindicado durante 4 a 6 semanas después de la inyección de gas intravítreo.
5-d. Criterios de alta después de la sedación
Sección titulada «5-d. Criterios de alta después de la sedación»Asegurar un período de observación intrahospitalaria de al menos 30 minutos a 1 hora.
La EUA está indicada en lactantes y niños pequeños que no pueden cooperar con un examen de rutina, cuando se necesita un cribado de fondo de ojo para retinoblastoma, cuando se necesitan mediciones de presión intraocular y gonioscopia para glaucoma del desarrollo, o cuando se requieren pruebas electrofisiológicas como ERG o VEP.
Todos los sedantes conllevan riesgo de depresión respiratoria. Los fármacos inyectables también tienen efectos depresores circulatorios. Pueden persistir excitación o mareos durante aproximadamente 24 horas después de la sedación, por lo que se debe instruir a los cuidadores para que vigilen al niño de cerca y eviten accidentes después de regresar a casa.
La hipertermia maligna se consideraba anteriormente una contraindicación para la anestesia general, pero ahora se puede realizar con una planificación previa adecuada, como evitar los fármacos desencadenantes (succinilcolina, anestésicos inhalatorios). La decisión debe tomarse en consulta con el departamento de anestesiología.
6. Características anatómicas pediátricas y fisiología anestésica
Sección titulada «6. Características anatómicas pediátricas y fisiología anestésica»Características anatómicas de la vía aérea pediátrica
Sección titulada «Características anatómicas de la vía aérea pediátrica»Las vías respiratorias de los lactantes y niños pequeños tienen las siguientes características, lo que conlleva mayores riesgos de manejo en comparación con los adultos.
- Vías respiratorias estrechas: Alto riesgo de obstrucción por secreciones
- Colapso de la base de la lengua: Propenso al colapso de la base de la lengua debido a una cabeza grande y un cuello posterior corto
- Posición laríngea alta: La laringe se encuentra a nivel de C3-4, lo que supone un riesgo de aspiración
Debido a estas características, se requiere una atención especial en el manejo de la vía aérea durante la anestesia general en niños.
Mecanismo del reflejo oculocardíaco (ROC)
Sección titulada «Mecanismo del reflejo oculocardíaco (ROC)»La compresión o tracción del globo ocular o la órbita estimula el nervio trigémino (rama oftálmica V1) como vía aferente, formando un arco reflejo que causa supresión cardíaca (bradicardia, arritmia, paro cardíaco) a través del centro vagal. En niños, ocurre con mayor frecuencia e intensidad que en adultos.
Como medida, se administra atropina 0.02 mg/kg de forma preoperatoria o en el momento de la ocurrencia. Detener la manipulación del globo ocular o la órbita generalmente conduce a una recuperación rápida, pero en casos graves es necesaria la administración de atropina. También hay informes de que la inyección subtenoniana de bupivacaína contribuye a reducir la incidencia de OCR.
Efectos de los anestésicos generales sobre la presión intraocular
Sección titulada «Efectos de los anestésicos generales sobre la presión intraocular»Los agentes de inducción (propofol, tiopental, etomidato) y los anestésicos inhalatorios (sevoflurano, etc.) disminuyen la presión intraocular. La razón por la que se recomienda la medición inmediatamente después del despertar o bajo anestesia superficial para la medición de la presión intraocular en el glaucoma de desarrollo se debe a este efecto farmacológico. La selección del momento de la medición es importante para una evaluación precisa de la presión intraocular.
Consideraciones para enfermedades que requieren anestesia general repetida
Sección titulada «Consideraciones para enfermedades que requieren anestesia general repetida»Para enfermedades que requieren EUA repetida, como el retinoblastoma, se debe realizar una observación intrahospitalaria después de la sedación (al menos 30 minutos a 1 hora) cada vez. Es importante consultar periódicamente con el departamento de anestesiología sobre los riesgos anestésicos acumulativos.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Efectos de los anestésicos en el neurodesarrollo pediátrico
Sección titulada «Efectos de los anestésicos en el neurodesarrollo pediátrico»Se debate si la anestesia general repetida en la primera infancia puede afectar el neurodesarrollo. Es un tema particularmente relevante en enfermedades que requieren EUA repetido, como el retinoblastoma, y se necesita una mayor acumulación de evidencia.
Avances en enfoques no sedantes
Sección titulada «Avances en enfoques no sedantes»Se están investigando técnicas de examen oftalmológico para pacientes con necesidades especiales como trastornos del desarrollo y trastorno del espectro autista. Están avanzando los esfuerzos para evitar la EUA, incluidos enfoques de terapia conductual y consideración de la hipersensibilidad sensorial.
Desarrollo de dispositivos de examen portátiles
Sección titulada «Desarrollo de dispositivos de examen portátiles»La difusión de cámaras de fondo de ojo portátiles y dispositivos ERG portátiles puede reducir la frecuencia de necesidad de EUA. Se espera que la realización de exámenes más precisos en consulta externa reduzca el riesgo de anestesia general.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
- Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.