Esame in anestesia generale (EUA) nei bambini
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Che cos’è l’esame in anestesia generale (EUA) nei bambini?
Sezione intitolata “1. Che cos’è l’esame in anestesia generale (EUA) nei bambini?”L’esame in anestesia generale (EUA) si riferisce all’esecuzione di una visita oculistica sotto anestesia generale o sedazione in bambini piccoli o pazienti non collaboranti. I neonati e i bambini piccoli hanno difficoltà a collaborare durante la visita, e una calma sufficiente è essenziale per una misurazione accurata della pressione intraoculare, dell’esame del fondo oculare e dei test elettrofisiologici. Pertanto, nei bambini piccoli, una valutazione precisa è spesso difficile con una semplice visita ambulatoriale.
In chirurgia oculistica, i soggetti che necessitano di anestesia generale sono bambini, anziani, interventi di lunga durata e pazienti difficili da immobilizzare.
L’EUA comprende due livelli: la sedazione procedurale, che utilizza sedativi e analgesici a scopo di esame, e l’anestesia generale, che comporta una completa perdita di coscienza.
Classificazione della profondità di anestesia/sedazione:
- Sedazione: la coscienza è preservata e i riflessi delle vie aeree sono mantenuti. Si utilizzano sedativi orali o in supposte, adatti per esami ambulatoriali di breve durata.
- Anestesia generale: perdita completa di coscienza che richiede la protezione delle vie aeree. Applicabile per esami lunghi e precisi in sala operatoria.
Il medico oculista curante, al momento di richiedere l’anestesia generale, deve riassumere i problemi relativi all’anestesia e, se necessario, consultare un anestesista o uno specialista di altra disciplina.
2. Indicazioni e reperti clinici
Sezione intitolata “2. Indicazioni e reperti clinici”
L’EUA è principalmente indicata per i seguenti esami e malattie.
Esame in anestesia (EUA)
Sezione intitolata “Esame in anestesia (EUA)”| Esame | Motivo / Popolazione target |
|---|---|
| Esame del fondo oculare | Screening per retinoblastoma, esame del fondo oculare dettagliato in neonati e bambini non collaboranti |
| Misurazione della pressione intraoculare | Diagnosi e follow-up del glaucoma congenito. Utilizzo del tonometro di Goldmann o Tonopen |
| Esame di rifrazione (sotto cicloplegia) | Valutazione dei vizi di rifrazione nell’esotropia infantile e nel glaucoma congenito |
| Biometria ecografica (misurazione della lunghezza assiale) | Valutazione della progressione del glaucoma congenito |
| ERG (elettroretinogramma) | Valutazione della funzione retinica nell’acromatopsia, nella cecità notturna stazionaria congenita, ecc. |
| VEP (potenziali evocati visivi) | Valutazione oggettiva di ambliopia e malattie del nervo ottico |
| Misurazione del diametro corneale e gonioscopia | Diagnosi e follow-up del glaucoma congenito |
Principali gruppi di malattie target
Sezione intitolata “Principali gruppi di malattie target”- Retinoblastoma: l’EUA è indispensabile per lo screening periodico del fondo oculare. Nei bambini ad alto rischio, sono necessari EUA ripetuti fin dalla prima infanzia1).
- Glaucoma congenito: esecuzione completa di tonometria, misurazione del diametro corneale, gonioscopia e misurazione della lunghezza assiale per la diagnosi e la valutazione del decorso.
- Cataratta congenita: utilizzata per la valutazione preoperatoria e il follow-up postoperatorio.
- Malattie che richiedono ERG/VEP: valutazione oggettiva possibile nella diagnosi elettrofisiologica di acromatopsia, cecità notturna stazionaria congenita e ambliopia.
Pazienti target
Sezione intitolata “Pazienti target”I principali pazienti target sono neonati non collaborativi e pazienti con disturbi dello sviluppo. L’EUA viene scelta quando non è possibile garantire una precisione sufficiente durante la normale visita ambulatoriale.
Punti da verificare durante l’esame
Sezione intitolata “Punti da verificare durante l’esame”Valutare sistematicamente la pressione intraoculare (tenendo conto della riduzione dovuta agli anestetici), il diametro corneale, la profondità della camera anteriore, l’angolo iridocorneale, il fundus e la lunghezza assiale. Nel glaucoma congenito, il confronto con il diametro corneale normale del neonato (circa 10 mm) e a 1 anno (circa 11,5 mm) è un indicatore diagnostico.
3. Valutazione preoperatoria e gestione della sicurezza
Sezione intitolata “3. Valutazione preoperatoria e gestione della sicurezza”Le emergenze pediatriche che possono verificarsi nell’ambulatorio oculistico o in sala operatoria includono: ① depressione respiratoria e circolatoria da sedativi e analgesici, ② anafilassi a qualsiasi farmaco, ③ bradicardia sintomatica e arresto cardiaco da riflesso oculocardiaco (ROC). In fase preoperatoria, è necessario valutare ciascun rischio e prepararsi adeguatamente.
Valutazione preoperatoria dell’apparato respiratorio
Sezione intitolata “Valutazione preoperatoria dell’apparato respiratorio”I sintomi del raffreddore immediatamente prima dell’intervento aumentano l’iperreattività delle vie aeree. È consigliabile posticipare l’anestesia generale di 2-4 settimane dalla guarigione del raffreddore. Soprattutto nei bambini, l’iperreattività delle vie aeree può causare laringospasmo durante l’intubazione o un peggioramento della condizione respiratoria a causa dell’eccessiva secrezione. Se non c’è urgenza, considerare il rinvio dopo aver consultato l’anestesista.
Valutazione del rischio di difficoltà nel mantenimento delle vie aeree
Sezione intitolata “Valutazione del rischio di difficoltà nel mantenimento delle vie aeree”Nei pazienti in cui si prevede una difficoltà nel controllo delle vie aeree, organizzare i seguenti punti prima dell’intervento e consultare il reparto di anestesia.
- Sindrome di Down: frequente associazione di micrognazia, macroglossia e tracheomalacia laringea
- Altre anomalie cromosomiche: valutazione del rischio in base alle complicanze individuali
- Ipertrofia adenoidea e ipertrofia tonsillare: rischio di difficoltà ventilatoria dovuta a stenosi delle vie aeree
Criteri di digiuno
Sezione intitolata “Criteri di digiuno”| Assunzione | Tempo di digiuno |
|---|---|
| Acqua chiara | 2 ore |
| Latte materno | 4 ore |
| Latte artificiale | 6 ore |
| Pasto leggero | 6 ore |
I sintomi del raffreddore aumentano l’iperreattività delle vie aeree, con conseguente aumento del rischio di laringospasmo e ipersecrezione durante l’intubazione. Se non c’è urgenza, è consigliabile rimandare l’intervento di 2-4 settimane dopo la guarigione dal raffreddore. La decisione va presa in accordo con l’anestesista.
4. Esami eseguiti in EUA
Sezione intitolata “4. Esami eseguiti in EUA”Misurazione della pressione intraoculare
Sezione intitolata “Misurazione della pressione intraoculare”Utilizzare un tonometro ad applanazione di Goldmann o un Tonopen. Gli anestetici generali (anestetici inalatori, propofol, ecc.) riducono la pressione intraoculare, pertanto è necessaria cautela nell’interpretazione dei valori. Per la misurazione della pressione intraoculare nel glaucoma dello sviluppo, si raccomanda di misurare subito dopo il risveglio o in anestesia leggera.
Misurazione del diametro corneale
Sezione intitolata “Misurazione del diametro corneale”Nel glaucoma dello sviluppo, l’aumento del diametro corneale è un importante indicatore per la diagnosi e il follow-up. Il diametro corneale normale di un neonato è di circa 10 mm, a 1 anno di età di circa 11,5 mm, da utilizzare come riferimento per la valutazione.
Esame dell’angolo iridocorneale
Sezione intitolata “Esame dell’angolo iridocorneale”Utilizzare un gonioscopio diretto (lente di Koeppe, ecc.). Valutare le anomalie dell’angolo nel glaucoma congenito (membrana di Barkan, ecc.).
Esame del fondo oculare
Sezione intitolata “Esame del fondo oculare”Eseguire un esame del fondo oculare ad ampio angolo in midriasi con oftalmoscopio indiretto. Nel retinoblastoma, associare l’indentazione sclerale per esaminare la retina periferica.
Biometria ecografica
Sezione intitolata “Biometria ecografica”Eseguire la misurazione della lunghezza assiale con ecografia in modalità A. Questo è importante per valutare la progressione del glaucoma congenito; confrontare le misurazioni nel tempo per determinare l’evoluzione della malattia.
ERG (elettroretinogramma)
Sezione intitolata “ERG (elettroretinogramma)”L’ERG a campo totale consente di valutare oggettivamente la funzione retinica. È indispensabile per la diagnosi di acromatopsia e cecità notturna stazionaria congenita, ed è necessario in EUA nei neonati che non riescono a stare fermi.
VEP (potenziali evocati visivi)
Sezione intitolata “VEP (potenziali evocati visivi)”Utilizzato per la valutazione funzionale della via visiva. Utile come screening oggettivo per ambliopia e malattie del nervo ottico.
Esame refrattivo
Sezione intitolata “Esame refrattivo”Valutazione dei vizi di refrazione mediante sciascopia sotto cicloplegia. Utilizzato per la valutazione refrattiva nell’esotropia infantile e nel follow-up del glaucoma congenito.
5. Metodi di sedazione e anestesia
Sezione intitolata “5. Metodi di sedazione e anestesia”5-a. Approccio senza sedativi (prima scelta)
Sezione intitolata “5-a. Approccio senza sedativi (prima scelta)”Il metodo di prevenzione più efficace è non utilizzare sedativi. In base all’età, allo sviluppo e alla personalità del bambino, è importante ridurre l’ansia del paziente con la collaborazione della famiglia (consenso informato e preparazione).
Preparazione per età:
- Neonati e lattanti precoci: avvolgere in un asciugamano o una coperta, usare il ciuccio
- Lattanti tardivi: presenza dei genitori, distrazione con giocattoli sonori o luminosi
- Bambini in età scolare: spiegazione della necessità e del contenuto dell’esame, offerta di opzioni
5-b. Sedazione procedurale ambulatoriale
Sezione intitolata “5-b. Sedazione procedurale ambulatoriale”Quando si sceglie la sedazione procedurale ambulatoriale per un esame breve in regime ambulatoriale, vengono utilizzati i seguenti farmaci.
| Farmaco | Nome commerciale | Forma farmaceutica | Dosaggio |
|---|---|---|---|
| Triclofos sodico | Tricloryl® | Sciroppo | 20–80 mg/kg (max 2 g) |
| Idrato di cloralio | Esclere® | Supposta / clistere | 30–50 mg/kg (max 1,5 g) |
| Fenobarbital | Wakobital® | Supposta | 4–7 mg/kg |
| Idrossizina | Atarax®-P | Iniezione | 1 mg/kg |
| Diazepam | Cercine® | Iniezione | 0,3–0,5 mg/kg (max 1 mg/kg) |
| Midazolam | Dormicum® | Iniezione | 0,1–0,3 mg/kg |
5-c. Anestesia generale
Sezione intitolata “5-c. Anestesia generale”L’anestesia generale viene scelta per esami di precisione o di lunga durata in sala operatoria, o quando la sedazione è insufficiente.
Anestetici inalatori :
- Vengono utilizzati sevoflurano e desflurano. Il meccanismo principale è l’inibizione neuronale attraverso il potenziamento del segnale ai recettori GABA e ai canali del potassio.
- Le controindicazioni e le precauzioni per gli anestetici inalatori sono le seguenti.
| Farmaco | Controindicazione/Precauzione |
|---|---|
| Alotano | Anamnesi di epatopatia di origine sconosciuta |
| Isoflurano | Asma grave/broncospasmo |
| Sevoflurano | Disfunzione renale |
Farmaci per l’induzione:
- Vengono utilizzati propofol, tiopentale, etomidato, ecc. Hanno un effetto di riduzione della pressione intraoculare.
Protossido d’azoto (N₂O):
- È controindicato per 4-6 settimane dopo lo scambio di gas intravitreale.
5-d. Criteri di dimissione dopo sedazione
Sezione intitolata “5-d. Criteri di dimissione dopo sedazione”Garantire un periodo di osservazione in ospedale di almeno 30 minuti – 1 ora.
L’EUA è indicata nei neonati e nei bambini piccoli che non collaborano all’esame di routine, per lo screening del fundus nel retinoblastoma, per la misurazione della pressione intraoculare e l’esame dell’angolo nel glaucoma congenito, e per esami elettrofisiologici come ERG o VEP.
Tutti i sedativi comportano un rischio di depressione respiratoria. I farmaci iniettabili hanno inoltre un effetto depressivo circolatorio. Eccitazione o instabilità possono persistere fino a 24 ore dopo la sedazione; dopo il ritorno a casa, si consiglia ai genitori di sorvegliare il bambino e di evitare incidenti.
L’ipertermia maligna era in precedenza considerata una controindicazione all’anestesia generale, ma ora è possibile con un’adeguata pianificazione preventiva, inclusa l’evitazione di farmaci trigger (suxametonio, anestetici inalatori). La decisione deve essere presa in consultazione con l’anestesista.
6. Caratteristiche anatomiche pediatriche e fisiologia anestesiologica
Sezione intitolata “6. Caratteristiche anatomiche pediatriche e fisiologia anestesiologica”Caratteristiche anatomiche delle vie aeree pediatriche
Sezione intitolata “Caratteristiche anatomiche delle vie aeree pediatriche”Le vie aeree dei lattanti e dei bambini piccoli presentano le seguenti caratteristiche, che comportano un rischio maggiore nella gestione rispetto agli adulti.
- Strettezza delle vie aeree: alto rischio di ostruzione da secrezioni
- Caduta della base della lingua: a causa della testa grande e del collo corto, la caduta della base della lingua è frequente
- Posizione alta della laringe: la laringe si trova a livello C3-4, con rischio di aspirazione
A causa di queste caratteristiche, nell’anestesia generale pediatrica è necessaria un’attenzione particolare alla gestione delle vie aeree.
Meccanismo del riflesso oculo-cardiaco (ROC)
Sezione intitolata “Meccanismo del riflesso oculo-cardiaco (ROC)”La compressione o la trazione sul bulbo oculare o sull’orbita stimola il nervo trigemino (ramo oftalmico V1) come via afferente, formando un arco riflesso che provoca inibizione cardiaca (bradicardia, aritmia, arresto cardiaco) attraverso il centro vagale. Nei bambini, l’incidenza e l’intensità sono maggiori rispetto agli adulti.
Come profilassi o trattamento, somministrare atropina alla dose di 0,02 mg/kg. L’interruzione della manipolazione del bulbo oculare o dell’orbita di solito porta a un rapido recupero, ma nei casi gravi è necessaria la somministrazione di atropina. L’iniezione di bupivacaina sotto la capsula di Tenone potrebbe ridurre l’incidenza del riflesso oculocardiaco.
Effetti degli anestetici generali sulla pressione intraoculare
Sezione intitolata “Effetti degli anestetici generali sulla pressione intraoculare”Gli agenti di induzione (propofol, tiopentale, etomidato) e gli anestetici inalatori (sevoflurano, ecc.) riducono la pressione intraoculare. La misurazione della pressione intraoculare nel glaucoma congenito è preferibile subito dopo il risveglio o in anestesia leggera a causa di questo effetto farmacologico. La scelta del momento della misurazione è cruciale per una valutazione accurata della pressione intraoculare.
Considerazioni per le malattie che richiedono anestesie generali ripetute
Sezione intitolata “Considerazioni per le malattie che richiedono anestesie generali ripetute”Per le malattie che richiedono esami in anestesia ripetuti, come il retinoblastoma, è necessario eseguire ogni volta un monitoraggio ospedaliero post-sedazione (almeno 30 minuti – 1 ora). È importante discutere regolarmente con l’anestesista dei rischi anestetici cumulativi.
7. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future”Effetti degli anestetici sullo sviluppo neurologico infantile
Sezione intitolata “Effetti degli anestetici sullo sviluppo neurologico infantile”Si discute che anestesie generali ripetute durante la prima infanzia possano influenzare lo sviluppo neurologico. Questo è un problema particolarmente rilevante in malattie che richiedono EUA ripetuti, come il retinoblastoma, e sono necessarie ulteriori evidenze in futuro.
Progressi negli approcci non sedativi
Sezione intitolata “Progressi negli approcci non sedativi”Sono in corso ricerche sugli adattamenti degli esami oculistici per pazienti con bisogni speciali come disturbi dello sviluppo e disturbi dello spettro autistico. Si stanno sviluppando approcci comportamentali e considerazioni per l’ipersensibilità sensoriale per evitare l’EUA.
Sviluppo di dispositivi di esame portatili
Sezione intitolata “Sviluppo di dispositivi di esame portatili”La diffusione di fotocamere del fondo oculare portatili e dispositivi ERG portatili potrebbe ridurre la frequenza della necessità di EUA. La possibilità di esami ambulatoriali più precisi dovrebbe ridurre i rischi dell’anestesia generale.
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
- Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.