Çocuklarda Genel Anestezi Altında Muayene (EUA)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Çocuklarda Genel Anestezi Altında Muayene (EUA) Nedir?
Section titled “1. Çocuklarda Genel Anestezi Altında Muayene (EUA) Nedir?”Genel anestezi altında muayene (Examination Under Anesthesia: EUA), küçük çocuklar veya uyumsuz hastalarda genel anestezi veya sedatif ilaçlar kullanılarak göz muayenesi yapılmasıdır. Bebekler ve küçük çocuklar muayene sırasında işbirliği yapmakta zorlanır; doğru göz içi basıncı ölçümü, fundus muayenesi ve elektrofizyolojik testler için tam bir hareketsizlik şarttır. Bu nedenle küçük çocuklarda sadece ayaktan muayene ile ayrıntılı değerlendirme genellikle zordur.
Göz cerrahisinde genel anestezi gerektiren hastalar arasında çocuklar, yaşlılar, uzun süreli ameliyatlar ve hareketsiz kalmakta zorlanan hastalar bulunur.
EUA sırasında iki düzey vardır: muayene amacıyla sedatif ve analjezik ilaçların kullanıldığı prosedürel sedasyon (procedural sedation) ve tam bilinç kaybının eşlik ettiği genel anestezi (general anesthesia).
Anestezi/Sedasyon Derinlik Sınıflandırması:
- Sedasyon: Bilinç korunur ve hava yolu refleksleri devam eder. Oral veya fitil sedatif ilaçlar kullanılır ve ayaktan kısa süreli muayeneler için uygundur.
- Genel anestezi: Tam bilinç kaybı ile birlikte hava yolu koruması gerektirir. Ameliyathanede uzun süreli ve detaylı incelemeler için uygulanır.
Göz doktoru, genel anestezi talebi aşamasında anestezi ile ilgili sorunları özetler ve gerektiğinde anestezi uzmanına veya diğer branş uzmanlarına danışır.
2. Endikasyonlar ve klinik bulgular
Section titled “2. Endikasyonlar ve klinik bulgular”
EUA’nın başlıca endikasyonları aşağıdaki muayeneler ve hastalıklardır:
EUA Uygunluk Testleri
Section titled “EUA Uygunluk Testleri”| Test | Neden/Hedef |
|---|---|
| Fundus Muayenesi | Retinoblastom taraması vb., bebekler ve uyumsuz çocuklarda ayrıntılı fundus muayenesi |
| Göz İçi Basınç Ölçümü | Konjenital glokom tanı ve takibi. Goldmann tonometresi veya Tonopen kullanımı |
| Refraksiyon muayenesi (siklopleji altında) | İnfantil ezotropya ve gelişimsel glokomda refraksiyon kusurlarının değerlendirilmesi |
| Ultrasonik biyometri (aksiyel uzunluk ölçümü) | Gelişimsel glokomun ilerlemesinin değerlendirilmesi |
| ERG (elektroretinografi) | Akromatopsi ve konjenital durağan gece körlüğü gibi durumlarda retina fonksiyonunun değerlendirilmesi |
| VEP (Görsel Uyarılmış Potansiyel) | Ambliyopi ve optik sinir hastalıklarının objektif değerlendirmesi |
| Kornea çapı ölçümü ve açı muayenesi | Gelişimsel glokom tanı ve takibi |
Hedeflenen başlıca hastalık grupları
Section titled “Hedeflenen başlıca hastalık grupları”- Retinoblastom: Düzenli fundus taraması için EUA gereklidir. Yüksek riskli çocuklarda erken bebeklik döneminden itibaren tekrarlayan EUA gerekir1).
- Gelişimsel glokom: Göz içi basıncı ölçümü, kornea çapı ölçümü, açı muayenesi ve aksiyel uzunluk ölçümü kapsamlı bir şekilde yapılarak tanı ve takip değerlendirmesi gerçekleştirilir.
- Konjenital katarakt: Ameliyat öncesi değerlendirme ve ameliyat sonrası takip için kullanılır.
- ERG/VEP gerektiren hastalıklar: Tam renk körlüğü, konjenital durağan gece körlüğü ve ambliyopinin elektrofizyolojik tanısında objektif değerlendirme mümkün olur.
Hedef hasta grubu
Section titled “Hedef hasta grubu”Başlıca hedef hasta grubu, işbirliği yapamayan bebekler, küçük çocuklar ve gelişimsel bozukluğu olan hastalardır. Normal poliklinik muayenesinde yeterli doğruluk sağlanamadığında EUA tercih edilir.
Muayene sırasında teyit edilecek hususlar
Section titled “Muayene sırasında teyit edilecek hususlar”Göz içi basıncı (anesteziklerin neden olduğu düşüşe dikkat edilerek), kornea çapı, ön kamara derinliği, açı bulguları, fundus bulguları ve aksiyel uzunluk sistematik olarak değerlendirilir. Gelişimsel glokomda, normal yenidoğan kornea çapı (yaklaşık 10 mm) ve 1 yaşında (yaklaşık 11.5 mm) ile karşılaştırma tanı için bir göstergedir.
3. Preoperatif Değerlendirme ve Güvenlik Yönetimi
Section titled “3. Preoperatif Değerlendirme ve Güvenlik Yönetimi”Oftalmoloji muayene odasında ve ameliyathanede çocuklarda oluşabilecek üç acil durum şunlardır: ① Sedatif ve analjezik ilaçlara bağlı solunum ve dolaşım depresyonu, ② Herhangi bir ilaca karşı anafilaksi, ③ Okülokardiyak refleks (OKR) nedeniyle semptomatik bradikardi ve kardiyak arrest. Ameliyat öncesinde her risk değerlendirilmeli ve uygun hazırlık yapılmalıdır.
Solunum Sisteminin Preoperatif Değerlendirmesi
Section titled “Solunum Sisteminin Preoperatif Değerlendirmesi”Ameliyattan hemen önceki soğuk algınlığı semptomları hava yolu aşırı duyarlılığını artırır. Soğuk algınlığının düzelmesinden 2-4 hafta sonrasına kadar genel anestezinin ertelenmesi önerilir. Özellikle çocuklarda, hava yolu aşırı duyarlılığı entübasyon nedeniyle laringospazma veya aşırı sekresyon nedeniyle solunum durumunun kötüleşmesine yol açabilir. Acil değilse, anestezi uzmanıyla görüşülerek erteleme düşünülmelidir.
Zor Hava Yolu Riski Değerlendirmesi
Section titled “Zor Hava Yolu Riski Değerlendirmesi”Zor havayolu beklenen hastalarda, aşağıdaki noktaları ameliyat öncesinde düzenleyerek anesteziyolojiye danışın.
- Down sendromu: Mikrognati, makroglossi ve laringotrakeomalazi sık görülür
- Diğer kromozom anomalileri: Bireysel komplikasyonlara göre risk değerlendirmesi
- Adenoid hipertrofisi ve tonsil hipertrofisi: Hava yolu darlığına bağlı ventilasyon zorluğu riski
Açlık Kriterleri
Section titled “Açlık Kriterleri”| Alınan Madde | Açlık Süresi |
|---|---|
| Berrak Sıvı | 2 saat |
| Anne Sütü | 4 saat |
| Yapay süt | 6 saat |
| Hafif yemek | 6 saat |
Soğuk algınlığı semptomları hava yolu aşırı duyarlılığını artırır ve entübasyon sırasında laringospazm veya aşırı sekresyon riskini yükseltir. Acil değilse, soğuk algınlığının düzelmesinden 2-4 hafta sonrasına ertelemek tercih edilir. Anestezi uzmanı ile görüşerek karar verin.
4. EUA’da yapılan testler
Section titled “4. EUA’da yapılan testler”Göz içi basıncı ölçümü
Section titled “Göz içi basıncı ölçümü”Goldmann aplanasyon tonometresi veya Tonopen kullanılır. Genel anestezikler (inhalasyon anestezikleri, propofol vb.) göz içi basıncını düşürür, bu nedenle ölçüm değerlerinin yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır. Gelişimsel glokomda göz içi basıncı ölçümü, uyanıklık hemen sonrası veya hafif anestezi altında yapılması önerilir.
Kornea çapı ölçümü
Section titled “Kornea çapı ölçümü”Gelişimsel glokomda kornea çapının büyümesi tanı ve takipte önemli bir göstergedir. Normal yenidoğanın kornea çapı yaklaşık 10 mm, 1 yaşında yaklaşık 11.5 mm referans alınarak değerlendirilir.
Gonyoskopi
Section titled “Gonyoskopi”Direkt goniyoskop (Koeppe lensi vb.) kullanılır. Gelişimsel glokomda açı yapı anormallikleri (Barkan membranı vb.) değerlendirilir.
Fundus muayenesi
Section titled “Fundus muayenesi”Midriyazis altında indirekt oftalmoskop ile geniş açılı fundus muayenesi yapılır. Retinoblastomada skleral baskı uygulanarak periferik retina detaylı incelenir.
Ultrasonik biyometri
Section titled “Ultrasonik biyometri”A-mod ultrason ile aksiyel uzunluk ölçümü yapılır. Gelişimsel glokomun ilerlemesini değerlendirmede önemlidir ve seri ölçümlerin karşılaştırılması hastalığın seyrini belirler.
ERG (Elektroretinogram)
Section titled “ERG (Elektroretinogram)”Tam alan ERG (elektroretinografi) ile retina fonksiyonu objektif olarak değerlendirilir. Akromatopsi ve konjenital durağan gece körlüğü tanısı için vazgeçilmezdir ve sakin duramayan bebeklerde EUA gerekir.
VEP (görsel uyarılmış potansiyel)
Section titled “VEP (görsel uyarılmış potansiyel)”VEP, görme yolu fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılır. Ambliyopi ve optik sinir hastalıklarının objektif taranmasında faydalıdır.
Refraksiyon muayenesi
Section titled “Refraksiyon muayenesi”Siklopleji altında retinoskopi ile refraksiyon kusuru değerlendirilir. İnfantil ezotropyanın refraksiyon değerlendirmesi ve gelişimsel glokomun takibinde kullanılır.
5. Sedasyon ve anestezi yöntemleri
Section titled “5. Sedasyon ve anestezi yöntemleri”5-a. Sedatif ilaç kullanılmayan yaklaşım (birinci seçenek)
Section titled “5-a. Sedatif ilaç kullanılmayan yaklaşım (birinci seçenek)”En etkili önleme yöntemi, “sedatif ilaç kullanmamak”tır. Yaş, gelişim durumu ve çocuğun kişiliğine göre, ailenin de işbirliğiyle çocuğun kaygısını azaltacak yöntemler (bilgilendirilmiş onam ve hazırlık) önemlidir.
Yaşa göre hazırlık:
- Yenidoğan ve erken bebeklik: Havlu veya battaniyeye sarma, emzik kullanımı
- Geç bebeklik: Ebeveyn eşliği, sesli veya ışıklı oyuncaklarla oyalama
- Okul çağı çocukları: Muayenenin gerekliliği ve içeriğinin açıklanması, seçeneklerin sunulması
5-b. Ayakta Tedavi Sedasyonu
Section titled “5-b. Ayakta Tedavi Sedasyonu”Ayakta kısa süreli tetkikler için ayakta tedavi sedasyonu seçildiğinde aşağıdaki ilaçlar kullanılır.
| İlaç | Ticari Adı | Form | Doz |
|---|---|---|---|
| Triklorfos sodyum | Trikloril® | Şurup | 20-80 mg/kg (maksimum 2 g) |
| Kloral hidrat | Eskle® | Supozituvar ve lavman | 30-50 mg/kg (maksimum 1.5 g) |
| Fenobarbital | Wakobital® | Supozituvar | 4-7 mg/kg |
| Hidroksizin | Atarax®-P | Enjeksiyon | 1 mg/kg |
| Diazepam | Cercine® | Enjeksiyon | 0.3-0.5 mg/kg (maksimum 1 mg/kg) |
| Midazolam | Dormicum® | Enjeksiyon | 0.1-0.3 mg/kg |
5-c. Genel anestezi
Section titled “5-c. Genel anestezi”Ameliyathanede hassas veya uzun süreli incelemelerde ya da sedasyonun yetersiz olduğu durumlarda genel anestezi tercih edilir.
İnhalasyon anestezikleri:
- Sevofluran ve desfluran kullanılır. GABA reseptörleri ve potasyum kanallarına sinyal artışı yoluyla nöral inhibisyon ana mekanizmadır.
- İnhalasyon anesteziklerinin kontrendikasyonları ve dikkat edilmesi gerekenler aşağıdaki gibidir.
| İlaç | Kontrendikasyonlar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler |
|---|---|
| Halotan | Nedeni bilinmeyen karaciğer hasarı öyküsü |
| İzofluran | Şiddetli astım veya bronkospazm |
| Sevofluran | Böbrek fonksiyon bozukluğu |
İndüksiyon ilaçları:
- Propofol, tiyopental, etomidat vb. kullanılır. Bunlar göz içi basıncını düşürücü etkiye sahiptir.
Azot protoksit (gülme gazı):
- Vitre içi gaz değişiminden sonra 4-6 hafta süreyle kullanımı kontrendikedir.
5-d. Sedasyon sonrası taburculuk kriterleri
Section titled “5-d. Sedasyon sonrası taburculuk kriterleri”Hastane içi gözlem en az 30 dakika ila 1 saat sağlanmalıdır.
Bebek ve küçük çocuklarda normal muayene için iş birliği zor olduğunda, retinoblastom için fundus taraması, konjenital glokomda göz içi basıncı ve açı muayenesi, ERG ve VEP gibi elektrofizyolojik testler gerektiğinde EUA endikedir.
Tüm sedatif ilaçlar solunum depresyonu riski taşır. Enjekte edilebilir ilaçlar ayrıca dolaşım depresyonuna neden olur. Sedasyondan sonra yaklaşık 24 saat boyunca ajitasyon veya sersemlik devam edebilir; eve döndükten sonra ebeveynlere kazalara karşı dikkatli olmaları ve çocuğu gözden uzak tutmamaları önerilir.
Malign hipertermi eskiden genel anestezi için kontrendikasyon olarak kabul edilirdi, ancak günümüzde tetikleyici ilaçlardan (süksinilkolin, inhalasyon anestezikleri) kaçınılması gibi uygun ön planlama ile uygulanabilir. Anestezi uzmanı ile yeterli görüşme yapılarak karar verilmelidir.
6. Çocukların anatomik özellikleri ve anestezi fizyolojisi
Section titled “6. Çocukların anatomik özellikleri ve anestezi fizyolojisi”Çocuklarda hava yolu anatomik özellikleri
Section titled “Çocuklarda hava yolu anatomik özellikleri”Bebek ve küçük çocukların hava yolları aşağıdaki özelliklere sahiptir ve yetişkinlere kıyasla yönetim riski daha yüksektir.
- Hava yolunun darlığı: Sekresyonlara bağlı tıkanma riski yüksektir
- Dil kökünün çökmesi: Başın büyük ve boynun arka kısmının kısa olması nedeniyle dil kökü çökmesi kolayca oluşur
- Larinksin yüksek konumu: Larinks C3-4 seviyesinde yer aldığından aspirasyon riski vardır
Bu özellikler nedeniyle çocuklarda genel anestezi sırasında hava yolu yönetimine özel dikkat gösterilmelidir.
Okülokardiyak Refleks (OKR) mekanizması
Section titled “Okülokardiyak Refleks (OKR) mekanizması”Göz küresi veya yörüngeye basınç veya çekme, trigeminal sinirin (oftalmik dal V1) afferent yol olarak uyarılmasına ve vagus sinir merkezi aracılığıyla kardiyak inhibisyona (bradikardi, aritmi, kalp durması) neden olan bir refleks arkı oluşturur. Çocuklarda erişkinlere göre daha sık ve şiddetli ortaya çıkar.
Önlem olarak atropin 0.02 mg/kg dozunda preoperatif veya refleks oluştuğunda uygulanır. Göz küresi veya yörünge manipülasyonunun durdurulmasıyla genellikle hızlı düzelme olur, ancak ciddi vakalarda atropin uygulaması gerekir. Tenon kapsülü altına bupivakain enjeksiyonunun okülokardiyak refleks insidansını azalttığı bildirilmiştir.
Genel Anesteziklerin Göz İçi Basıncına Etkisi
Section titled “Genel Anesteziklerin Göz İçi Basıncına Etkisi”İndüksiyon ajanları (propofol, tiyopental, etomidat) ve inhalasyon anestezikleri (sevofluran gibi) göz içi basıncını düşürür. Gelişimsel glokomda göz içi basıncı ölçümünün uyanma hemen sonrası veya yüzeyel anestezi altında yapılmasının tercih edilmesinin nedeni bu farmakolojik etkidir. Doğru göz içi basıncı değerlendirmesi için ölçüm zamanlamasının seçimi önemlidir.
Tekrarlayan Genel Anestezi Gerektiren Hastalıklarda Dikkat Edilmesi Gerekenler
Section titled “Tekrarlayan Genel Anestezi Gerektiren Hastalıklarda Dikkat Edilmesi Gerekenler”Retinoblastom gibi tekrarlayan EUA (anestezi altında muayene) gerektiren hastalıklarda, her sedasyon sonrası hastanede en az 30 dakika ila 1 saat gözlem yapılmalıdır. Birikmiş anestezi riskleri hakkında düzenli olarak anestezi uzmanı ile konsültasyon yapılması önemlidir.
7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış
Section titled “7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış”Anestezik ilaçların çocuklarda nörogelişim üzerine etkisi
Section titled “Anestezik ilaçların çocuklarda nörogelişim üzerine etkisi”Bebeklik döneminde tekrarlanan genel anestezinin nörogelişimi etkileyebileceği tartışılmaktadır. Retinoblastoma gibi tekrarlayan EUA gerektiren hastalıklarda özellikle dikkate alınması gereken bir konudur ve gelecekte daha fazla kanıt birikimi gerekmektedir.
Sedasyonsuz yaklaşımlardaki ilerlemeler
Section titled “Sedasyonsuz yaklaşımlardaki ilerlemeler”Gelişimsel bozukluklar ve otizm spektrum bozukluğu gibi özel ihtiyaçları olan hastalar için göz muayenesi yöntemleri üzerine araştırmalar yapılmaktadır. Davranış terapisi yaklaşımları ve duyusal hassasiyetin dikkate alınması gibi EUA’dan kaçınma çabaları ilerlemektedir.
Taşınabilir Muayene Cihazlarının Gelişimi
Section titled “Taşınabilir Muayene Cihazlarının Gelişimi”Elde taşınan fundus kameraları ve taşınabilir ERG cihazlarının yaygınlaşması, EUA gereksinimini azaltma potansiyeline sahiptir. Ayakta tedavide daha hassas muayenelerin mümkün olması, genel anestezi riskini azaltması beklenmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
- Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.