Şaşılık cerrahisi, göz dışı kasların pozisyonunu ayarlamak için yapılan bir ameliyattır. Göz dışı kasların çekilmesi şiddetli rahatsızlığa neden olur ve ameliyat süresi uzun olduğu için genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilir.
Genel anestezi riski yüksek olan yetişkinlerde lokal anestezi tercih edilir. Retrobulber anestezi, Tenon kapsülü altı anestezisi ve damla anestezi alternatif yöntemlerdir. Yetişkinlerde tek göz cerrahisinde retrobulber/peribulber anestezi ve sedasyon veya sadece damla anestezi uygulanabilir 1). Ancak tekrar ameliyatı, karmaşık vakalar, iki taraflı cerrahi ve uzun süreli ameliyatlarda genel anestezi önerilir 1).
Anestezi yönteminin seçiminde hastanın yaşı, genel durumu, cerrahi yöntemin karmaşıklığı, ameliyat süresi, tek veya çift göz olması gibi faktörler kapsamlı bir şekilde değerlendirilir.
Bu bölümde, şaşılık cerrahisi ile ilişkili anestezi komplikasyonları olarak ortaya çıkan semptom ve bulgular açıklanmaktadır.
Anestezi ile ilişkili olarak hastanın fark edebileceği başlıca belirtiler aşağıdaki gibidir.
Şaşılık cerrahisinde anestezi komplikasyonları için risk faktörleri, anestezi yöntemine göre farklılık gösterir.
Retrobulber ve peribulber blok sonrası sekonder şaşılık için aşağıdaki risk faktörleri bildirilmiştir1).
Malign hipertermi daha önce şaşılık cerrahisinde genel anestezi için bir kontrendikasyon olarak kabul ediliyordu. Ancak günümüzde uygun ön planlama ile genel anestezi uygulanabilir. Tetikleyici ilaçlardan (süksinilkolin, inhalasyon anestezikleri) kaçınma gibi önlemler gereklidir.
Bu bölümde anestezi yöntemi seçimiyle ilgili preoperatif değerlendirme ele alınmaktadır. “Tanı”, anestezi komplikasyonlarının tanımlanmasını içerir.
Birçok şaşılık cerrahı, antikoagülan ilaçları kesmeden ameliyat yapmaktadır1). Ancak bazı vakalarda geçici kesinti, kanamayı azaltmaya yardımcı olabilir. Kesme kararı, reçete yazan doktorla görüşülmeli ve gerektiğinde köprü tedavisi düşünülmelidir1).
Bu bölümde her anestezi yönteminin endikasyonları, uygulama teknikleri ve dikkat edilmesi gereken noktalar açıklanmaktadır.
Çocuklar ve genel anestezi riskini tolere edebilen yetişkinler için standart anestezi yöntemidir.
İnhalasyon anesteziklerinin kontrendikasyonları ve dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıdaki gibidir.
| İlaç | Kontrendikasyonlar / Uyarılar |
|---|---|
| Halotan | Nedeni bilinmeyen karaciğer hasarı öyküsü |
| İzofluran | Şiddetli astım / bronkospazm |
| Sevofluran | Böbrek fonksiyon bozukluğu |
Şaşılık cerrahisinde retrobulber bloğa alternatif olarak kullanışlı bir lokal anestezi yöntemidir.
Yetişkinlerde tek göz cerrahisinde genel anestezi zor olduğunda bir seçenek olabilir, ancak şaşılık cerrahisinde nadiren kullanılır. En büyük endişe, ekstraoküler kaslara yanlışlıkla enjeksiyon sonucu oluşan anestezik kas toksisitesidir. Segmental fibrozis ve kas hipertrofisine yol açarak postoperatif çift görme ve şaşılığa neden olabilir 1)2).
Retrobulber blok solüsyonu genellikle %2 lidokain ve %0,75 bupivakain karışımıdır. Hyalüronidaz eklenmesi akinezi başarı oranını artırır ve ek enjeksiyon ihtiyacını azaltır.
Komplikasyonlar arasında retrobulber kanama, göz delinmesi, optik sinir hasarı, dış göz kası hasarı ve merkezi sinir sistemine anestezik yayılımı yer alır2). Peribulber blok ile karşılaştırıldığında etkinlik açısından fark yoktur, ancak konjonktival ödem peribulber blokta, göz kapağı hematomu ise retrobulber blokta daha sık görülür2).
Genel anestezi
Endikasyonlar: Çocuklar, işbirliği yapması zor yetişkinler, tekrar ameliyatlar, karmaşık vakalar, bilateral cerrahi
Avantajları: Kesin immobilizasyon ve ağrı kontrolü
Dikkat: Ameliyat sonrası bulantı kusma, endotrakeal entübasyon komplikasyonları
Tenon kapsülü altı anestezi
Endikasyonlar: Yetişkin, işbirliği yapabilen hastalar
Avantajları: Delinme ve kanama riski düşüktür, okülokardiyak refleksi azaltır
Dikkat: Konjonktival ödem, nadiren orbital kanama
Damla anestezi
Endikasyonlar: Yetişkinlerde basit vakalar, intraoperatif göz pozisyonu değerlendirmesi gerektiğinde
Avantajları: Minimal invaziv, retrobulber kanama riski yok
Dikkat: Akinezi yapılamaz, hasta işbirliği zorunludur
Çocuklar ameliyat sırasında işbirliği yapmakta zorlandıkları için genel anestezi standarttır. Hem lokal hem de genel anestezide kullanılan ilaçlar, vücut ağırlığına göre ayarlanmış dozlar ve dikkatli izleme ile çocuklarda güvenle kullanılabilir.
Retrobulber ve peribulber anestezide kullanılan lokal anestezikler (özellikle bupivakain), yanlışlıkla ekstraoküler kas içine enjekte edildiklerinde kas toksisitesi gösterir.
Bupivakain, NMDA reseptörlerini ve sodyum kanallarını inhibe ederken, lidokain sodyum kanallarını bloke ederek sinir depolarizasyonunu engeller. Bu ilaçlar ekstraoküler kaslarla doğrudan temas ettiğinde, ilerleyici segmental fibrozis ve kas hipertrofisine neden olur1).
Klinik seyir bifaziktir. Başlangıçta geçici kas felci görülür, ardından hasar gören dış göz kaslarının etki yönünde göz pozisyonunda kayma ilerler 1). Üst rektus ve alt rektus kasları retrobulber ve peribulber blokta en sık hasar gören kaslardır, ancak üst oblik ve alt oblik kaslar da etkilenebilir 1).
Dış göz kaslarının çekilmesi, trigeminal sinirin oftalmik dalını (V1) afferent yol olarak uyarır ve vagus sinirini efferent yol olarak kullanan bir refleks arkı oluşturur. Sonuç olarak bradikardi, aritmi ve nadiren kardiyak arrest meydana gelir. Tenon kapsülü altına bupivakain enjeksiyonunun, serum fizyolojik ile karşılaştırıldığında okülokardiyak refleks insidansını azalttığı bildirilmiştir.
İnhalasyon anestezikleri, GABA reseptörleri ve potasyum kanallarına sinyali güçlendirerek sinirsel inhibisyonu indükler. Kesin mekanizma tam olarak aydınlatılmamıştır ve halen araştırmalar devam etmektedir.
İndüksiyon ajanları (propofol, tiyopental, etomidat) ve volatil anestezikler (halotan, desfluran, sevofluran) göz içi basıncını düşürür. Kronik hipotoni hastalarında anestezi yönteminin seçimi, intraoperatif ve postoperatif sonuçları etkileyebilir.
Bupivakainin ekstraoküler kaslara enjeksiyonu, kas toksisitesini kullanarak şaşılığı tedavi etmeye yönelik farmakolojik bir yaklaşım olarak araştırılmaktadır. Daha önce komplikasyon olarak kabul edilen kas toksisitesinin kasıtlı olarak kullanılmasıyla ekstraoküler kasların seçici olarak zayıflatılması amaçlanmaktadır.
Yetişkin şaşılık cerrahisinde ayarlanabilir sütür (adjustable suture) kullanımı yaygınlaşmaktadır1). Damla anestezisi veya Tenon kapsülü altı anestezisi altında, ameliyat sırasında ve sonrasında göz pozisyonu değerlendirilerek sütür pozisyonu ince ayarlanabildiğinden, anestezi yöntemi ve cerrahi tekniğin kombinasyonunun optimizasyonu üzerine araştırmalar ilerlemektedir.
