Gây mê trong phẫu thuật lác

Các điểm chính trong nháy mắt

Phẫu thuật lác gây khó chịu lớn do kéo căng cơ ngoài nhãn cầu, thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân.
Ở trẻ em, gây mê toàn thân là tiêu chuẩn do khó hợp tác, cần liều tính theo cân nặng và theo dõi cẩn thận.
Ở người lớn với ca đơn giản, có thể chọn gây tê hậu nhãn cầu, dưới bao Tenon hoặc nhỏ mắt, nhưng gây mê toàn thân được khuyến cáo cho phẫu thuật lại, ca phức tạp hoặc phẫu thuật hai mắt.
Gây tê hậu nhãn cầu và quanh nhãn cầu có vấn đề độc tính cơ của thuốc tê lên cơ ngoài nhãn cầu, hiếm khi được sử dụng trong phẫu thuật lác.
Gây tê dưới bao Tenon có nguy cơ thủng nhãn cầu và xuất huyết hậu nhãn cầu thấp, đồng thời góp phần giảm tỷ lệ phản xạ tim-mắt.
Tăng thân nhiệt ác tính và thiếu hụt pseudocholinesterase hiện không còn được coi là chống chỉ định tuyệt đối cho gây mê toàn thân.

1. Gây mê trong phẫu thuật lác

Phẫu thuật lác là thủ thuật điều chỉnh vị trí của các cơ ngoại nhãn. Vì kéo cơ ngoại nhãn gây khó chịu mạnh và thời gian phẫu thuật dài, thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân.

Ở người lớn có nguy cơ cao với gây mê toàn thân, gây mê tại chỗ được lựa chọn. Gây tê hậu nhãn cầu, dưới bao Tenon và nhỏ mắt là các phương pháp thay thế. Trong phẫu thuật một mắt ở người lớn, có thể thực hiện bằng gây tê hậu nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu kèm an thần, hoặc chỉ nhỏ mắt ¹⁾. Tuy nhiên, trong các trường hợp tái phẫu thuật, phức tạp, phẫu thuật hai mắt hoặc kéo dài, gây mê toàn thân được khuyến cáo ¹⁾.

Khi lựa chọn phương pháp gây mê, cần đánh giá toàn diện tuổi bệnh nhân, tình trạng toàn thân, độ phức tạp của thủ thuật, thời gian phẫu thuật và phẫu thuật một hay hai mắt.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Phần này mô tả các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện như biến chứng của gây mê liên quan đến phẫu thuật lác.

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chính mà bệnh nhân có thể tự cảm nhận liên quan đến gây mê như sau:

Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV): Xảy ra thường xuyên sau khi sử dụng thuốc mê hít. Có thể cần dùng thuốc chống nôn.
Đau họng: Do chấn thương từ đặt nội khí quản. Thường hết trong vòng 3-7 ngày.
Song thị (nhìn đôi): Kéo dài nếu xảy ra tổn thương cơ ngoại nhãn sau gây tê tại chỗ. Có thể xảy ra sau gây tê hậu nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu¹⁾.
Đau tại chỗ tiêm: Xảy ra khi tiêm hậu nhãn cầu hoặc dưới bao Tenon.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu do bác sĩ xác nhận)

Phù kết mạc (chemosis): Xuất hiện thường xuyên sau gây tê dưới bao Tenon. Thường tự hết và không cản trở phẫu thuật.
Xuất huyết dưới kết mạc: Có thể thấy sau gây tê dưới bao Tenon.
Phản xạ tim-mắt (OCR): Là phản xạ dây thần kinh sinh ba - phế vị gây nhịp tim chậm do kéo cơ ngoài nhãn cầu. Trường hợp nặng có thể dẫn đến ngừng tim.
Độc tính cơ do thuốc tê: Gây xơ hóa phân đoạn và phì đại cơ ngoài nhãn cầu sau gây tê hậu nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu. Khởi đầu là liệt tạm thời, sau đó lác cố định do co rút và phì đại cơ¹⁾. Cơ trực trên và trực dưới dễ bị tổn thương nhất¹⁾.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ biến chứng gây mê trong phẫu thuật lác khác nhau tùy theo loại gây mê.

Yếu tố Nguy cơ của Gây mê Toàn thân

Suy thận mạn, suy tim, suy phổi: Tối ưu hóa tình trạng trước phẫu thuật là cần thiết.
Tăng huyết áp, tăng đường huyết: Chống chỉ định tương đối.
Béo phì (BMI > 30): Làm tăng nguy cơ đặt nội khí quản khó.
Hút thuốc và lạm dụng chất kích thích: Làm tăng nguy cơ gây mê nói chung.
Mang thai và cho con bú: Phẫu thuật lác là phẫu thuật chương trình và nên tránh khi mang thai.

Yếu tố nguy cơ lác thứ phát sau gây tê tại chỗ bằng block

Về lác thứ phát sau block hậu nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu, các yếu tố nguy cơ sau đã được báo cáo¹⁾.

Tiêm bởi người không phải bác sĩ nhãn khoa
Tiêm vào mắt trái
Dung dịch tiêm không chứa hyaluronidase

Q Có tiền sử tăng thân nhiệt ác tính thì không thể gây mê toàn thân được không?

Tăng thân nhiệt ác tính trước đây được coi là chống chỉ định gây mê toàn thân trong phẫu thuật lác. Tuy nhiên, hiện nay có thể thực hiện gây mê toàn thân với kế hoạch trước phù hợp. Cần có các biện pháp như tránh các thuốc kích hoạt (suxamethonium, thuốc mê hít).

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Phần này thảo luận về đánh giá trước phẫu thuật liên quan đến lựa chọn phương pháp gây mê. “Chẩn đoán” bao gồm xác định các biến chứng gây mê.

Đánh giá trước phẫu thuật

Đánh giá tình trạng toàn thân: Thực hiện đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật dựa trên phân loại ASA. Bao gồm chức năng tim, phổi, thận, BMI và đánh giá đường thở.
Tiền sử gây mê: Kiểm tra tiền sử biến chứng gây mê trước đây (tăng thân nhiệt ác tính, phản ứng dị ứng, v.v.).
Xác nhận thuốc uống: Thảo luận về nhu cầu ngừng thuốc chống đông với bác sĩ kê đơn¹⁾. Nhiều bác sĩ phẫu thuật lác thực hiện phẫu thuật trong khi vẫn duy trì thuốc chống đông¹⁾.

Chẩn đoán biến chứng gây mê

Lác do độc tính cơ của thuốc gây mê: Được phát hiện là song thị dai dẳng sau gây mê hậu nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu. Ban đầu là liệt tạm thời, sau đó lệch mắt theo hướng tác động của cơ bị tổn thương tiến triển¹⁾. Tất cả các cơ ngoại nhãn bao gồm cơ chéo trên và dưới đều có thể bị tổn thương¹⁾.
Phản xạ mắt-tim: Phát hiện nhịp tim chậm qua theo dõi điện tâm đồ trong phẫu thuật.

Q Có nên ngừng thuốc chống đông trước phẫu thuật lác?

Nhiều bác sĩ phẫu thuật lác thực hiện phẫu thuật mà không ngừng thuốc chống đông¹⁾. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, ngừng tạm thời có thể giúp giảm chảy máu. Quyết định ngừng được thảo luận với bác sĩ kê đơn, và liệu pháp cầu nối được xem xét khi cần¹⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Phần này mô tả chỉ định, kỹ thuật và lưu ý cho từng phương pháp gây mê.

Gây mê toàn thân

Đây là phương pháp gây mê tiêu chuẩn cho trẻ em và người lớn có thể chấp nhận rủi ro của gây mê toàn thân.

Thuốc mê dạng hít: Như sevoflurane và desflurane. Cơ chế chính là ức chế thần kinh qua thụ thể GABA và kênh kali, nhưng chưa được hiểu rõ hoàn toàn.
Thuốc khởi mê: Như propofol, thiopental và etomidate. Có tác dụng hạ nhãn áp.
Khí nitrous oxide (khí cười): Chống chỉ định trong 4-6 tuần sau khi thay khí nội nhãn. Nguy cơ tăng nhãn áp do bọt khí giãn nở.

Chống chỉ định và lưu ý của thuốc gây mê đường hít như sau:

Thuốc	Chống chỉ định/Lưu ý
Halothane	Tiền sử tổn thương gan không rõ nguyên nhân
Isofluran	Hen suyễn nặng / co thắt phế quản
Sevofluran	Suy thận

Gây tê dưới bao Tenon

Đây là kỹ thuật gây tê tại chỗ hữu ích thay thế cho phong bế sau nhãn cầu trong phẫu thuật lác.

Kỹ thuật: Đưa một ống thông tù 19G hoặc 21G qua đường rạch kết mạc, và tiêm một lượng nhỏ (thường 1 mL) thuốc tê vào khoang dưới bao Tenon.
Thuốc sử dụng: Sử dụng lidocain 1-2% hoặc bupivacain 0,5%. Có thể thêm epinephrin để kéo dài thời gian tác dụng và giảm chảy máu.
Ưu điểm: Do sử dụng ống thông tù, nguy cơ thủng nhãn cầu và xuất huyết sau nhãn cầu thấp. Cũng góp phần giảm tỷ lệ phản xạ tim-mắt. An toàn hơn ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc có trục nhãn cầu dài.
Biến chứng: Phù kết mạc và xuất huyết dưới kết mạc thường gặp nhưng thường thoáng qua. Hiếm khi có thể xảy ra xuất huyết hốc mắt, thiếu máu võng mạc hoặc tổn thương thần kinh thị giác.

Gây tê nhỏ mắt

Kỹ thuật: Gây tê bề mặt bằng nhỏ proparacain 0,5% hoặc tetracain. Có thể đặt một miếng bông tẩm thuốc tê vào túi kết mạc trên vị trí bám cơ.
Ưu điểm: Không cản trở chuyển động mắt hoặc kiểm tra che mắt, cho phép đánh giá vị trí mắt trong phẫu thuật. Không có nguy cơ chảy máu sau nhãn cầu hoặc thủng nhãn cầu.
Hạn chế: Không thể đạt được tình trạng bất động (akinesia) của các cơ ngoài nhãn cầu. Sự hợp tác của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật là bắt buộc.

Phong bế sau nhãn cầu và quanh nhãn cầu

Đây là lựa chọn cho phẫu thuật một mắt ở người lớn khi khó gây mê toàn thân, nhưng hiếm khi được sử dụng trong phẫu thuật lác. Mối lo ngại lớn nhất là độc tính cơ do tiêm nhầm vào cơ ngoài nhãn cầu, gây xơ hóa phân đoạn và phì đại cơ, dẫn đến song thị và lác sau phẫu thuật¹⁾²⁾.

Dung dịch gây tê hậu nhãn cầu thường là hỗn hợp lidocain 2% và bupivacain 0,75%. Thêm hyaluronidase làm tăng tỷ lệ thành công của bất động mắt và giảm nhu cầu tiêm bổ sung.

Các biến chứng bao gồm chảy máu sau nhãn cầu, thủng nhãn cầu, tổn thương thần kinh thị giác, tổn thương cơ ngoại nhãn và lan truyền thuốc tê vào hệ thần kinh trung ương ²⁾. So với phong bế quanh nhãn cầu, không có khác biệt về hiệu quả, nhưng phù kết mạc thường gặp hơn ở phong bế quanh nhãn cầu, trong khi tụ máu mi mắt thường gặp hơn ở phong bế sau nhãn cầu ²⁾.

Gây mê toàn thân

Chỉ định: Trẻ em, người lớn khó hợp tác, phẫu thuật lại, ca phức tạp, phẫu thuật hai bên

Lợi ích: Cố định chắc chắn và kiểm soát đau

Lưu ý: Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, biến chứng đặt nội khí quản

Gây tê dưới bao Tenon

Chỉ định: Ca người lớn có hợp tác

Ưu điểm: Nguy cơ thủng và chảy máu thấp, giảm phản xạ tim-mắt

Lưu ý: Phù kết mạc, hiếm khi chảy máu hốc mắt

Gây tê nhỏ mắt

Chỉ định: Ca đơn giản ở người lớn, khi cần đánh giá vị trí mắt trong mổ

Ưu điểm: Xâm lấn tối thiểu, không nguy cơ chảy máu sau nhãn cầu

Lưu ý: Không thể gây bất động, bệnh nhân phải hợp tác

Q Trẻ em có nhất thiết phải gây mê toàn thân khi phẫu thuật lác không?

Vì trẻ em khó hợp tác trong phẫu thuật, gây mê toàn thân là tiêu chuẩn. Cả thuốc gây tê tại chỗ và gây mê toàn thân đều có thể sử dụng an toàn cho trẻ em với liều tính theo cân nặng và theo dõi cẩn thận.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế độc tính cơ của thuốc gây tê

Thuốc gây tê tại chỗ (đặc biệt là bupivacain) dùng trong phong bế sau nhãn cầu và quanh nhãn cầu có thể gây độc tính cơ nếu vô tình tiêm vào trong cơ ngoại nhãn.

Bupivacain ức chế thụ thể NMDA và kênh natri, trong khi lidocain chặn kênh natri để ngăn khử cực thần kinh. Tiếp xúc trực tiếp của các thuốc này với cơ ngoại nhãn gây xơ hóa phân đoạn tiến triển và phì đại cơ ¹⁾.

Diễn biến lâm sàng có hai pha. Ban đầu, xuất hiện liệt cơ tạm thời, sau đó là lệch vị trí mắt tiến triển theo hướng tác động của cơ ngoại nhãn bị tổn thương ¹⁾. Cơ trực trên và trực dưới dễ bị tổn thương nhất trong phong bế sau nhãn cầu và quanh nhãn cầu, nhưng cơ chéo trên và chéo dưới cũng có thể bị ảnh hưởng ¹⁾.

Cơ chế của Phản xạ Mắt-Tim

Kéo căng cơ ngoài nhãn cầu kích thích nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (V1) làm đường hướng tâm, tạo thành cung phản xạ với dây thần kinh phế vị làm đường ly tâm. Kết quả là gây nhịp tim chậm, loạn nhịp tim, hiếm khi ngừng tim. Tiêm bupivacain dưới bao Tenon được báo cáo làm giảm tỷ lệ phản xạ mắt-tim so với dung dịch muối.

Cơ chế tác dụng của Thuốc mê hít

Thuốc mê hít tăng cường tín hiệu đến thụ thể GABA và kênh kali, gây ức chế thần kinh. Cơ chế chính xác chưa được hiểu đầy đủ và vẫn đang được nghiên cứu.

Thuốc khởi mê (propofol, thiopental, etomidat) và thuốc mê bay hơi (halothan, desfluran, sevofluran) làm giảm áp lực nội nhãn. Ở bệnh nhân nhãn áp thấp mạn tính, lựa chọn phương pháp gây mê có thể ảnh hưởng đến kết quả trong và sau phẫu thuật.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Ứng dụng mới của thuốc gây tê tại chỗ

Tiêm bupivacaine vào cơ ngoại nhãn đang được nghiên cứu như một phương pháp dược lý để điều trị lác bằng cách tận dụng độc tính cơ. Đây là nỗ lực cố tình sử dụng độc tính cơ, trước đây được coi là biến chứng, để làm yếu có chọn lọc các cơ ngoại nhãn.

Tối ưu hóa chỉ khâu có thể điều chỉnh và phương pháp gây mê

Trong phẫu thuật lác mắt ở người lớn, việc sử dụng chỉ khâu có thể điều chỉnh (adjustable suture) đang ngày càng phổ biến ¹⁾. Dưới gây tê nhỏ mắt hoặc gây tê dưới bao Tenon, có thể điều chỉnh vị trí chỉ khâu một cách tinh tế trong khi đánh giá vị trí mắt trong và sau phẫu thuật, thúc đẩy nghiên cứu tối ưu hóa sự kết hợp giữa phương pháp gây tê và kỹ thuật phẫu thuật.

8. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.