Anestesi pada Operasi Strabismus

Poin-poin penting sekilas

Poin Penting Sekilas

• Operasi strabismus menimbulkan ketidaknyamanan besar akibat tarikan pada otot ekstraokular, dan biasanya dilakukan dengan anestesi umum.
• Pada anak-anak, anestesi umum adalah standar karena sulitnya kerja sama, dan memerlukan dosis berdasarkan berat badan serta pemantauan cermat.
• Pada kasus sederhana dewasa, anestesi retrobulbar, sub-Tenon, atau tetes mata dapat menjadi pilihan, namun anestesi umum direkomendasikan untuk operasi ulang, kasus kompleks, atau operasi bilateral.
• Blok retrobulbar dan peribulbar memiliki masalah toksisitas obat anestesi pada otot ekstraokular, dan jarang digunakan dalam operasi strabismus.
• Anestesi sub-Tenon memiliki risiko rendah perforasi bola mata dan perdarahan retrobulbar, serta berkontribusi pada penurunan kejadian refleks okulokardiak.
• Hipertermia maligna dan defisiensi pseudokolinesterase saat ini tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk anestesi umum.

1. Anestesi pada Operasi Strabismus

Operasi strabismus adalah prosedur untuk menyesuaikan posisi otot ekstraokular. Karena tarikan otot ekstraokular menyebabkan ketidaknyamanan yang kuat dan waktu operasi yang lama, umumnya dilakukan di bawah anestesi umum.

Pada orang dewasa dengan risiko tinggi anestesi umum, anestesi lokal dapat dipilih. Anestesi retrobulbar, sub-Tenon, dan tetes mata adalah alternatifnya. Pada operasi satu mata pada orang dewasa, anestesi retrobulbar atau peribulbar dengan sedasi, atau bahkan hanya anestesi tetes mata, dapat dilakukan ¹⁾. Namun, untuk operasi ulang, kasus kompleks, operasi bilateral, atau operasi lama, anestesi umum direkomendasikan ¹⁾.

Dalam memilih metode anestesi, usia pasien, kondisi umum, kompleksitas prosedur, lama operasi, dan apakah operasi satu atau kedua mata dievaluasi secara komprehensif.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Bagian ini menjelaskan gejala dan temuan yang muncul sebagai komplikasi anestesi terkait operasi strabismus.

Gejala Subjektif

Gejala utama yang mungkin dirasakan pasien terkait anestesi adalah sebagai berikut:

• Mual dan muntah pasca operasi (PONV): Sering terjadi setelah penggunaan anestesi inhalasi. Mungkin memerlukan obat antiemetik.
• Nyeri tenggorokan: Disebabkan oleh trauma akibat intubasi trakea. Biasanya sembuh dalam 3-7 hari.
• Diplopia (penglihatan ganda): Menetap jika terjadi gangguan otot ekstraokular setelah blok anestesi lokal. Dapat terjadi setelah anestesi retrobulbar atau peribulbar¹⁾.
• Nyeri pada tempat suntikan: Terjadi selama injeksi retrobulbar atau sub-Tenon.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter)

• Edema konjungtiva (kemosis): Sering muncul setelah anestesi sub-Tenon. Biasanya sembuh dan tidak mengganggu operasi.
• Perdarahan subkonjungtiva: Kadang terlihat setelah anestesi sub-Tenon.
• Refleks okulokardiak (OCR): Refleks trigeminal-vagal yang menyebabkan bradikardia akibat tarikan otot ekstraokular. Pada kasus berat, dapat menyebabkan henti jantung.
• Toksisitas otot akibat anestesi: Menyebabkan fibrosis segmental dan hipertrofi otot ekstraokular setelah anestesi retrobulbar atau peribulbar. Awalnya sebagai paralisis sementara, kemudian strabismus menetap akibat kontraktur dan hipertrofi otot¹⁾. Otot rektus superior dan inferior paling sering terkena¹⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor risiko komplikasi anestesi pada operasi strabismus berbeda tergantung jenis anestesi.

Faktor Risiko Anestesi Umum

• Gagal ginjal kronis, gagal jantung, gagal paru: Optimalisasi kondisi praoperasi sangat penting.
• Hipertensi, hiperglikemia: Kontraindikasi relatif.
• Obesitas (BMI > 30): Meningkatkan risiko kesulitan intubasi.
• Merokok dan penyalahgunaan zat: Meningkatkan risiko anestesi secara umum.
• Kehamilan dan menyusui: Operasi strabismus adalah operasi elektif dan harus dihindari selama kehamilan.

Faktor Risiko Strabismus Sekunder Setelah Blok Anestesi Lokal

Mengenai strabismus sekunder setelah blok retrobulbar atau peribulbar, faktor risiko berikut telah dilaporkan¹⁾.

• Injeksi oleh non-dokter mata
• Injeksi pada mata kiri
• Cairan injeksi tidak mengandung hyaluronidase

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Pasien yang akan menjalani anestesi umum harus berkonsultasi dengan dokter anestesi sebelum operasi. Jika memiliki penyakit kronis, wajib melaporkannya.
• Mual dan muntah setelah operasi adalah gejala yang umum. Jangan memaksakan diri untuk makan, dan beri tahu staf medis jika terasa berat.
• Jika Anda memiliki riwayat keluarga alergi anestesi atau hipertermia maligna, pastikan untuk memberi tahu dokter yang merawat sebelumnya.

Q Apakah riwayat hipertermia maligna berarti tidak bisa menjalani anestesi umum?

A

Hipertermia maligna sebelumnya dianggap sebagai kontraindikasi untuk anestesi umum pada operasi strabismus. Namun, saat ini anestesi umum dapat dilakukan dengan perencanaan awal yang tepat. Diperlukan tindakan pencegahan seperti menghindari obat pemicu (suxamethonium, anestesi inhalasi).

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Bagian ini membahas penilaian praoperasi yang terkait dengan pemilihan metode anestesi. “Diagnosis” mencakup identifikasi komplikasi anestesi.

Penilaian Praoperasi

• Penilaian kondisi umum: Melakukan penilaian risiko praoperasi berdasarkan klasifikasi ASA. Termasuk fungsi jantung, paru, ginjal, BMI, dan penilaian jalan napas.
• Riwayat anestesi: Memeriksa adanya komplikasi anestesi sebelumnya (hipertermia maligna, reaksi alergi, dll.).
• Konfirmasi obat oral: Diskusikan perlunya penghentian antikoagulan dengan dokter peresep¹⁾. Banyak ahli bedah strabismus melakukan operasi dengan antikoagulan tetap diminum¹⁾.

Diagnosis komplikasi anestesi

• Strabismus akibat toksisitas otot anestesi: Ditemukan sebagai diplopia persisten setelah anestesi retrobulbar atau peribulbar. Awalnya berupa paralisis sementara, kemudian deviasi mata ke arah kerja otot yang terganggu berkembang¹⁾. Semua otot ekstraokular termasuk otot oblik superior dan inferior dapat terganggu¹⁾.
• Refleks okulokardiak: Deteksi bradikardia melalui pemantauan EKG intraoperatif.

Q Haruskah antikoagulan dihentikan sebelum operasi strabismus?

A

Banyak ahli bedah strabismus melakukan operasi tanpa menghentikan antikoagulan¹⁾. Namun, pada beberapa kasus, penghentian sementara dapat membantu mengurangi perdarahan. Keputusan penghentian didiskusikan dengan dokter peresep, dan terapi jembatan dipertimbangkan jika perlu¹⁾.

5. Metode Pengobatan Standar

Bagian ini menjelaskan indikasi, teknik, dan tindakan pencegahan untuk setiap metode anestesi.

Anestesi Umum

Ini adalah metode anestesi standar untuk anak-anak dan orang dewasa yang dapat mentolerir risiko anestesi umum.

• Obat anestesi inhalasi: Seperti sevofluran dan desfluran. Mekanisme utamanya adalah penekanan saraf melalui reseptor GABA dan saluran kalium, tetapi belum sepenuhnya dipahami.
• Obat induksi: Seperti propofol, thiopental, dan etomidat. Memiliki efek menurunkan tekanan intraokular.
• Nitrous oxide (gas tertawa): Kontraindikasi selama 4-6 minggu setelah penggantian gas intravitreal. Risiko peningkatan tekanan intraokular akibat ekspansi gelembung gas.

Kontraindikasi dan perhatian anestesi inhalasi adalah sebagai berikut:

Obat	Kontraindikasi/Perhatian
Halotan	Riwayat kerusakan hati yang tidak diketahui penyebabnya
Isofluran	Asma berat / bronkospasme
Sevofluran	Gangguan fungsi ginjal

Anestesi sub-Tenon

Merupakan teknik anestesi lokal yang berguna sebagai alternatif blok retrobulbar pada operasi strabismus.

• Prosedur: Kanula tumpul 19G atau 21G dimasukkan melalui insisi konjungtiva, dan sejumlah kecil (biasanya 1 mL) anestesi disuntikkan ke ruang sub-Tenon.
• Obat yang digunakan: Lidokain 1-2% atau bupivakain 0,5% digunakan. Epinefrin dapat ditambahkan untuk memperpanjang durasi dan mengurangi perdarahan.
• Keuntungan: Karena menggunakan kanula tumpul, risiko perforasi bola mata dan perdarahan retrobulbar rendah. Juga berkontribusi pada penurunan insiden refleks okulokardiak. Lebih aman pada pasien yang menjalani terapi antikoagulan atau dengan aksial panjang.
• Komplikasi: Edema konjungtiva dan perdarahan subkonjungtiva sering terjadi tetapi biasanya sementara. Jarang, perdarahan orbita, iskemia retina, atau kerusakan saraf optik dapat terjadi.

Anestesi Tetes

• Prosedur: Anestesi permukaan diperoleh dengan tetes proparakain 0,5% atau tetrakain. Kapas yang dibasahi anestesi dapat ditempatkan di kantung konjungtiva di atas insersi otot.
• Keuntungan: Tidak mengganggu gerakan mata atau tes penutup, sehingga memungkinkan evaluasi posisi mata selama operasi. Tidak ada risiko perdarahan retrobulbar atau perforasi bola mata.
• Keterbatasan: Akinesia (imobilisasi) otot ekstraokular tidak dapat dicapai. Kerja sama pasien selama operasi sangat penting.

Blok retrobulbar dan peribulbar

Ini menjadi pilihan pada operasi satu mata dewasa jika anestesi umum sulit dilakukan, namun jarang digunakan pada operasi strabismus. Kekhawatiran terbesar adalah toksisitas otot akibat injeksi yang salah ke otot ekstraokular, yang menyebabkan fibrosis segmental dan hipertrofi otot, serta menyebabkan diplopia dan strabismus pascaoperasi¹⁾²⁾.

Larutan blok retrobulbar biasanya merupakan campuran lidokain 2% dan bupivakain 0,75%. Penambahan hyaluronidase meningkatkan tingkat keberhasilan akinesia dan mengurangi kebutuhan injeksi tambahan.

Komplikasi meliputi perdarahan retrobulbar, perforasi bola mata, kerusakan saraf optik, kerusakan otot ekstraokular, dan penyebaran anestesi ke sistem saraf pusat ²⁾. Dibandingkan dengan blok peribulbar, tidak ada perbedaan efektivitas, namun edema konjungtiva lebih sering pada blok peribulbar, sedangkan hematoma palpebra lebih sering pada blok retrobulbar ²⁾.

Anestesi umum

Indikasi: Anak-anak, dewasa yang sulit bekerja sama, operasi ulang, kasus kompleks, operasi bilateral

Keuntungan: Imobilisasi pasti dan kontrol nyeri

Perhatian: Mual muntah pasca operasi, komplikasi intubasi trakea

Anestesi sub-Tenon

Indikasi: Kasus dewasa yang kooperatif

Keuntungan: Risiko perforasi dan perdarahan rendah, mengurangi refleks okulokardiak

Perhatian: Edema konjungtiva, jarang perdarahan orbita

Anestesi Tetes Mata

Indikasi: Kasus sederhana pada dewasa, bila diperlukan evaluasi posisi mata intraoperatif

Keuntungan: Invasif minimal, tidak ada risiko perdarahan retrobulbar

Perhatian: Tidak dapat akinesia, kerja sama pasien wajib

Catatan tentang anestesi

• Blok retrobulbar dan peribulbar pada prinsipnya dihindari pada operasi strabismus karena toksisitas otot pada otot ekstraokular.
• Setelah anestesi umum, mual dan muntah pascaoperasi sering terjadi, sehingga pertimbangkan pemberian antiemetik profilaksis.
• Refleks okulokardiak biasanya pulih dengan cepat setelah penghentian traksi otot ekstraokular, tetapi pada kasus berat可能需要 pemberian atropin.
• Operasi strabismus adalah operasi elektif, sehingga ditunda selama kehamilan.

Q Apakah anak selalu memerlukan anestesi umum untuk operasi strabismus?

A

Karena anak-anak sulit bekerja sama selama operasi, anestesi umum adalah standar. Obat anestesi lokal dan umum dapat digunakan dengan aman pada anak-anak dengan dosis berdasarkan berat badan dan pemantauan yang cermat.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Toksisitas Otot Anestesi

Anestesi lokal (terutama bupivakain) yang digunakan dalam blok retrobulbar dan peribulbar dapat menyebabkan toksisitas otot jika secara tidak sengaja disuntikkan ke dalam otot ekstraokular.

Bupivakain menghambat reseptor NMDA dan saluran natrium, sedangkan lidokain memblokir saluran natrium untuk mencegah depolarisasi saraf. Kontak langsung obat ini dengan otot ekstraokular menyebabkan fibrosis segmental progresif dan hipertrofi otot ¹⁾.

Perjalanan klinis menunjukkan dua fase. Awalnya, terjadi kelumpuhan otot sementara, diikuti oleh deviasi posisi mata secara progresif ke arah kerja otot ekstraokular yang terganggu ¹⁾. Otot rektus superior dan inferior paling sering cedera pada blok retrobulbar dan peribulbar, tetapi otot oblik superior dan inferior juga dapat terpengaruh ¹⁾.

Mekanisme Refleks Okulokardiak

Tarikkan pada otot ekstraokular merangsang cabang oftalmikus saraf trigeminal (V1) sebagai jalur aferen, membentuk lengkung refleks dengan saraf vagus sebagai jalur eferen. Akibatnya terjadi bradikardia, aritmia, dan jarang henti jantung. Injeksi bupivakain sub-Tenon dilaporkan menurunkan insidens refleks okulokardiak dibandingkan dengan larutan garam.

Mekanisme Kerja Anestesi Inhalasi

Anestesi inhalasi meningkatkan sinyal ke reseptor GABA dan saluran kalium, menginduksi inhibisi saraf. Mekanisme pastinya belum sepenuhnya dipahami dan masih diteliti.

Obat induksi (propofol, thiopental, etomidat) dan anestesi volatil (halotan, desfluran, sevofluran) menurunkan tekanan intraokular. Pada pasien dengan hipotoni okular kronis, pilihan anestesi dapat memengaruhi hasil intraoperatif dan pascaoperatif.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Aplikasi Baru Anestesi Lokal

Injeksi bupivakain ke otot ekstraokular sedang diteliti sebagai pendekatan farmakologis untuk mengobati strabismus dengan memanfaatkan toksisitas otot. Ini adalah upaya untuk secara sengaja menggunakan toksisitas otot, yang sebelumnya dianggap sebagai komplikasi, untuk melemahkan otot ekstraokular secara selektif.

Optimalisasi Jahitan yang Dapat Disesuaikan dan Metode Anestesi

Pada operasi strabismus dewasa, penggunaan jahitan yang dapat disesuaikan (adjustable suture) semakin meluas ¹⁾. Di bawah anestesi tetes mata atau anestesi sub-Tenon, posisi jahitan dapat disesuaikan secara halus sambil mengevaluasi posisi mata selama dan setelah operasi, sehingga penelitian tentang optimalisasi kombinasi metode anestesi dan teknik operasi terus berkembang.

---

8. Referensi

1. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
2. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.