Anestesia em Cirurgia de Estrabismo

Pontos-chave em um relance

A cirurgia de estrabismo causa grande desconforto devido à tração dos músculos extraoculares, sendo geralmente realizada sob anestesia geral.
Em crianças, a anestesia geral é padrão devido à dificuldade de cooperação, exigindo doses ajustadas ao peso e monitoramento cuidadoso.
Em casos simples em adultos, anestesia retrobulbar, sub-Tenon ou colírios podem ser opções, mas anestesia geral é recomendada para reoperações, casos complexos ou cirurgia bilateral.
O bloqueio retrobulbar e peribulbar apresenta problema de toxicidade muscular dos anestésicos sobre os músculos extraoculares, sendo raramente usado em cirurgia de estrabismo.
A anestesia sub-Tenon tem baixo risco de perfuração ocular e hemorragia retrobulbar, além de contribuir para a redução da incidência do reflexo oculocardíaco.
Hipertermia maligna e deficiência de pseudocolinesterase não são mais consideradas contraindicações absolutas para anestesia geral.

1. Anestesia em Cirurgia de Estrabismo

A cirurgia de estrabismo é um procedimento para ajustar a posição dos músculos extraoculares. Como a tração dos músculos extraoculares causa forte desconforto e o tempo cirúrgico é longo, geralmente é realizada sob anestesia geral.

Em adultos com alto risco para anestesia geral, a anestesia local é uma opção. Anestesia retrobulbar, sub-Tenon e colírios anestésicos são alternativas. Em cirurgias unilaterais em adultos, pode ser realizada com anestesia retrobulbar ou peribulbar com sedação, ou apenas com colírios anestésicos ¹⁾. No entanto, em casos de reoperações, casos complexos, cirurgia bilateral ou cirurgia prolongada, a anestesia geral é recomendada ¹⁾.

Na escolha do método anestésico, avaliam-se de forma abrangente a idade do paciente, condição geral, complexidade do procedimento, tempo cirúrgico e se a cirurgia é unilateral ou bilateral.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Esta seção descreve os sintomas e sinais que aparecem como complicações da anestesia relacionada à cirurgia de estrabismo.

Sintomas Subjetivos

Os principais sintomas que o paciente pode sentir relacionados à anestesia são os seguintes:

Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO): Ocorrem frequentemente após o uso de anestésicos inalatórios. Podem necessitar de antieméticos.
Dor de garganta: Causada por trauma devido à intubação traqueal. Geralmente desaparece em 3-7 dias.
Diplopia (visão dupla): Persiste se ocorrer lesão dos músculos extraoculares após bloqueio anestésico local. Pode ocorrer após anestesia retrobulbar ou peribulbar¹⁾.
Dor no local da injeção: Ocorre durante injeção retrobulbar ou sub-Tenon.

Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico)

Edema conjuntival (quemose): Aparece frequentemente após anestesia sub-Tenon. Geralmente resolve e não interfere na cirurgia.
Hemorragia subconjuntival: Pode ser observada após anestesia sub-Tenon.
Reflexo oculocardíaco (ROC): Reflexo trigêmeo-vagal que induz bradicardia pela tração dos músculos extraoculares. Em casos graves, pode levar à parada cardíaca.
Toxicidade muscular do anestésico: Causa fibrose segmentar e hipertrofia dos músculos extraoculares após anestesia retrobulbar ou peribulbar. Inicialmente como paralisia transitória, depois o estrabismo se fixa por contratura e hipertrofia muscular¹⁾. Os músculos reto superior e inferior são os mais afetados¹⁾.

3. Causas e Fatores de Risco

Os fatores de risco para complicações anestésicas na cirurgia de estrabismo variam conforme o tipo de anestesia.

Fatores de Risco da Anestesia Geral

Insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca, insuficiência pulmonar: A otimização pré-operatória é essencial.
Hipertensão, hiperglicemia: Contraindicações relativas.
Obesidade (IMC > 30): Aumenta o risco de intubação difícil.
Tabagismo e abuso de substâncias: Aumentam o risco geral da anestesia.
Gravidez e amamentação: A cirurgia de estrabismo é eletiva e deve ser evitada durante a gravidez.

Fatores de Risco para Estrabismo Secundário Após Bloqueio Anestésico Local

Em relação ao estrabismo secundário após bloqueio retrobulbar ou peribulbar, os seguintes fatores de risco foram relatados¹⁾.

Injeção por não oftalmologista
Injeção no olho esquerdo
O líquido injetado não contém hialuronidase

Q Ter histórico de hipertermia maligna impede a realização de anestesia geral?

A hipertermia maligna era anteriormente considerada uma contraindicação para anestesia geral em cirurgia de estrabismo. No entanto, atualmente a anestesia geral pode ser realizada com planejamento prévio adequado. São necessárias medidas como evitar medicamentos desencadeantes (suxametônio, anestésicos inalatórios).

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Esta seção discute a avaliação pré-operatória relacionada à escolha do método anestésico. O “diagnóstico” inclui a identificação de complicações anestésicas.

Avaliação Pré-operatória

Avaliação do estado geral: Realizar avaliação de risco pré-operatória com base na classificação ASA. Inclui funções cardíaca, pulmonar, renal, IMC e avaliação das vias aéreas.
Histórico anestésico: Verificar a presença de complicações anestésicas anteriores (hipertermia maligna, reações alérgicas, etc.).
Confirmação de medicamentos orais: Discutir a necessidade de suspender anticoagulantes com o médico prescritor¹⁾. Muitos cirurgiões de estrabismo realizam a cirurgia com o anticoagulante mantido¹⁾.

Diagnóstico de complicações anestésicas

Estrabismo por toxicidade muscular anestésica: Descoberto como diplopia persistente após anestesia retrobulbar ou peribulbar. Inicialmente paralisia transitória, depois desvio ocular na direção de ação do músculo afetado progride¹⁾. Todos os músculos extraoculares, incluindo os oblíquos superior e inferior, podem ser afetados¹⁾.
Reflexo oculocardíaco: Detecção de bradicardia por monitoramento de ECG intraoperatório.

Q Os anticoagulantes devem ser suspensos antes da cirurgia de estrabismo?

Muitos cirurgiões de estrabismo realizam a cirurgia sem suspender anticoagulantes¹⁾. No entanto, em alguns casos, a suspensão temporária pode ajudar a reduzir o sangramento. A decisão de suspender é discutida com o médico prescritor, e a terapia de ponte é considerada quando necessário¹⁾.

5. Métodos de Tratamento Padrão

Esta seção descreve as indicações, técnicas e precauções para cada método anestésico.

Anestesia Geral

É o método anestésico padrão para crianças e adultos que podem tolerar os riscos da anestesia geral.

Anestésicos inalatórios: Como sevoflurano e desflurano. O principal mecanismo é a supressão neural através dos receptores GABA e canais de potássio, mas ainda não foi completamente elucidado.
Fármacos de indução: Como propofol, tiopental e etomidato. Têm efeito de redução da pressão intraocular.
Óxido nitroso (gás hilariante): Contraindicado por 4-6 semanas após substituição de gás intravítreo. Risco de aumento da pressão intraocular devido à expansão da bolha de gás.

As contraindicações e precauções dos anestésicos inalatórios são as seguintes:

Fármaco	Contraindicação/Precaução
Halotano	Histórico de lesão hepática de causa desconhecida
Isoflurano	Asma grave / broncoespasmo
Sevoflurano	Insuficiência renal

Anestesia sub-Tenon

É uma técnica de anestesia local útil como alternativa ao bloqueio retrobulbar na cirurgia de estrabismo.

Procedimento: Uma cânula romba 19G ou 21G é inserida através da incisão conjuntival, e uma pequena quantidade (geralmente 1 mL) de anestésico é injetada no espaço sub-Tenon.
Medicamentos utilizados: Utiliza-se lidocaína 1-2% ou bupivacaína 0,5%. Epinefrina pode ser adicionada para prolongar a duração e reduzir o sangramento.
Vantagens: Devido ao uso de cânula romba, o risco de perfuração ocular e hemorragia retrobulbar é baixo. Também contribui para a redução da incidência do reflexo oculocardíaco. É mais seguro em pacientes em terapia anticoagulante ou com olhos de eixo longo.
Complicações: Edema conjuntival e hemorragia subconjuntival são comuns, mas geralmente transitórios. Raramente, podem ocorrer hemorragia orbitária, isquemia retiniana ou lesão do nervo óptico.

Anestesia Tópica

Procedimento: A anestesia de superfície é obtida com colírio de proparacaína 0,5% ou tetracaína. Um cotonete embebido em anestésico pode ser colocado no fórnice conjuntival sobre a inserção muscular.
Vantagens: Não interfere nos movimentos oculares nem no teste de oclusão, permitindo a avaliação da posição ocular durante a cirurgia. Não há risco de hemorragia retrobulbar ou perfuração ocular.
Limitações: Não é possível obter acinesia (imobilização) dos músculos extraoculares. A cooperação do paciente durante a cirurgia é essencial.

Bloqueio retrobulbar e peribulbar

É uma opção para cirurgia unilateral em adultos quando a anestesia geral é difícil, mas raramente é usada em cirurgia de estrabismo. A maior preocupação é a toxicidade muscular devido à injeção acidental nos músculos extraoculares, causando fibrose segmentar e hipertrofia muscular, resultando em diplopia e estrabismo pós-operatórios¹⁾²⁾.

A solução de bloqueio retrobulbar é geralmente uma mistura de lidocaína 2% e bupivacaína 0,75%. A adição de hialuronidase aumenta a taxa de sucesso da acinesia e reduz a necessidade de injeções adicionais.

As complicações incluem hemorragia retrobulbar, perfuração do globo ocular, lesão do nervo óptico, lesão dos músculos extraoculares e disseminação da anestesia para o sistema nervoso central ²⁾. Em comparação com o bloqueio peribulbar, não há diferença na eficácia, mas o edema conjuntival é mais comum no bloqueio peribulbar, enquanto o hematoma palpebral é mais comum no bloqueio retrobulbar ²⁾.

Anestesia geral

Indicações: Crianças, adultos não cooperativos, reoperações, casos complexos, cirurgia bilateral

Vantagens: Imobilização segura e controle da dor

Atenção: Náuseas e vômitos pós-operatórios, complicações de intubação traqueal

Anestesia sub-Tenon

Indicações: Casos adultos cooperativos

Vantagens: Baixo risco de perfuração e sangramento, redução do reflexo oculocardíaco

Atenção: Edema conjuntival, raramente hemorragia orbitária

Anestesia Tópica

Indicações: Casos simples em adultos, quando necessária avaliação intraoperatória da posição ocular

Vantagens: Mínima invasão, sem risco de hemorragia retrobulbar

Atenção: Incapacidade de acinesia, cooperação do paciente obrigatória

Q Uma criança sempre precisa de anestesia geral para cirurgia de estrabismo?

Como as crianças têm dificuldade em cooperar durante a cirurgia, a anestesia geral é o padrão. Tanto os anestésicos locais quanto os gerais podem ser usados com segurança em crianças com doses calculadas pelo peso e monitoramento cuidadoso.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo da Miotoxicidade dos Anestésicos

Os anestésicos locais (especialmente a bupivacaína) usados no bloqueio retrobulbar e peribulbar exercem miotoxicidade se injetados acidentalmente dentro dos músculos extraoculares.

A bupivacaína inibe os receptores NMDA e os canais de sódio, enquanto a lidocaína bloqueia os canais de sódio para impedir a despolarização neural. O contato direto desses fármacos com os músculos extraoculares causa fibrose segmentar progressiva e hipertrofia muscular ¹⁾.

O curso clínico é bifásico. Inicialmente, ocorre paralisia muscular transitória, seguida por desvio progressivo da posição ocular na direção de ação do músculo extraocular afetado ¹⁾. Os músculos reto superior e inferior são os mais lesados no bloqueio retrobulbar e peribulbar, mas os músculos oblíquo superior e inferior também podem ser afetados ¹⁾.

Mecanismo do Reflexo Oculocardíaco

A tração dos músculos extraoculares estimula o ramo oftálmico do nervo trigêmeo (V1) como via aferente, formando um arco reflexo com o nervo vago como via eferente. Resulta em bradicardia, arritmias e, raramente, parada cardíaca. A injeção sub-Tenon de bupivacaína foi relatada como redutora da incidência do reflexo oculocardíaco em comparação com solução salina.

Mecanismo de Ação dos Anestésicos Inalatórios

Os anestésicos inalatórios potencializam a sinalização para receptores GABA e canais de potássio, induzindo inibição neural. O mecanismo exato não é completamente compreendido e ainda está sendo pesquisado.

Os agentes de indução (propofol, tiopental, etomidato) e os anestésicos voláteis (halotano, desflurano, sevoflurano) reduzem a pressão intraocular. Em pacientes com hipotonia ocular crônica, a escolha da anestesia pode influenciar os resultados intra e pós-operatórios.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras

Novas aplicações de anestésicos locais

A injeção de bupivacaína nos músculos extraoculares está sendo estudada como uma abordagem farmacológica para tratar o estrabismo utilizando a miotoxicidade. Esta é uma tentativa de usar intencionalmente a miotoxicidade, anteriormente considerada uma complicação, para enfraquecer seletivamente os músculos extraoculares.

Otimização de suturas ajustáveis e métodos anestésicos

Na cirurgia de estrabismo em adultos, o uso de sutura ajustável (adjustable suture) está se expandindo ¹⁾. Sob anestesia tópica ou anestesia sub-Tenon, é possível ajustar finamente a posição da sutura enquanto se avalia a posição ocular durante e após a cirurgia, impulsionando pesquisas sobre a otimização da combinação de métodos anestésicos e técnicas cirúrgicas.

8. Referências

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.