การระงับความรู้สึกในการผ่าตัดตาเหล่

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การผ่าตัดตาเหล่ทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบายอย่างมากจากการดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา โดยปกติจะทำภายใต้การดมยาสลบ
ในเด็ก การดมยาสลบเป็นมาตรฐานเนื่องจากความร่วมมือทำได้ยาก ต้องใช้ขนาดยาตามน้ำหนักตัวและการติดตามอย่างใกล้ชิด
ในผู้ใหญ่ที่มีเคสธรรมดา อาจเลือกใช้การฉีดยาชาหลังลูกตา ใต้เยื่อหุ้มเทนอน หรือยาหยอดตา แต่แนะนำให้ใช้การดมยาสลบสำหรับการผ่าตัดซ้ำ เคสซับซ้อน หรือการผ่าตัดสองข้าง
การบล็อกหลังลูกตาและรอบลูกตามีปัญหาพิษต่อกล้ามเนื้อจากยาชาต่อกล้ามเนื้อนอกลูกตา จึงไม่ค่อยใช้ในการผ่าตัดตาเหล่
การฉีดยาชาใต้เยื่อหุ้มเทนอนมีความเสี่ยงต่ำต่อการทะลุลูกตาและเลือดออกหลังลูกตา และยังช่วยลดอุบัติการณ์ของรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา
ภาวะไข้สูงร้ายแรงและการขาดเอนไซม์ซูโดโคลีนเอสเทอเรสไม่ถือเป็นข้อห้ามเด็ดขาดสำหรับการดมยาสลบอีกต่อไป

1. การดมยาสลบในการผ่าตัดตาเหล่

การผ่าตัดตาเหล่เป็นขั้นตอนการปรับตำแหน่งกล้ามเนื้อนอกลูกตา เนื่องจากการดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตาทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบายอย่างรุนแรงและระยะเวลาผ่าตัดนาน จึงมักทำภายใต้การดมยาสลบ

ในผู้ใหญ่ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการดมยาสลบ อาจเลือกใช้ยาชาเฉพาะที่ การฉีดยาชาหลังลูกตา ใต้เยื่อหุ้มเทนอน และยาหยอดตาเป็นทางเลือกอื่น ในผู้ใหญ่ที่ผ่าตัดตาข้างเดียว สามารถทำได้โดยการฉีดยาชาหลังลูกตาหรือรอบลูกตาร่วมกับการให้ยาระงับประสาท หรือใช้เพียงยาหยอดตาก็ได้ ¹⁾ อย่างไรก็ตาม ในกรณีผ่าตัดซ้ำ กรณีซับซ้อน ผ่าตัดสองตา หรือผ่าตัดนาน แนะนำให้ใช้การดมยาสลบ ¹⁾

ในการเลือกวิธีการดมยาสลบ ต้องประเมินอายุผู้ป่วย สภาพทั่วไป ความซับซ้อนของขั้นตอน ระยะเวลาผ่าตัด และการผ่าตัดตาข้างเดียวหรือสองตาอย่างครอบคลุม

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ส่วนนี้อธิบายอาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนของการดมยาสลบที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดตาเหล่

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการหลักที่ผู้ป่วยอาจรู้สึกได้เองที่เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบมีดังนี้:

อาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด (PONV): เกิดขึ้นบ่อยหลังการใช้ยาสลบชนิดสูดดม อาจต้องใช้ยาต้านอาเจียน
เจ็บคอ: เกิดจากการบาดเจ็บจากการใส่ท่อช่วยหายใจ มักหายภายใน 3-7 วัน
ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): คงอยู่หากเกิดความเสียหายของกล้ามเนื้อนอกลูกตาหลังการฉีดยาชาเฉพาะที่ อาจเกิดขึ้นหลังการฉีดยาชาแบบ retrobulbar หรือ peribulbar¹⁾.
ปวดบริเวณที่ฉีด: เกิดขึ้นระหว่างการฉีดยาชาแบบ retrobulbar หรือ sub-Tenon

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

เยื่อบุตาบวม (chemosis): พบบ่อยหลังการฉีดยาชาใต้เยื่อหุ้ม Tenon โดยทั่วไปจะหายได้เองและไม่รบกวนการผ่าตัด
เลือดออกใต้เยื่อบุตา: อาจพบได้หลังการฉีดยาชาใต้เยื่อหุ้ม Tenon
รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา (OCR): เป็นรีเฟล็กซ์ของเส้นประสาทไทรเจมินัล-เวกัสที่ทำให้หัวใจเต้นช้าลงเมื่อมีการดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา ในกรณีรุนแรงอาจทำให้หัวใจหยุดเต้นได้
พิษต่อกล้ามเนื้อจากยาชา: ทำให้เกิดพังผืดแบบเป็นปล้องและกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตหลังการฉีดยาชาแบบ retrobulbar หรือ peribulbar เริ่มแรกเป็นอัมพาตชั่วคราว ต่อมาตาเหลคงที่เนื่องจากการหดรั้งและกล้ามเนื้อโต¹⁾ กล้ามเนื้อเรกตัสบนและล่างได้รับผลกระทบมากที่สุด¹⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบในการผ่าตัดตาเหล่แตกต่างกันไปตามชนิดของการดมยาสลบ

ปัจจัยเสี่ยงของการดมยาสลบแบบทั่วร่างกาย

ภาวะไตวายเรื้อรัง หัวใจล้มเหลว ปอดล้มเหลว: การปรับสภาพก่อนผ่าตัดให้เหมาะสมเป็นสิ่งจำเป็น
ความดันโลหิตสูง ระดับน้ำตาลในเลือดสูง: ข้อห้ามสัมพัทธ์
โรคอ้วน (BMI > 30): เพิ่มความเสี่ยงในการใส่ท่อช่วยหายใจยาก
การสูบบุหรี่และการใช้สารเสพติด: เพิ่มความเสี่ยงในการดมยาสลบโดยรวม
การตั้งครรภ์และให้นมบุตร: การผ่าตัดตาเหล่เป็นการผ่าตัดแบบไม่เร่งด่วนและควรหลีกเลี่ยงในระหว่างตั้งครรภ์

ปัจจัยเสี่ยงของตาเหล่ทุติยภูมิหลังการบล็อกยาชาเฉพาะที่

สำหรับตาเหล่ทุติยภูมิหลังการบล็อกเรโทรบัลบาร์หรือเพอริบัลบาร์ มีรายงานปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้¹⁾

การฉีดโดยผู้ที่ไม่ใช่จักษุแพทย์
การฉีดเข้าตาซ้าย
น้ำยาที่ฉีดไม่มีไฮยาลูโรนิเดส

ผู้ที่จะรับการดมยาสลบควรพบวิสัญญีแพทย์ก่อนผ่าตัด หากมีโรคประจำตัวต้องแจ้งให้ทราบ
อาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัดเป็นอาการที่พบบ่อย อย่าฝืนรับประทานอาหาร หากทนไม่ไหวให้แจ้งเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์
หากคุณมีประวัติครอบครัวแพ้ยาสลบหรือภาวะตัวร้อนร้าย (malignant hyperthermia) ต้องแจ้งแพทย์ผู้รักษาล่วงหน้า

Q หากมีประวัติภาวะตัวร้อนร้าย จะไม่สามารถรับการดมยาสลบได้หรือไม่?

ภาวะไข้สูงร้ายแรง (Malignant hyperthermia) เคยถูกถือเป็นข้อห้ามในการดมยาสลบสำหรับการผ่าตัดตาเหล่ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันสามารถทำการดมยาสลบได้ด้วยการวางแผนล่วงหน้าที่เหมาะสม จำเป็นต้องมีมาตรการเช่นหลีกเลี่ยงยาที่กระตุ้น (suxamethonium, ยาสูดดม)

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

หัวข้อนี้กล่าวถึงการประเมินก่อนผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับการเลือกวิธีการดมยาสลบ “การวินิจฉัย” รวมถึงการระบุภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ

การประเมินก่อนผ่าตัด

การประเมินสภาพทั่วไป: ดำเนินการประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดตามการจำแนก ASA รวมถึงการทำงานของหัวใจ ปอด ไต ค่าดัชนีมวลกาย และการประเมินทางเดินหายใจ
การซักประวัติการดมยาสลบ: ตรวจสอบประวัติภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบในอดีต (ภาวะไข้สูงร้ายแรง อาการแพ้ ฯลฯ)
การยืนยันยารับประทาน: ปรึกษาความจำเป็นในการหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดกับแพทย์ผู้สั่งจ่าย¹⁾ ศัลยแพทย์ตาเหล่หลายท่านทำการผ่าตัดโดยให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดต่อไป¹⁾.

การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ

ตาเหล่จากพิษต่อกล้ามเนื้อของยาชา: พบเป็นภาพซ้อนถาวรหลังการฉีดยาชา retrobulbar หรือ peribulbar ระยะแรกเป็นอัมพาตชั่วคราว ต่อมาลูกตาเบี่ยงไปในทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อที่เสียหาย¹⁾ กล้ามเนื้อนอกตาทั้งหมดรวมถึงกล้ามเนื้อเฉียงบนและล่างอาจได้รับผลกระทบ¹⁾.
รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา: ตรวจพบหัวใจเต้นช้าผ่านการติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจระหว่างผ่าตัด

Q ควรหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนผ่าตัดตาเหล่หรือไม่?

ศัลยแพทย์ตาเหล่หลายท่านทำการผ่าตัดโดยไม่หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือด¹⁾ อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี การหยุดยาชั่วคราวอาจช่วยลดเลือดออกได้ การตัดสินใจหยุดยาจะปรึกษากับแพทย์ผู้สั่งจ่าย และพิจารณาการรักษาแบบสะพานเมื่อจำเป็น¹⁾.

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ในส่วนนี้จะอธิบายข้อบ่งชี้ เทคนิค และข้อควรระวังสำหรับวิธีการดมยาสลบแต่ละวิธี

การดมยาสลบทั่วไป

เป็นวิธีการดมยาสลบมาตรฐานสำหรับเด็กและผู้ใหญ่ที่สามารถทนต่อความเสี่ยงของการดมยาสลบทั่วไปได้

ยาสลบชนิดสูดดม: เช่น sevoflurane และ desflurane กลไกหลักคือการกดประสาทผ่านตัวรับ GABA และช่องโพแทสเซียม แต่ยังไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์
ยานำสลบ: เช่น propofol, thiopental และ etomidate มีฤทธิ์ลดความดันลูกตา
ไนตรัสออกไซด์ (แก๊สหัวเราะ): ห้ามใช้เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์หลังการเปลี่ยนแก๊สในวุ้นตา มีความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูงขึ้นเนื่องจากการขยายตัวของฟองแก๊ส

ข้อห้ามและข้อควรระวังของยาสลบชนิดสูดดมมีดังนี้:

ยา	ข้อห้าม/ข้อควรระวัง
ฮาโลเทน	ประวัติการเกิดตับถูกทำลายโดยไม่ทราบสาเหตุ
ไอโซฟลูเรน	โรคหอบหืดรุนแรง / หลอดลมหดเกร็ง
ซีโวฟลูเรน	การทำงานของไตบกพร่อง

การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอน

เป็นเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ที่มีประโยชน์ใช้แทนการบล็อกหลังลูกตาในการผ่าตัดตาเหล่

ขั้นตอน: สอด cannula ปลายทู่ขนาด 19G หรือ 21G ผ่านรอยผ่าเยื่อบุตา และฉีดยาชาปริมาณเล็กน้อย (ปกติ 1 มล.) เข้าไปในช่องใต้ Tenon capsule
ยาที่ใช้: ใช้ lidocaine 1-2% หรือ bupivacaine 0.5% อาจเติม epinephrine เพื่อยืดระยะเวลาออกฤทธิ์และลดเลือดออก
ข้อดี: เนื่องจากใช้ cannula ปลายทู่ ความเสี่ยงต่อการทะลุลูกตาและเลือดออกหลังลูกตาจึงต่ำ นอกจากนี้ยังช่วยลดอุบัติการณ์ของรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา ปลอดภัยกว่าในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือผู้ที่มีแกนตายาว
ภาวะแทรกซ้อน: เยื่อบุตาบวมและเลือดออกใต้เยื่อบุตาพบบ่อยแต่มักชั่วคราว พบได้น้อยคือเลือดออกในเบ้าตา จอประสาทตาขาดเลือด หรือเส้นประสาทตาถูกทำลาย

การหยอดยาชา

ขั้นตอน: ได้ยาชาผิวผิวด้วยการหยอด proparacaine 0.5% หรือ tetracaine อาจวางสำลีชุบยาชาในถุงเยื่อบุตาบนจุดเกาะกล้ามเนื้อ
ข้อดี: ไม่รบกวนการเคลื่อนไหวของลูกตาหรือการทดสอบปิดตา ทำให้สามารถประเมินตำแหน่งของตาในระหว่างการผ่าตัดได้ ไม่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังลูกตาหรือการทะลุของลูกตา
ข้อจำกัด: ไม่สามารถทำให้กล้ามเนื้อนอกลูกตาหยุดการเคลื่อนไหว (akinesia) ได้ ความร่วมมือของผู้ป่วยระหว่างการผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น

การบล็อกประสาทหลังลูกตาและรอบลูกตา

เป็นทางเลือกสำหรับการผ่าตัดตาข้างเดียวในผู้ใหญ่เมื่อการดมยาสลบทำได้ยาก แต่ไม่ค่อยใช้ในการผ่าตัดตาเหล่ ข้อกังวลที่สำคัญที่สุดคือพิษต่อกล้ามเนื้อจากการฉีดยาเข้าไปในกล้ามเนื้อนอกลูกตาโดยไม่ตั้งใจ ทำให้เกิดพังผืดแบบปล้องและกล้ามเนื้อโตเกิน ส่งผลให้เห็นภาพซ้อนและตาเหล่หลังผ่าตัด¹⁾²⁾.

สารละลายบล็อกหลังลูกตามักเป็นส่วนผสมของลิโดเคน 2% และบูพิวาเคน 0.75% การเติมไฮยาลูโรนิเดสช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการไม่เคลื่อนไหวของลูกตาและลดความจำเป็นในการฉีดเพิ่มเติม.

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ เลือดออกหลังลูกตา การทะลุของลูกตา การบาดเจ็บของเส้นประสาทตา การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และการแพร่กระจายของยาชาไปยังระบบประสาทส่วนกลาง ²⁾ เมื่อเปรียบเทียบกับการบล็อกรอบลูกตา ไม่มีความแตกต่างในประสิทธิผล แต่เยื่อบุตาบวมพบได้บ่อยในการบล็อกรอบลูกตา ในขณะที่เลือดออกใต้หนังตาพบได้บ่อยในการบล็อกหลังลูกตา ²⁾.

การดมยาสลบ

ข้อบ่งชี้: เด็ก, ผู้ใหญ่ที่ให้ความร่วมมือยาก, การผ่าตัดซ้ำ, กรณีซับซ้อน, การผ่าตัดสองข้าง

ข้อดี: การตรึงที่แน่นอนและการควบคุมความเจ็บปวด

ข้อควรระวัง: คลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด, ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจ

การระงับความรู้สึกใต้เยื่อหุ้มเทนอน

ข้อบ่งชี้: กรณีผู้ใหญ่ที่ให้ความร่วมมือได้

ข้อดี: ความเสี่ยงต่อการทะลุและเลือดออกต่ำ ลดการสะท้อนของหัวใจและตา

ข้อควรระวัง: เยื่อบุตาบวม พบเลือดออกในเบ้าตาได้น้อย

การหยอดยาชาเฉพาะที่

ข้อบ่งชี้: ผู้ใหญ่ที่มีเคสง่าย เมื่อต้องการประเมินตำแหน่งตาระหว่างผ่าตัด

ข้อดี: รุกรานน้อยที่สุด ไม่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกหลังลูกตา

ข้อควรระวัง: ไม่สามารถทำให้ตาหยุดนิ่งได้ ผู้ป่วยต้องให้ความร่วมมือ

โดยหลักการแล้ว การบล็อกเรโทรบัลบาร์และเพอริบัลบาร์จะหลีกเลี่ยงในการผ่าตัดตาเหล่ เนื่องจากความเป็นพิษต่อกล้ามเนื้อนอกลูกตา
หลังการดมยาสลบ มักเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัดบ่อยครั้ง ดังนั้นควรพิจารณาให้ยาป้องกันการอาเจียน
รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตามักจะฟื้นตัวอย่างรวดเร็วเมื่อหยุดดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา แต่ในกรณีรุนแรงอาจต้องให้อะโทรพีน
การผ่าตัดตาเหล่เป็นการผ่าตัดแบบไม่เร่งด่วน ดังนั้นจึงเลื่อนออกไปในระหว่างตั้งครรภ์

Q เด็กจำเป็นต้องดมยาสลบทุกครั้งในการผ่าตัดตาเหล่หรือไม่?

เนื่องจากเด็กให้ความร่วมมือระหว่างการผ่าตัดได้ยาก การดมยาสลบจึงเป็นมาตรฐาน ยาชาเฉพาะที่และยาดมสลบสามารถใช้ในเด็กได้อย่างปลอดภัยโดยคำนวณขนาดตามน้ำหนักและติดตามอย่างใกล้ชิด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกความเป็นพิษต่อกล้ามเนื้อของยาชา

ยาชาเฉพาะที่ (โดยเฉพาะบูพิวาเคน) ที่ใช้ในการบล็อกเรโทรบัลบาร์และเพอริบัลบาร์ อาจทำให้เกิดพิษต่อกล้ามเนื้อหากถูกฉีดเข้าไปในกล้ามเนื้อนอกตาผิดพลาด

บูพิวาเคนยับยั้งตัวรับ NMDA และช่องโซเดียม ในขณะที่ลิโดเคนปิดกั้นช่องโซเดียมเพื่อป้องกันการลดขั้วของเส้นประสาท การสัมผัสโดยตรงของยาเหล่านี้กับกล้ามเนื้อนอกตาทำให้เกิดพังผืดแบบปล้องแบบก้าวหน้าและกล้ามเนื้อโตมากเกินไป ¹⁾

ระยะทางคลินิกมีสองระยะ ระยะแรกเกิดอัมพาตกล้ามเนื้อชั่วคราว ตามด้วยการเบี่ยงเบนตำแหน่งตาอย่างก้าวหน้าไปในทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อนอกตาที่ได้รับความเสียหาย ¹⁾ กล้ามเนื้อเรกตัสบนและล่างได้รับบาดเจ็บมากที่สุดในการบล็อกเรโทรบัลบาร์และเพอริบัลบาร์ แต่กล้ามเนื้อออบลีกบนและล่างก็อาจได้รับผลกระทบเช่นกัน ¹⁾

กลไกของรีเฟล็กซ์ตาหัวใจ

การดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตากระตุ้นแขนงจักษุของเส้นประสาทไทรเจมินัล (V1) เป็นทางนำเข้า สร้างวงรีเฟล็กซ์กับเส้นประสาทเวกัสเป็นทางออก ส่งผลให้เกิดหัวใจเต้นช้า ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และพบน้อยคือหัวใจหยุดเต้น การฉีดบูพิวาเคนใต้เยื่อหุ้มเทนอนรายงานว่าลดอุบัติการณ์ของรีเฟล็กซ์ตาหัวใจเมื่อเทียบกับน้ำเกลือ

กลไกการออกฤทธิ์ของยาสูดดม

ยาสูดดมเพิ่มสัญญาณไปยังตัวรับ GABA และช่องโพแทสเซียม ทำให้เกิดการยับยั้งประสาท กลไกที่แน่ชัดยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์และยังอยู่ระหว่างการวิจัย

ยานำสลบ (โพรโพฟอล ไทโอเพนทาล อีโทมิเดต) และยาสลบชนิดระเหย (ฮาโลเทน เดสฟลูเรน ซีโวฟลูเรน) ลดความดันลูกตา ในผู้ป่วยที่มีความดันลูกตาต่ำเรื้อรัง การเลือกวิธีการดมยาสลบอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ระหว่างและหลังผ่าตัด

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การประยุกต์ใช้ยาชาเฉพาะที่แบบใหม่

การฉีดบูพิวาเคนเข้าไปในกล้ามเนื้อนอกลูกตากำลังถูกศึกษาเป็นแนวทางทางเภสัชวิทยาเพื่อรักษาโรคตาเหล่โดยใช้ความเป็นพิษต่อกล้ามเนื้อ นี่คือความพยายามที่จะใช้ความเป็นพิษต่อกล้ามเนื้อซึ่งเคยถูกมองว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนอย่างจงใจ เพื่อทำให้กล้ามเนื้อนอกลูกตาอ่อนแรงลงอย่างเฉพาะเจาะจง

การปรับปรุงไหมเย็บที่ปรับได้และวิธีการระงับความรู้สึก

ในการผ่าตัดตาเหล่ในผู้ใหญ่ การใช้ไหมเย็บแบบปรับได้ (adjustable suture) กำลังแพร่หลายมากขึ้น ¹⁾ ภายใต้การหยอดยาชาหรือการฉีดยาชาใต้เยื่อหุ้มเทนอน สามารถปรับตำแหน่งไหมเย็บอย่างละเอียดขณะประเมินตำแหน่งตาระหว่างและหลังการผ่าตัด จึงมีการวิจัยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการผสมผสานระหว่างวิธีการดมยาสลบและเทคนิคการผ่าตัด

8. เอกสารอ้างอิง

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.