Хирургия косоглазия — это операция по коррекции положения наружных глазных мышц. Тракция наружных глазных мышц вызывает сильный дискомфорт, а время операции велико, поэтому обычно она проводится под общей анестезией.
У взрослых с высоким риском общей анестезии выбирают местную анестезию. Ретробульбарная анестезия, субтеноновая анестезия и инстилляционная анестезия являются альтернативами. При односторонних операциях у взрослых возможна ретробульбарная или перибульбарная анестезия с седацией или только инстилляционная анестезия1). Однако при повторных операциях, сложных случаях, двусторонних операциях или длительных вмешательствах рекомендуется общая анестезия1).
При выборе метода анестезии комплексно оцениваются возраст пациента, общее состояние, сложность процедуры, продолжительность операции и то, является ли она односторонней или двусторонней.
В данном разделе описаны симптомы и признаки, возникающие как осложнения анестезии, связанной с хирургией косоглазия.
Основные симптомы, которые пациент может ощущать в связи с анестезией, следующие.
Факторы риска анестезиологических осложнений при хирургии косоглазия различаются в зависимости от метода анестезии.
Что касается вторичного косоглазия после ретробульбарной или перибульбарной блокады, были описаны следующие факторы риска1).
Злокачественная гипертермия ранее считалась противопоказанием к общей анестезии при операциях по поводу косоглазия. Однако в настоящее время при соответствующем предоперационном планировании общая анестезия возможна. Необходимы такие меры, как избегание триггерных препаратов (суксаметоний, ингаляционные анестетики).
В данном разделе описывается предоперационная оценка, связанная с выбором метода анестезии. «Диагностика» включает выявление осложнений анестезии.
Многие хирурги-страбологи проводят операцию без отмены антикоагулянтов1). Однако в некоторых случаях временная отмена может способствовать уменьшению кровотечения. Решение об отмене принимается после консультации с назначившим врачом, при необходимости рассматривается мостовая терапия1).
В этом разделе описываются показания, техника и меры предосторожности каждого метода анестезии.
Это стандартный метод анестезии для детей и взрослых, у которых риск общей анестезии приемлем.
Противопоказания и меры предосторожности для ингаляционных анестетиков следующие:
| Препарат | Противопоказание/Меры предосторожности |
|---|---|
| Галотан | Наличие в анамнезе заболевания печени неизвестной этиологии |
| Изофлуран | Тяжелая астма / бронхоспазм |
| Севофлуран | Почечная дисфункция |
Это полезный метод местной анестезии в качестве альтернативы ретробульбарной блокаде при хирургии косоглазия.
Это вариант для односторонней операции на глазу у взрослых, когда общая анестезия затруднена, но редко используется при операциях по поводу косоглазия. Наибольшее беспокойство вызывает мышечная токсичность анестетика при случайной инъекции в наружные глазные мышцы. Это может привести к сегментарному фиброзу и гипертрофии мышц, вызывая послеоперационную диплопию и косоглазие1)2).
Раствор для ретробульбарной блокады обычно представляет собой смесь 2% лидокаина и 0,75% бупивакаина. Добавление гиалуронидазы повышает частоту успешной акинезии и снижает необходимость в дополнительных инъекциях.
Осложнения включают ретробульбарное кровоизлияние, перфорацию глазного яблока, повреждение зрительного нерва, повреждение наружных глазных мышц и распространение анестезии на центральную нервную систему 2). По сравнению с перибульбарной блокадой, эффективность не различается, но конъюнктивальный отек чаще встречается при перибульбарной блокаде, а гематома века — при ретробульбарной 2).
Общая анестезия
Показания: дети, взрослые с трудностями в сотрудничестве, повторные операции, сложные случаи, двусторонние операции
Преимущества: надежная иммобилизация и контроль боли
Примечания: послеоперационная тошнота и рвота, осложнения интубации трахеи
Субтеноновая анестезия
Показания: кооперативные взрослые пациенты
Преимущества : низкий риск перфорации и кровотечения, уменьшение глазосердечного рефлекса
Внимание : отек конъюнктивы, редко орбитальное кровотечение
Топическая анестезия
Показания : простые случаи у взрослых, когда необходима интраоперационная оценка положения глаза
Преимущества : минимальная инвазивность, отсутствие риска ретробульбарного кровотечения
Внимание : акинезия невозможна, требуется сотрудничество пациента
У детей стандартной является общая анестезия, так как интраоперационное сотрудничество затруднено. Препараты как для местной, так и для общей анестезии можно безопасно использовать у детей при дозировке с учетом веса и тщательном мониторинге.
Местные анестетики, используемые при ретробульбарной и перибульбарной анестезии (особенно бупивакаин), проявляют миотоксичность при случайном введении в экстраокулярные мышцы.
Бупивакаин ингибирует NMDA-рецепторы и натриевые каналы, тогда как лидокаин блокирует натриевые каналы, предотвращая деполяризацию нерва. Прямой контакт этих препаратов с экстраокулярными мышцами приводит к прогрессирующему сегментарному фиброзу и гипертрофии мышц1).
Клиническое течение двухфазное. Первоначально возникает преходящий мышечный паралич, за которым следует прогрессирующее отклонение глаза в направлении действия поврежденной экстраокулярной мышцы1). Верхняя и нижняя прямые мышцы наиболее часто повреждаются при ретробульбарной и перибульбарной блокадах, но верхняя и нижняя косые мышцы также могут быть поражены1).
Тракция наружных глазных мышц стимулирует глазную ветвь тройничного нерва (V1) в качестве афферентного пути, образуя рефлекторную дугу с блуждающим нервом в качестве эфферентного пути. Результатом являются брадикардия, аритмии и, редко, остановка сердца. Введение бупивакаина под тенонову капсулу снижает частоту глазосердечного рефлекса по сравнению с физиологическим раствором.
Ингаляционные анестетики вызывают нейрональное торможение, усиливая сигналы к ГАМК-рецепторам и калиевым каналам. Точный механизм полностью не выяснен и продолжает изучаться.
Препараты для индукции (пропофол, тиопентал, этомидат) и летучие анестетики (галотан, десфлуран, севофлуран) снижают внутриглазное давление. У пациентов с хронической гипотонией глаза выбор анестезии может повлиять на интра- и послеоперационные результаты.
Инъекция бупивакаина в наружные глазные мышцы изучается как фармакологический подход к лечению косоглазия с использованием его миотоксичности. Это попытка намеренно использовать миотоксичность, ранее считавшуюся осложнением, для избирательного ослабления наружных глазных мышц.
В хирургии косоглазия у взрослых все шире применяются регулируемые швы (adjustable suture) 1). При местной анестезии каплями или субтеноновой анестезии можно оценивать положение глаз во время и после операции и тонко корректировать положение шва, поэтому ведутся исследования по оптимизации комбинации метода анестезии и хирургической техники.
