La chirurgie du strabisme est une intervention visant à ajuster la position des muscles extra-oculaires. La traction sur ces muscles provoque une gêne importante et la durée de l’opération est longue, elle est donc généralement réalisée sous anesthésie générale.
Chez l’adulte présentant un risque élevé d’anesthésie générale, une anesthésie locale peut être choisie. L’anesthésie rétrobulbaire, sous-capsulaire de Tenon et topique sont des alternatives. Pour une chirurgie unilatérale chez l’adulte, une anesthésie rétrobulbaire ou péribulbaire avec sédation, ou une anesthésie topique seule, peuvent être réalisées1). Cependant, en cas de réintervention, de cas complexes, de chirurgie bilatérale ou de longue durée, l’anesthésie générale est recommandée1).
Le choix de la méthode d’anesthésie doit évaluer globalement l’âge du patient, son état général, la complexité de la procédure, la durée de l’opération et si elle est unilatérale ou bilatérale.
Cette section décrit les symptômes et signes apparaissant comme complications de l’anesthésie liée à la chirurgie du strabisme.
Les principaux symptômes que le patient peut ressentir en lien avec l’anesthésie sont les suivants.
Les facteurs de risque des complications anesthésiques lors de la chirurgie du strabisme varient selon la méthode d’anesthésie.
Concernant le strabisme secondaire après bloc rétrobulbaire ou péribulbaire, les facteurs de risque suivants ont été rapportés1).
L’hyperthermie maligne était auparavant considérée comme une contre-indication à l’anesthésie générale pour la chirurgie du strabisme. Cependant, avec une planification préopératoire appropriée, l’anesthésie générale est désormais possible. Des mesures telles que l’évitement des agents déclencheurs (succinylcholine, anesthésiques inhalés) sont nécessaires.
Cette section décrit l’évaluation préopératoire liée au choix de la méthode d’anesthésie. Le « diagnostic » inclut l’identification des complications anesthésiques.
De nombreux chirurgiens strabologues opèrent sans interrompre les anticoagulants1). Cependant, dans certains cas, une interruption temporaire peut réduire le saignement. La décision d’arrêt doit être discutée avec le médecin prescripteur, et un traitement relais peut être envisagé si nécessaire1).
Cette section décrit les indications, les techniques et les précautions de chaque méthode d’anesthésie.
Il s’agit de la méthode d’anesthésie standard pour les enfants et les adultes chez qui le risque d’anesthésie générale est acceptable.
Les contre-indications et précautions des anesthésiques inhalés sont les suivantes :
| Médicament | Contre-indication / Précautions |
|---|---|
| Halothane | Antécédents d’hépatite d’origine inconnue |
| Isoflurane | Asthme sévère / bronchospasme |
| Sévoflurane | Insuffisance rénale |
C’est une technique d’anesthésie locale utile comme alternative au bloc rétrobulbaire dans la chirurgie du strabisme.
C’est une option pour la chirurgie unilatérale chez l’adulte lorsque l’anesthésie générale est difficile, mais elle est rarement utilisée dans la chirurgie du strabisme. La principale préoccupation est la toxicité musculaire due à une injection accidentelle dans les muscles extra-oculaires. Cela peut entraîner une fibrose segmentaire et une hypertrophie musculaire, provoquant une diplopie postopératoire et un strabisme1)2).
La solution de bloc rétrobulbaire est généralement un mélange de lidocaïne à 2% et de bupivacaïne à 0,75%. L’ajout de hyaluronidase augmente le taux de réussite de l’akinésie et réduit la nécessité d’injections supplémentaires.
Les complications comprennent l’hémorragie rétrobulbaire, la perforation du globe oculaire, la lésion du nerf optique, la lésion des muscles extra-oculaires et la propagation de l’anesthésie au système nerveux central 2). Par rapport au bloc péribulbaire, il n’y a pas de différence d’efficacité, mais l’œdème conjonctival est plus fréquent avec le bloc péribulbaire et l’hématome palpébral avec le bloc rétrobulbaire 2).
Anesthésie générale
Indications : enfants, adultes peu coopérants, réinterventions, cas complexes, chirurgie bilatérale
Avantages : immobilisation fiable et contrôle de la douleur
Précautions : nausées et vomissements postopératoires, complications liées à l’intubation trachéale
Anesthésie sous-capsulaire de Tenon
Indications : cas adultes coopérants
Avantages : faible risque de perforation et d’hémorragie, réduction du réflexe oculocardiaque
Attention : œdème conjonctival, rarement hémorragie orbitaire
Anesthésie topique
Indications : cas simples chez l’adulte, nécessité d’évaluation peropératoire de la position oculaire
Avantages : invasivité minimale, pas de risque d’hémorragie rétrobulbaire
Attention : akinésie impossible, coopération du patient obligatoire
Chez les enfants, l’anesthésie générale est standard car la coopération peropératoire est difficile. Les médicaments d’anesthésie locale et générale peuvent être utilisés en toute sécurité chez les enfants avec des doses ajustées au poids et une surveillance attentive.
Les anesthésiques locaux utilisés dans les blocs rétrobulbaires et péribulbaires (notamment la bupivacaïne) exercent une myotoxicité s’ils sont injectés accidentellement dans les muscles extraoculaires.
La bupivacaïne inhibe les récepteurs NMDA et les canaux sodiques, tandis que la lidocaïne bloque les canaux sodiques pour empêcher la dépolarisation nerveuse. Le contact direct de ces médicaments avec les muscles extraoculaires entraîne une fibrose segmentaire progressive et une hypertrophie musculaire1).
L’évolution clinique est biphasique. Initialement, une paralysie musculaire transitoire apparaît, suivie d’une déviation progressive du regard dans la direction d’action du muscle extraoculaire lésé1). Les muscles droits supérieur et inférieur sont les plus fréquemment lésés lors des blocs rétrobulbaires et péribulbaires, mais les muscles obliques supérieur et inférieur peuvent également être affectés1).
La traction des muscles extra-oculaires stimule la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V1) comme voie afférente, formant un arc réflexe avec le nerf vague comme voie efférente. Cela entraîne une bradycardie, des arythmies et, rarement, un arrêt cardiaque. L’injection de bupivacaïne sous la capsule de Tenon réduit l’incidence du réflexe oculo-cardiaque par rapport à la solution saline.
Les anesthésiques inhalés induisent une inhibition neuronale en potentialisant les signaux vers les récepteurs GABA et les canaux potassiques. Le mécanisme exact n’est pas entièrement compris et fait toujours l’objet de recherches.
Les agents d’induction (propofol, thiopental, étomidate) et les anesthésiques volatils (halothane, desflurane, sévoflurane) abaissent la pression intraoculaire. Chez les patients atteints d’hypotonie oculaire chronique, le choix de l’anesthésie peut influencer les résultats per- et postopératoires.
L’injection de bupivacaïne dans les muscles extra-oculaires est étudiée comme approche pharmacologique pour traiter le strabisme en exploitant sa myotoxicité. Il s’agit d’une tentative d’utiliser intentionnellement la myotoxicité, auparavant considérée comme une complication, pour affaiblir sélectivement les muscles extra-oculaires.
Dans la chirurgie du strabisme chez l’adulte, l’utilisation de sutures ajustables (adjustable suture) se répand 1). Sous anesthésie topique ou sous-capsulaire de Tenon, il est possible d’évaluer la position oculaire pendant et après l’opération et d’ajuster finement la position de la suture, ce qui favorise la recherche sur l’optimisation de la combinaison de la méthode anesthésique et de la technique chirurgicale.
