La transposition (chirurgie de transposition) est une intervention qui modifie le trajet des muscles extra-oculaires pour corriger les déviations oculaires et les limitations des mouvements oculaires dues à une paralysie ou un dysfonctionnement.
Depuis que Hummelsheim a rapporté la première transposition pour la paralysie du nerf abducens en 1908 1), de nombreuses techniques modifiées ont été développées. Il existe diverses variantes, comme la méthode de Jensen, et des techniques mini-invasives comme la méthode de Nishida, qui obtiennent des effets équivalents sans résection des vaisseaux nourriciers.
Cette procédure est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance vasculaire ou un risque vasculaire majeur, ainsi qu’en cas de restriction du muscle antagoniste.
Les principales indications sont le strabisme paralytique (paralysie du nerf abducens ou oculomoteur), le syndrome de Duane (en cas de torticolis compensateur ou de déviation horizontale marquée), l’insuffisance d’élévation monoculaire, et les muscles perdus ou glissés. Elle est choisie lorsqu’il existe une limitation sévère des mouvements oculaires ne pouvant être corrigée par une procédure de recul/résection standard.
Les principales maladies indiquées pour la chirurgie de transposition sont présentées ci-dessous.
Strabisme paralytique
Paralysie du nerf abducens : indication la plus courante. Les causes acquises incluent les traumatismes, les accidents vasculaires cérébraux, les tumeurs cérébrales, les neuropathies périphériques, les infections virales et le diabète.
Paralysie du nerf oculomoteur : la transposition du tendon du muscle oblique supérieur (procédure de Scott) ou la transposition nasale du muscle droit latéral sont indiquées.
Autres indications
Syndrome de Duane (DRS) : la position compensatoire de la tête, la déviation horizontale et la co-contraction sévère sont des indications chirurgicales.
Insuffisance d’élévation monoculaire (MED/paralysie du double élévateur) : la méthode de Nishida modifiée est utilisée.
Muscle perdu ou glissé : la transposition est choisie lorsque la réinsertion conventionnelle est impossible.
Strabisme fixe associé à une forte myopie : la combinaison des muscles droit supérieur et oblique externe (méthode de Yokoyama) est efficace.
En cas de paralysie incomplète où l’œil peut se déplacer jusqu’en position primaire, une transposition antéro-postérieure (raccourcissement du muscle paralysé + recul de l’antagoniste) est possible. En cas de paralysie incomplète ne dépassant pas la ligne médiane ou de paralysie complète, une transposition musculaire est nécessaire.
En cas de paralysie incomplète où l’œil se déplace au-delà de la ligne médiane, une opération de résection-avancée (raccourcissement du muscle paralysé + recul du muscle antagoniste) est possible. L’indication d’une opération de transposition n’est posée qu’en cas de paralysie incomplète ne dépassant pas la ligne médiane ou de paralysie complète. De plus, pendant les 6 mois suivant l’apparition, le principe est d’observer une période de surveillance conservatrice en attendant une récupération spontanée.
| Examen | Objectif |
|---|---|
| Test de couverture | Évaluation de l’amplitude et de la direction du déplacement |
| Diagramme de Hess | Visualisation des schémas de trouble moteur de chaque muscle extraoculaire |
| Test de traction | Présence de restriction (si restriction, la chirurgie de transposition est contre-indiquée) |
| Test de force de contraction active | Évaluation de la fonction résiduelle du muscle affecté |
| Mesure au prisme | Quantification de la déviation (DP) |
| Imagerie crânienne (TDM/IRM) | Recherche de lésions du tronc cérébral, de la base du crâne, du sinus caverneux et de l’orbite |
| IRM T1 coupe coronale | Évaluation de l’atrophie du muscle oblique supérieur (diagnostic différentiel de la décompensation) |
Le test de traction est un examen préopératoire essentiel, car une restriction rend la chirurgie de déplacement inappropriée.
En principe, l’indication chirurgicale est évaluée après une période d’observation conservatrice de 6 mois.
Transposition tendineuse complète (FTT)
Les muscles droits supérieur et inférieur sont transposés en totalité vers le côté du muscle droit latéral. Pour éviter une ischémie du segment antérieur, une chirurgie simultanée sur les muscles droits horizontaux est évitée.
Technique de renforcement : raccourcissement des muscles droits supérieur et inférieur avant transposition, suture ajustable, suture de fixation postérieure (6 à 8 mm en arrière de l’insertion du muscle droit latéral) sont ajoutés.
Procédure de Hummelsheim
Déplacer la moitié du tendon des muscles droits supérieur et inférieur. La moitié des vaisseaux ciliaires peut être préservée, réduisant le risque d’ischémie du segment antérieur.
Version modifiée : Ajout d’un recul du muscle droit interne, d’un raccourcissement du tendon du muscle déplacé et d’une suture de fixation postérieure. Rapporté comme 43PD±5PD préopératoire → 6PD±7PD postopératoire.
Version renforcée : Efficace pour l’ésotropie paralytique. La transposition en X est efficace pour l’exotropie1).
L’ischémie du segment antérieur est la complication la plus importante, avec un risque accru lors de la chirurgie de trois muscles droits ou plus. Les transpositions partielles comme la méthode de Hummelsheim ou de Jensen réduisent ce risque en préservant une partie des vaisseaux ciliaires. La méthode de Nishida ne nécessite pas de ténotomie et préserve davantage les vaisseaux nourriciers. De plus, une amélioration complète des mouvements oculaires n’est pas attendue après la chirurgie, et une diplopie peut persister en dehors de la position primaire.
Le mécanisme d’action de la transposition musculaire comprend plusieurs éléments.
Il est probable que ces multiples mécanismes contribuent simultanément.
L’objectif principal de la transposition est de corriger l’alignement oculaire en position primaire. Le mouvement monoculaire vers la direction du muscle paralysé peut ne pas s’améliorer significativement.
L’objectif principal de la transposition est de corriger l’alignement oculaire en position primaire (regard droit) et d’éliminer la position compensatoire de la tête. L’amélioration du mouvement monoculaire vers la direction du muscle paralysé peut être limitée, et une diplopie peut persister dans les directions autres que la position primaire. Cependant, si la diplopie disparaît en position primaire et en regard vers le bas, la qualité de vie quotidienne s’améliore considérablement.
Sheng et al. (2024) ont rapporté qu’une chirurgie en deux étapes (première étape : recul de 10 mm des muscles droits médial et latéral droits ; deuxième étape : raccourcissement de 10 mm du muscle droit latéral droit + raccourcissement de 8 mm du muscle droit médial gauche + transposition de demi-largeur des muscles droits supérieur et inférieur droits) a permis une bonne correction de la position primaire de l’œil et la disparition de la position compensatoire de la tête chez un patient présentant une paralysie oculomotrice supranucléaire persistante depuis 8 ans due à un cavernome du tronc cérébral1). Aucune ischémie du segment antérieur n’a été observée à 6 mois postopératoires.
Dans le suivi à long terme de 22 cas par Jethani, une bonne correction a été maintenue pendant une période moyenne de 2 ans après une transposition musculaire combinée à un raccourcissement et recul des muscles droits internes et externes pour un ésotropie à grand angle supérieur à 85 PD1).
Dans le rapport d’Arfeen et al., aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans le taux de succès entre la méthode de Hummelsheim et celle de Jensen pour la paralysie chronique du nerf abducens1).
Selon Gokoffski et al., la méthode de Hummelsheim renforcée était efficace pour la déviation ésotropique paralytique, tandis que la transposition en X l’était pour la déviation exotropique1).
