La maladie thyroïdienne oculaire (Thyroid Eye Disease; TED), également appelée orbitopathie basedowienne (Graves’ Orbitopathy), est une maladie auto-immune. Elle est le plus souvent associée à une hyperthyroïdie, mais dans 4% des cas elle survient avec une hypothyroïdie et dans 6% des cas avec une fonction thyroïdienne normale.
La prévalence annuelle de la TED est rapportée à 16/100 000 chez les femmes et 2,9/100 000 chez les hommes3). Tous les patients atteints d’hyperthyroïdie ne développent pas une TED, et parmi ceux qui la développent, environ 15 % présentent un trouble de la motilité oculaire symptomatique. 30 à 50 % des patients atteints de TED développent une myopathie restrictive1).
L’étiologie de l’hypertropie dans la TED est un strabisme restrictif secondaire à la fibrose et au raccourcissement du muscle droit inférieur après une inflammation. L’évolution comprend une phase active caractérisée par une inflammation et une phase fibrotique inactive qui survient après 1 à 3 ans. Les signes de la TED apparaissent dans les 6 mois précédant le diagnostic de la maladie thyroïdienne chez 20 % des patients, au moment du diagnostic chez 20 %, et plus de 6 mois après le diagnostic chez 40 %. La maladie est généralement bilatérale mais souvent asymétrique.
Une complication grave est la neuropathie optique compressive, qui survient chez environ 5 % des patients3).
Tous les patients atteints d’hyperthyroïdie ne développent pas une TED. Même en cas de développement, seulement environ 15 % présentent un trouble de la motilité oculaire symptomatique. Cependant, un suivi ophtalmologique est recommandé en cas de dysfonction thyroïdienne.
Le tableau clinique de la TED diffère entre la phase active et la phase de fibrose.
Phase active
Œdème périorbitaire : accompagné de rougeur et de gonflement des paupières et de la conjonctive.
Rétraction de la paupière supérieure : signe le plus fréquent de la TED. Due à une hyperactivité sympathique du muscle de Müller ou à une fibrose du complexe élévateur 3).
Exophtalmie : valeur normale inférieure à 18 mm. Chez les patients atteints de TED, elle dépasse souvent 21 mm 3).
Limitation des mouvements oculaires : restriction motrice transitoire due à un œdème inflammatoire.
Phase fibrotique
Strabisme restrictif : la fibrose et le raccourcissement du muscle droit inférieur limitent l’élévation. L’ésotropie et l’hypotropie sont les schémas de déviation oculaire les plus fréquents1).
Fixation duress : lors de la tentative d’élévation, l’élévation du sourcil et la rétraction palpébrale sont augmentées1).
Excyclotorsion : associée à une augmentation de la tension du muscle droit inférieur, elle peut simuler une paralysie du muscle oblique supérieur1).
Test de traction forcée positif : signe important confirmant une restriction mécanique.
Le muscle droit inférieur est le plus fréquemment atteint, suivi par le droit médial, le droit supérieur et le droit latéral. Ainsi, le trouble de l’élévation est le plus fréquent, suivi du trouble de l’abduction. Dans les cas avancés, des adhérences entre les muscles extra-oculaires et le tissu conjonctif de la paroi orbitaire ou le septum orbitaire aggravent les troubles de la motilité oculaire.
Les classifications VISA (Vision, Inflammation, Strabismus, Appearance) et NOSPECS sont utilisées pour la sévérité de la TED3).
La TED est une maladie auto-immune où le récepteur de la TSH, antigène commun à la thyroïde et à l’orbite, est impliqué dans la pathogénie. La voie de signalisation via le récepteur du facteur de croissance analogue à l’insuline 1 (IGF-1R) joue également un rôle important2). Les fibroblastes orbitaires sont activés par des cytokines dérivées des lymphocytes T, entraînant une inflammation et une fibrose progressives.
Des différences pathologiques liées à l’âge sont également observées. Chez les jeunes, l’augmentation du tissu adipeux est la principale cause de l’exophtalmie, tandis que chez les personnes d’âge moyen et âgées, l’hypertrophie des muscles extra-oculaires est plus marquée.
Les principaux facteurs de risque de la TED sont présentés ci-dessous.
| Facteur de risque | Remarques |
|---|---|
| Tabagisme | Modification de la fonction des cellules T et hypoxie impliquées dans la progression de la TED |
| Dysfonction thyroïdienne | Hyperthyroïdie la plus fréquente |
| Antécédents familiaux | Prédisposition génétique |
| Traitement à l’iode radioactif | Facteur de risque indépendant1) |
| Titre élevé d’anticorps antithyroïdiens | Facteur de risque indépendant1) |
| Carence en vitamine D | Facteur de risque indépendant1) |
Pour évaluer la fonction thyroïdienne, les éléments suivants sont mesurés.
Il est nécessaire de distinguer le diagnostic différentiel général de la TED de celui spécifique à l’hypotropie.
| Objet | Diagnostic différentiel |
|---|---|
| TED général | Fistule carotido-caverneuse, inflammation orbitaire idiopathique, myasthénie grave, tumeur orbitaire, vascularite, sarcoïdose |
| Hypotropie | Insuffisance d’élévation monoculaire, paralysie du muscle oblique supérieur controlatéral, syndrome de l’œil tombant, paralysie isolée du muscle droit supérieur |
Étant donné que certains patients atteints de TED présentent une myasthénie grave, une évaluation doit être effectuée si elle est suspectée sur la base des résultats cliniques1).
Le strabisme restrictif de la TED se caractérise par un test de traction positif et une hypertrophie des muscles extra-oculaires à l’imagerie, avec une limitation fixe des mouvements oculaires. En revanche, la myasthénie grave s’accompagne d’un phénomène de fatigue, le test de traction est négatif et il n’y a pas d’hypertrophie des muscles extra-oculaires à l’imagerie. Les deux maladies pouvant coexister, une association doit être envisagée si les signes ne sont pas typiques1).
La normalisation de la fonction thyroïdienne est une condition préalable au traitement, et la collaboration avec un interniste est indispensable. Cependant, même si la fonction thyroïdienne se normalise, les symptômes oculaires de la TED ne s’améliorent souvent pas.
La chirurgie de la TED est généralement réalisée dans l’ordre suivant.
Ordre de la chirurgie
Étape 1 : Décompression orbitaire : Réalisée en cas de neuropathie optique ne répondant pas au traitement médical ou d’exophtalmie marquée.
Étape 2 : Chirurgie du strabisme : Effectuée après stabilisation de la position oculaire. Attendre au moins 3 mois en raison des variations de position après décompression.
Étape 3 : Chirurgie palpébrale : Réalisée en dernier car la position des paupières peut changer après la chirurgie du strabisme.
Indications de la chirurgie du strabisme
La technique standard est le recul du muscle droit inférieur (recession). La résection est traditionnellement évitée1).
La surcorrection (strabisme vertical consécutif) est la principale complication, et les mesures suivantes sont prises.
Lorsque la TED est bilatérale, une récession bilatérale asymétrique du muscle droit inférieur peut être choisie en tenant compte de la limitation de l’élévation de l’œil controlatéral. Au Japon, la méthode de Harada-Ito ou la récession du droit inférieur associée à une transposition nasale sont également pratiquées.
Le succès chirurgical est évalué par l’obtention d’un champ de vision binoculaire unique en position primaire et en position de lecture. Le taux de succès est de 66 à 71 % pour la première intervention et atteint 89 % en incluant les réinterventions 1).
Le taux de succès de la première chirurgie est de 66 à 71 %, et une diplopie peut persister en dehors de la position primaire du regard (notamment en vision périphérique) 1). L’utilisation postopératoire de petits prismes peut parfois être nécessaire. En raison de la nature instable de la maladie, il est important de comprendre qu’une chirurgie supplémentaire pourrait être nécessaire à l’avenir.
La pathologie de la TED repose sur une réaction auto-immune dans l’orbite. Les biopsies montrent une infiltration lymphocytaire de type myosite, et les principales cellules cibles sont les fibroblastes orbitaires.
Le récepteur de la TSH est proposé comme auto-antigène commun à la thyroïde et à l’orbite. Des auto-anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH sont détectés chez les patients atteints de maladie thyroïdienne et sont censés déclencher une réaction immunitaire dans les tissus orbitaires.
La voie de signalisation via l’IGF-1R (récepteur du facteur de croissance analogue à l’insuline de type 1) est également clé dans la pathologie. L’activation de l’IGF-1R favorise la sécrétion d’acide hyaluronique et de facteurs inflammatoires 2). Le téprotumumab se lie au complexe IGF-1R et inhibe cette signalisation, exerçant ainsi son effet thérapeutique 2).
Les cytokines dérivées des lymphocytes T activent les fibroblastes, entraînant la cascade suivante.
L’ordre d’atteinte des muscles extra-oculaires est le plus souvent le muscle droit inférieur, suivi du droit médial, du droit supérieur et du droit latéral1). La fibrose du droit inférieur entraîne une limitation de l’élévation, ce qui est la cause directe de l’ésotropie. Lorsque les muscles extra-oculaires hypertrophiés compriment le nerf optique au niveau de l’apex orbitaire, une neuropathie optique compressive se développe.
Le CAS existe en version à 7 items et à 10 items2).
La version à 7 items comprend l’injection conjonctivale, l’œdème palpébral, l’érythème palpébral, le chémosis, l’œdème de la caroncule, la douleur au regard droit et la douleur aux mouvements oculaires. Un score ≥3 indique une TED active, période où le traitement anti-inflammatoire est efficace. L’efficacité diminue considérablement avec la progression de la fibrose2).
La version à 10 items ajoute aux 7 items précédents une augmentation de l’exophtalmie ≥2 mm, une baisse de l’acuité visuelle et une diminution des mouvements oculaires ≥8° (tous au cours des 1 à 3 derniers mois)2).
Le téprotumumab est un anticorps monoclonal humain dirigé contre le récepteur IGF-1, approuvé par la FDA à l’étranger3).
Cong et al. (2024) ont rapporté, dans une méta-analyse portant sur 5 articles et 411 patients, que le groupe téprotumumab était significativement supérieur au groupe placebo en termes de réduction de l’exophtalmie à 24 semaines, d’amélioration de la diplopie et de taux d’atteinte du CAS (0 ou 1). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes concernant le risque d’événements indésirables et d’événements indésirables graves2).
L’effet du téprotumumab sur la diplopie semble supérieur à celui du rituximab et du tocilizumab, ce qui est considéré comme un avantage propre au téprotumumab2).
L’efficacité dans la TED chronique a également été rapportée. Dans une étude rétrospective d’Ugradar portant sur 31 patients avec une durée de maladie >2 ans et un CAS ≥3, une amélioration a été observée pour l’exophtalmie, le volume des tissus mous orbitaires, la diplopie, l’inflammation et le strabisme 2). De plus, 63% des cas n’ayant pas montré d’amélioration de l’exophtalmie ≥2 mm à 12 semaines ont présenté une amélioration significative à 24 semaines, suggérant des différences individuelles dans le délai d’action 2).
En tant qu’effet direct sur les muscles extra-oculaires, une corrélation entre la réduction de la section transversale des muscles extra-oculaires et l’amélioration des mouvements oculaires et de la diplopie après administration de téprotumumab a également été rapportée 1).
Les principaux effets indésirables rapportés sont l’hyperglycémie, les crampes musculaires, la perte de cheveux, les nausées, la fatigue, les maux de tête, la sécheresse cutanée, les troubles auditifs et la toux. L’incidence des troubles auditifs est de 7 à 10 %, souvent réversibles, mais le mécanisme et la réversibilité nécessitent des études supplémentaires 2). Les défis incluent l’évaluation du rapport coût-efficacité compte tenu du prix élevé du médicament et l’accumulation de preuves supplémentaires par le biais d’essais contrôlés randomisés à grande échelle et à long terme 2).
Le tocilizumab (inhibiteur de l’IL-6) est étudié dans les cas de TED réfractaire, mais son efficacité sur la diplopie serait inférieure à celle du téprotumumab 3).
