활동기
안와 주위 부종: 눈꺼풀과 결막의 충혈 및 종창을 동반합니다.
위눈꺼풀 후퇴: TED의 가장 흔한 징후입니다. 뮐러근의 교감신경 긴장 항진 또는 눈꺼풀 올림근 복합체의 섬유화로 인해 발생합니다3).
안구 돌출: 정상치는 18mm 미만입니다. TED 환자에서는 종종 21mm를 초과합니다3).
안구 운동 제한: 염증성 부종으로 인한 일시적인 운동 제한을 나타냅니다.
갑상샘눈병증에서의 아래사시
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 갑상샘눈병증에서의 아래사시란
섹션 제목: “1. 갑상샘눈병증에서의 아래사시란”갑상샘눈병증(Thyroid Eye Disease; TED)은 바세도우병눈병증(Graves’ Orbitopathy)이라고도 불리는 자가면역 질환입니다. 갑상샘기능항진증과의 관련성이 가장 많지만, 4%는 기능저하증, 6%는 갑상샘기능이 정상인 상태에서 발생합니다.
TED의 연간 유병률은 여성 16/10만 명, 남성 2.9/10만 명으로 보고되었습니다3). 갑상샘기능항진증 환자 모두가 TED를 발병하는 것은 아니며, 발병하는 환자 중 약 15%가 증상을 동반한 눈운동장애를 나타냅니다. TED 환자의 30~50%가 구속성 근병증을 발병합니다1).
TED에서 하사시의 병인은 하직근의 염증 후에 발생하는 섬유화·단축에 이차적인 구속성 사시입니다. 경과에는 염증을 특징으로 하는 활동기와 1~3년 후에 이행되는 비활동적인 섬유화기가 있습니다. TED의 징후는 갑상선 질환 진단 전 6개월 이내에 20%, 진단과 동시에 20%, 진단 후 6개월 이상 경과 후에 40%의 환자에서 나타납니다. 이 질환은 일반적으로 양측성이지만, 종종 좌우 비대칭(asymmetric)입니다.
심각한 합병증으로 압박성 시신경병증이 있으며, 약 5%의 환자에서 발생합니다3).
Q
갑상선 질환이 있으면 반드시 눈에 영향이 있나요?
A
갑상선 기능 항진증 환자 모두가 TED를 발병하는 것은 아닙니다. 발병하더라도 증상을 동반한 안구 운동 장애를 나타내는 것은 약 15%입니다. 다만, 갑상선 기능 이상이 있는 경우 안과적 경과 관찰이 권장됩니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 수직 복시 : 하직근의 구축으로 인해 상전이 제한되어 양안성 수직 복시가 발생합니다. 아래쪽 주시나 턱을 올리는(chin-up) 두위에서 감소하거나 소실될 수 있습니다.
- 안구 불쾌감·눈물흘림 : 안구 돌출이나 상안검 후퇴로 인한 각막 노출에 기인합니다.
- 시력 저하·색각 변화：압박성 시신경병증이 동반된 경우에 나타납니다.
임상 소견（의사가 진찰 시 확인하는 소견）
섹션 제목: “임상 소견（의사가 진찰 시 확인하는 소견）”TED의 임상 양상은 활동기와 섬유화기에 따라 다릅니다.
섬유화기
구축성 사시: 하직근의 섬유화 및 단축으로 인해 상전이 제한됩니다. 하사시와 내사시가 가장 흔한 안구 편위 패턴입니다1).
고정 부하(fixation duress): 상전을 시도하면 눈썹 거상과 안검 후퇴가 증가합니다1).
외회전: 하직근의 긴장 증가에 따라 외회전을 보이며, 상사근 마비와 혼동될 수 있는 소견을 보일 수 있습니다1).
견인검사 강양성: 기계적 제한을 확인하는 중요한 검사 소견이다.
외안근이 침범되는 빈도는 하직근이 가장 높고, 내직근, 상직근, 외직근 순으로 감소한다. 따라서 상전 장애가 가장 많고, 다음으로 외전 장애를 보인다. 진행된 경우에는 외안근과 안와벽 결합 조직 또는 안와격막과의 유착으로 인해 추가적인 안구 운동 장애가 발생한다.
TED의 중증도 분류로 VISA(Vision, Inflammation, Strabismus, Appearance) 분류나 NOSPECS 분류가 사용된다3).
Q
아래를 볼 때 증상이 왜 완화되는가?
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”TED는 자가면역 질환으로, TSH 수용체가 갑상선과 안와에 공통된 항원으로서 병태에 관여하는 것으로 생각됩니다. 인슐린 유사 성장 인자 1 수용체(IGF-1R)를 매개한 신호 전달 경로도 중요한 역할을 합니다2). 안와 내 섬유아세포가 T 세포 유래 사이토카인에 의해 활성화되어 염증·섬유화가 진행됩니다.
연령에 따른 병태의 차이도 인정됩니다. 젊은 연령층에서는 지방 조직의 증식이 안구 돌출의 주된 원인이 되는 반면, 중장년층에서는 외안근 비대가 더 현저합니다.
TED의 주요 위험 인자는 다음과 같습니다.
| 위험 인자 | 비고 |
|---|---|
| 흡연 | T세포 기능 변화 및 저산소증이 TED 진행에 관여 |
| 갑상선 기능 이상 | 기능 항진증이 가장 많음 |
| 가족력 | 유전적 소인 |
| 방사성 요오드 치료 | 독립 위험 인자1) |
| 높은 항갑상선 항체 역가 | 독립 위험 인자1) |
| 비타민 D 결핍 | 독립 위험 인자1) |
4. 진단과 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단과 검사 방법”혈액 검사
섹션 제목: “혈액 검사”갑상선 기능 평가를 위해 다음을 측정합니다.
- FT4(유리 티록신) 및 FT3(유리 트리요오드티로닌): 그레이브스병에서는 높고, 하시모토병에서는 낮습니다.
- TSH(갑상선 자극 호르몬): 그레이브스병에서는 낮고, 하시모토병에서는 높습니다.
- TRAb(TSH 수용체 항체): 그레이브스병에서 높습니다3).
- TSI(갑상선 자극 면역글로불린)·TPO 항체: 자가면역 평가에 유용함
영상 진단
섹션 제목: “영상 진단”- CT: 힘줄이 보존된 외안근의 방추형 비대를 확인함3). TED에서는 힘줄 비후가 경미하여 특발성 안와 염증과의 감별점이 됨.
- MRI: 조기 병변 검출에 유용함. T2 강조 영상의 선택적 지방 억제를 통해 염증 소견을 평가할 수 있음. T2 FSE, T1Gad 신호 강도비, 정규화 겉보기 확산 계수(n-ADC)를 이용한 활동성 판정도 시행됨1).
- 초음파(B모드) : 외안근 비대 평가에 사용 가능3).
안과 검사
섹션 제목: “안과 검사”- 안구돌출계 : Hertel 안구돌출계로 돌출도를 경시적으로 측정1).
- 감각운동검사 : 입체시, 단안 운동(ductions) 및 공동 운동(versions), 전안위에서 프리즘 교대 가림검사로 안위 편위를 정량화.
- 견인 검사(forced duction testing)：기계적 제한의 유무와 정도를 직접 확인합니다1).
- 시신경 기능 평가：시야 검사, 색각 검사, 필요에 따라 VEP(시각유발전위)를 시행합니다. OCT 및 자동 시야계는 압박성 시신경병증의 선별검사에 유용합니다1).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”TED 전반의 감별과 하사시에 특이적인 감별을 구분할 필요가 있습니다.
| 대상 | 감별 질환 |
|---|---|
| TED 전반 | 경동맥 해면정맥동루, 특발성 안와 염증, 중증 근무력증, 안와 종양, 혈관염, 유육종증 |
| 하사시 | 단안 거상 부전, 반대안의 상사근 마비, 새깅 아이 증후군, 단독 상직근 마비 |
TED 환자의 일부에 중증 근무력증이 동반되므로, 임상 소견에서 의심되는 경우 평가를 시행해야 합니다1).
Q
갑상샘눈병증과 중증 근무력증은 어떻게 구별하나요?
5. 표준적인 치료법
섹션 제목: “5. 표준적인 치료법”내과적 치료
섹션 제목: “내과적 치료”갑상선 기능의 정상화가 치료의 전제이며, 내과와의 협력이 필수적입니다. 다만, 갑상선 기능이 정상화되어도 TED의 안증상은 개선되지 않는 경우가 많습니다.
활동기의 약물 요법
섹션 제목: “활동기의 약물 요법”- 스테로이드 펄스 요법: 메틸프레드니솔론 500
1000mg/일을 3일간 정맥 주입하여 1코스로 한다. 1주 간격으로 23코스 시행한 후, 감량 요법으로 전환한다. - 국소 스테로이드 투여: 비대해진 외안근 주위의 테논낭에 스테로이드를 주사하는 방법도 있다.
- 방사선 요법: 스테로이드를 사용할 수 없는 경우나 스테로이드 치료 후 재발한 예에 대해 1.5~2.0Gy/일을 10일간 조사한다.
- 보툴리누스 독소 주사：발병 초기에 길항근의 구축 방지에 효과적인 경우가 있습니다.
복시의 대증 요법
섹션 제목: “복시의 대증 요법”- 프리즘：프레넬 막 프리즘 또는 내장 프리즘을 사용하여 제1안위에서 양안 단일시를 얻습니다. 비공동성(incomitant) 성질이 있어 모든 안위에서 복시 교정이 어려운 경우가 많습니다.
수술 치료
섹션 제목: “수술 치료”TED 수술은 다음 순서로 진행하는 것이 원칙이다.
수술 순서
사시 수술의 적응증
사시 수술의 술식
섹션 제목: “사시 수술의 술식”표준적인 술식은 **하직근 후전술(recession)**이다. 단축술(resection)은 전통적으로 피한다1).
과교정(연속성 상사시)이 주요 합병증이며, 다음과 같은 대책이 시행됩니다.
- 비흡수성 봉합사 사용: 흡수성 봉합사의 조기 흡수로 인한 과교정을 방지합니다.
- 반조절 봉합법(semi-adjustable suture): 수술 후 미세 조정을 가능하게 합니다1).
- 의도적 저교정: 첫 수술에서 약간 저교정을 목표로 하는 전략입니다1).
TED가 양측성인 경우, 반대안의 상방시 제한도 고려하여 양측 비대칭 하직근 후전술이 선택되기도 합니다. 일본에서는 하라다-이토법이나 하직근 후전술에 비측 이동술을 병용하는 술식도 시행됩니다.
수술의 성공은 제1안위 및 독서위에서의 양안 단일 시야 획득으로 평가됩니다. 성공률은 첫 수술에서 66~71%, 여러 번 수술을 포함하면 89%에 이릅니다1).
수술 합병증
섹션 제목: “수술 합병증”- 연속성 상사시(과교정): 후전된 하직근과 안구 표면의 접촉 불량, 동측 상직근 관여, 반대안의 좌우 차이가 원인이 됩니다1).
- 하안검 후퇴：하직근 후전술에 따라 발생할 수 있음1).
- 안구돌출의 악화：구속 해제로 인해 안구돌출이 증가하는 경우가 있음1).
- 저교정：추가 수술이 필요할 수 있음.
Q
사시 수술을 받으면 복시가 완전히 없어지나요?
A
첫 수술의 성공률은 66~71%이며, 제1안위 이외(특히 주변시)에서는 복시가 남을 수 있습니다1). 수술 후 작은 프리즘 사용이 필요한 경우도 있습니다. 질환의 불안정한 특성상 향후 추가 수술이 필요할 가능성에 대해서도 이해하고 있어야 합니다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”TED의 병태는 안와 내 자가면역 반응에 기반합니다. 생검 조직에서는 근육 질환 유사 림프구 침윤이 관찰되며, 주요 표적 세포는 안와 내 섬유아세포입니다.
TSH 수용체와 IGF-1R
섹션 제목: “TSH 수용체와 IGF-1R”TSH 수용체는 갑상선과 안와에 공통적인 자가항원으로 제시되고 있습니다. 갑상선 질환 환자에서 TSH 수용체에 대한 자가항체가 검출되며, 이것이 안와 조직에서도 면역 반응을 유발하는 것으로 생각됩니다.
IGF-1R(인슐린 유사 성장 인자 1 수용체)을 통한 신호 전달 경로도 병태의 핵심입니다. IGF-1R의 활성화는 히알루론산 및 염증성 인자의 분비를 촉진합니다2). 테프로투무맙은 IGF-1R 복합체에 결합하여 이 신호 전달을 억제함으로써 치료 효과를 나타냅니다2).
염증에서 섬유화로의 진행
섹션 제목: “염증에서 섬유화로의 진행”T 세포 유래 사이토카인이 섬유아세포를 활성화하여 다음과 같은 연쇄 반응이 발생합니다.
- 히알루론산 합성 증가: 체액 저류와 조직 부종을 유발함3)
- 섬유아세포 분화: 지방세포나 근섬유아세포로의 분화가 안와 지방 확대와 섬유화를 유발함3)
- 외안근 변화: 염증→부종→유착→간질 섬유화→신전 장애의 경과를 따름
외안근이 침범되는 순서는 하직근이 가장 많고, 내직근, 상직근, 외직근 순이다1). 하직근의 섬유화로 인해 상전 제한이 발생하며, 이는 하사시의 직접적인 원인이 된다. 안와 깔때기 부위에서 비대해진 외안근이 시신경을 압박하면 압박성 시신경병증이 발생한다.
임상 활동성 점수(CAS)
섹션 제목: “임상 활동성 점수(CAS)”CAS는 7항목 버전과 10항목 버전이 있습니다2).
7항목 버전은 결막 충혈, 눈꺼풀 부종, 눈꺼풀 발적, 결막 부종, 눈물샘 부종, 정면 주시 시 통증, 안구 운동 시 통증으로 구성됩니다. 3점 이상이면 활동성 TED로 판정되며, 항염증 치료가 효과적인 시기로 간주됩니다. 섬유화가 진행되면 치료 효과가 현저히 감소합니다2).
10항목 버전에서는 위 7항목에 안구 돌출 2mm 이상 증가, 시력 저하, 안구 운동 8도 이상 감소(모두 지난 1~3개월 기준)가 추가됩니다2).
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)”테프로투무맙(IGF-1R 억제제)
섹션 제목: “테프로투무맙(IGF-1R 억제제)”테프로투무맙은 IGF-1R에 대한 인간 단일클론항체로, 해외에서는 FDA 승인을 받았습니다3).
Cong 등(2024)은 5편의 논문, 총 411명을 대상으로 한 메타분석에서 테프로투무맙군이 위약군에 비해 24주째 안구돌출 감소, 복시 개선율, CAS(0 또는 1) 달성률 모두에서 유의하게 우수함을 보고했습니다. 이상반응 및 중대한 이상반응의 위험은 두 군 간에 유의한 차이가 없었습니다2).
테프로투무맙의 복시에 대한 개선 효과는 리툭시맙이나 토실리주맙보다 우수한 것으로 시사되며, 이 점은 테프로투무맙 고유의 장점으로 간주됩니다2).
만성 TED에 대한 유효성도 보고되었다. 발병 기간 2년 초과, CAS 3 이상인 31명을 대상으로 한 Ugradar의 후향적 연구에서는 안구돌출, 안와 연조직 부피, 복시, 염증, 사시 모두 개선을 보였다2). 또한 12주차에 안구돌출이 2mm 이상 개선되지 않은 환자의 63%가 24주차에는 유의미한 개선을 보여, 효과 발현 시기에 개인차가 있음이 시사되었다2).
외안근에 대한 직접적 효과로, 테프로투무맙 투여 후 외안근 단면적 감소와 안구 운동·복시 개선이 상관관계를 보인다는 보고도 있다1).
주요 이상 반응으로 고혈당, 근육 경련, 탈모, 메스꺼움, 피로, 두통, 피부 건조, 청각 장애, 기침이 보고되었다. 청각 장애 발생률은 7~10%이며, 대부분 가역적이나 기전과 가역성에 대해서는 추가 검토가 필요하다2). 고가의 약가를 고려한 비용 효과 분석 및 대규모 장기 무작위 대조 시험을 통한 추가 근거 축적이 과제이다2).
기타 생물학적 제제
섹션 제목: “기타 생물학적 제제”토실리주맙(IL-6 억제제)이 난치성 TED 환자에서 연구되고 있으나, 복시에 대한 효과는 테프로투무맙보다 떨어지는 것으로 알려져 있습니다3).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2023.
- Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: A meta-analysis. Medicine. 2024;104:e42966.
- Thyroid Eye Disease: A Comprehensive Review. International Journal of Science and Research. 2025;14(4):318-320.