갑상샘눈병증에서의 사시

한눈에 알아보는 포인트

갑상샘눈병증(TED)에 동반된 외안근의 염증·섬유화로 인해 구축사시가 발생합니다.
갑상샘눈병증 환자의 30~50%가 구축성 근병증을 발병하여 복시를 호소합니다.
침범 근육은 하직근이 가장 많고, 다음으로 내직근·상직근·외직근 순이다.
여성에 많고(남녀비 8:1), 흡연은 위험 증가 및 중증화 인자이다.
영상 진단에서 힘줄 비후는 경미하고 근복이 방추형으로 비후되는 소견이 특징적이다.
치료는 갑상선 기능 정상화를 전제로, 급성기에는 스테로이드 요법, 만성기에는 사시 수술이 시행된다.
사시 수술은 편위가 6개월 이상 안정된 후에 시행하는 것이 원칙이나, 재수술률은 50%에 달한다.

1. 갑상샘눈병증에서의 사시란

갑상샘눈병증(thyroid eye disease; TED)은 갑상선기능항진증(그레이브스병) 환자에게 많이 나타나는 자가면역 질환이다. 임상적으로 명백한 그레이브스눈병증을 보이는 환자는 약 20~25%에 불과하다. 갑상선기능저하증이나 갑상선기능 정상 환자에서도 발생할 수 있다.

갑상샘눈병증에 동반된 사시는 바깥눈근육의 염증과 이후 섬유화로 근육의 종창·비후가 생겨 안구 운동이 제한된 결과로 발생한다. 갑상샘눈병증 환자의 30~50%가 구축성 근병증을 발병한다.

역학

발생률: 백인 여성 100,000명당 16명/년, 남성 100,000명당 2.9명/년¹⁾
발병 최고 연령: 40~50대가 많고, 여성에 호발함(남녀비 8:1)
일본의 특징: 발병 연령이 20대와 40대 전후의 두 피크가 있음
내분비성 안구돌출: 단안성 안구돌출의 50%, 양안성 안구돌출의 90%를 차지함

Q 갑상선 안병증으로 인한 사시는 얼마나 자주 발생하나요?

갑상선 안병증 환자의 30~50%가 구속성 근병증을 발병합니다. 성인에서 후천성 수직편위의 흔한 원인 중 하나입니다. 반면, 소아에서 운동 장애를 일으키는 경우는 드뭅니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자가 증상

복시: 가장 주요한 증상입니다. 구속성 근병증으로 인한 안위의 어긋남이 원인이 됩니다.
이상 두위: 복시를 보상하기 위해 턱을 드는 등의 머리 자세를 취합니다.
안구건조증 증상: 건조감, 자극감, 눈물흘림, 눈부심이 초기부터 나타납니다¹⁾.
안와 주위 부종: 안와 내 조직의 염증으로 인한 부종을 반영합니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

침범되는 근육은 하직근이 가장 많고, 내직근, 상직근, 외직근 순으로 빈도가 감소합니다. 환안의 하사시와 내사시가 가장 흔한 편위 패턴입니다.

호발하는 운동 장애

상전 장애 : 하직근의 비후·구축으로 가장 흔하게 나타납니다.

외전 장애 : 내직근의 구축에 기인합니다. 상전 장애 다음으로 많습니다.

복합형 장애 : 2방향 이상의 장애로, 상전+외전 조합이 많습니다.

동반하는 안소견

안검 후퇴 : 갑상샘안병증의 가장 흔한 징후입니다. 뮐러근의 교감신경 긴장이나 거근 복합체의 섬유화에 의합니다¹⁾.

안구 돌출 : 정상치는 <18mm입니다. 갑상샘안병증 환자는 21mm를 초과하는 경우가 많습니다¹⁾.

압박성 시신경병증 : 증례의 약 5%에서 발생하며, 응급 대처가 필요합니다¹⁾.

강제 견인 검사로 구속을 확인할 수 있습니다. 섬유화가 진행되면 견인 검사는 강양성이 되고, 안구의 현저한 편위가 나타납니다.

3. 원인과 위험 요인

갑상샘눈병증의 사시는 외안근의 염증과 그 후의 섬유화로 인한 운동 제한이 본질입니다. 자가면역 기전에 의해 TSH 수용체 항체(TRAb)가 안와 조직을 표적으로 하여 외안근의 부종·비후를 초래합니다.

주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

여성 : 남성보다 6~8배 위험이 높음
흡연 : 위험 증가 및 중증화 인자. 비흡연자에 비해 활동기가 장기화됨
방사성 요오드 치료 : 갑상샘눈병증을 악화시킬 위험을 15~20% 높임
연령 : 노화에 따라 구속성 사시의 위험이 증가함
비타민 D 결핍 : 독립적인 위험 인자로 보고됨
안와감압술 병력: 수술 후 사시 위험이 증가합니다

Q 흡연은 갑상샘안병증의 사시에 어떤 영향을 미치는가?

그레이브스병 환자 중 흡연자는 갑상샘안병증 발병 위험이 높고 중증화되기 쉽습니다. 시력을 위협하는 활동기가 장기화되어, 비흡연자는 평균 약 1년에 진정되는 반면, 흡연자는 2~3년 지속됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

갑상샘안병증의 진단을 위해서는 다음 3가지 징후 중 2가지를 충족해야 합니다.

갑상샘 질환의 동반, 또는 갑상샘 기능이 정상인 환자에서 갑상샘 항체의 존재
특징적인 안구 증상(눈꺼풀 후퇴, 구속사시, 안구돌출, 압박시신경병증 등)
영상 진단에서 직근 또는 위눈꺼풀올림근의 비대

혈액 검사

갑상샘 기능 검사: 유리 T3(FT₃), 유리 T4(FT₄), TSH를 측정합니다. 그레이브스병에서는 FT₃·FT₄ 상승, TSH 저하를 보입니다.
TSH 수용체 자가항체(TSI/TBII): 안질환의 임상적 활동성 점수와 더 강한 상관관계를 보입니다.
아세틸콜린 수용체 항체: 중증 근무력증의 동반(환자의 5%)을 배제하기 위해 측정합니다.

영상 진단

MRI: T1 강조 영상에서 외안근의 형태를, STIR법으로 염증 유무를 평가합니다. STIR법은 조영제 없이 염증 부위가 고신호로 나타납니다.
영상 특징: 힘줄 비후는 경미하고 근육 배가 방추형으로 비후되는 것이 갑상샘안병증에 특징적입니다. 외안근염과의 감별에 유용합니다.
관상면: 하사근을 제외한 외안근의 형태를 평가할 수 있으므로 필수적입니다.

감별 질환	감별 포인트
뇌신경 마비	구축성(拘束性)이 아닌 마비성 운동 장애
중증 근무력증	변동하는 복시·안검하수. AChR 항체 양성
외안근염	힘줄에서 비후가 보임(갑상샘안병증은 근복이 주체)
만성 진행성 외안근마비(CPEO)	완서 진행성의 전방향 운동 제한

5. 표준적인 치료법

갑상선기능항진증이 있는 경우, 갑상선 호르몬의 정상화가 최우선입니다. 안병증의 모든 것이 갑상선 기능 안정으로 개선되는 것은 아니며, 안과적 치료가 병행되어 필요합니다.

보존적 치료

지지 요법: 금연, 인공눈물을 이용한 안구 표면 보호, 저염식, 머리 거상
프리즘 요법: 프레넬 막 프리즘 또는 내장 프리즘으로 복시를 교정합니다. 작은 각도의 사시에 대한 근본적 치료로, 또는 사시가 안정될 때까지의 일시적 치료로 유용합니다.

스테로이드 요법

펄스 요법: 메틸프레드니솔론 500~~1,000mg/일을 3일간 1코스로 하여, 증상을 보면서 1주 간격으로 2~~3코스 시행합니다. 이후에는 점감 요법을 시행합니다.
국소 투여: 비대해진 외안근 주위의 테논낭 아래에 주사합니다.

방사선 요법

부신피질 스테로이드 약물 치료가 불가능하거나 스테로이드 치료 후 재발한 경우, 구후 조직에 1.5~2.0Gy/일을 10일간 조사합니다.

수술 요법

수술이 필요한 경우, 일반적으로 다음 순서로 단계적으로 시행합니다.

1단계

안와 감압술: 시신경 장애나 현저한 안구 돌출에 대해 시행합니다. 수술 후 안구 위치가 변하므로 사시 수술에 앞서 시행합니다.

2단계

사시 수술: 편위가 최소 6개월간 안정된 후에 시행합니다. 구속된 외안근의 후전술이 주를 이룹니다. 비후된 직근의 후전을 시행합니다.

3단계

안검 수술: 수직근 수술이 안검 위치에 영향을 미치므로, 사시 수술 후 고정된 안검 후퇴에 대해 시행합니다.

복시에 대한 사시 수술은 비염증기에 시행하는 것이 기본입니다. 수술의 주요 목표는 제1안위와 아래쪽 주시에서 복시가 없는 상태를 얻는 것입니다.

Q 갑상선안병증의 사시 수술은 언제 시행해야 합니까?

급성기의 염증이 가라앉고, 편위량과 갑상선 기능 검사가 적어도 6개월간 안정된 후에 수술을 시행하는 것이 원칙입니다. 다만, 극단적인 보상성 두위를 취하는 등 일상생활에 지장이 심각한 경우에는 더 이른 단계에서 수술을 고려하기도 합니다.

Q 사시 수술의 성공률은 어느 정도인가요?

운동학적 성공(수직 편위 ≤5Δ, 수평 편위 ≤10Δ)은 69%, 감각적 성공(제1안위에서 복시 없음)은 58%로 보고됩니다. 재수술률은 50%에 달합니다. 저교정이 59%, 과교정이 41%입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

갑상샘눈병증의 병태에는 안와 섬유아세포를 중심으로 한 자가면역 염증이 관여합니다.

안와 섬유아세포는 체내의 다른 섬유아세포와 다른 CD40 수용체를 발현합니다. CD154를 가진 T 세포에 의해 이 수용체가 활성화되면 IL-6, IL-8, 프로스타글란딘 E2 등의 염증성 사이토카인 생성이 항진됩니다. 이어서 히알루론산이나 글리코사미노글리칸(GAG)의 합성이 증가하여 안와 내용물의 염증과 용적 증가를 초래합니다.

안와 섬유아세포는 발생학적으로 신경능선 기원이므로 일부는 지방세포로 분화할 능력을 가집니다. 이는 안와 지방의 확대를 초래하여 안와강 내 압력을 더욱 상승시킵니다.

외안근의 변화

외안근에서는 다음과 같은 단계적 변화가 발생합니다.

초기(염증기): 간질에 부종과 림프구 침윤이 발생합니다. 근섬유 자체는 전자현미경적으로도 거의 정상으로 유지됩니다.
후기(섬유화기): 간질의 섬유화로 인해 근육의 신전 장애가 발생합니다. 주변 조직과의 유착도 더해져 안구 운동이 현저히 제한됩니다.

섬유아세포에는 HLA-DR 항원과 ICAM-1이 발현되지만, 근육 세포 자체에는 이러한 발현이 나타나지 않으므로 섬유아세포가 자가면역 염증의 표적 세포로 주목받고 있습니다.

비대해진 외안근이 안와 깔때기 부위에서 시신경을 압박하면 압박성 시신경병증이 발생합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

테프로투무맙(IGF-1R 억제제)

테프로투무맙은 IGF-1 수용체(IGF-1R)를 표적으로 하는 인간 단클론항체로, 미국 FDA에서 활동성 갑상샘안병증 치료제로 승인되었습니다. 안구 돌출 감소 및 복시 점수 개선이 보고되었습니다.

Cong 등(2024)은 5개 연구(411명)를 대상으로 한 메타분석에서 테프로투무맙 투여군이 위약군에 비해 24주 시점의 안구돌출이 유의하게 개선되었고, 복시 반응률도 유의하게 높았다고 보고했습니다²⁾. 임상 활동성 점수(CAS) 0 또는 1 달성률도 테프로투무맙군에서 유의하게 높았습니다.

갑상샘눈병증에서 복시의 주된 원인은 외안근의 변성에 의한 구축사시이며, 리툭시맙이나 토실리주맙 등의 다른 생물학적 제제는 복시에 대한 효과가 제한적인 반면, 테프로투무맙은 복시 개선에 독특한 우월성을 나타낼 가능성이 있습니다²⁾.

최근 연구에서는 섬유화가 진행된 만성 갑상샘눈병증에도 테프로투무맙이 효과적일 가능성이 시사되고 있습니다²⁾.

테프로투무맙의 주요 부작용은 다음과 같습니다.

고혈당 : 당뇨병 환자에서는 주의가 필요합니다.
청각 장애: 7~10%에서 보고됨²⁾
기타: 근육 경련, 탈모, 메스꺼움, 피로, 두통

8. 참고 문헌

Kumar M, Raja S, Kumar P, Kumar P. Thyroid Eye Disease: A Comprehensive Review. Int J Sci Res. 2025;14(4). DOI: 10.21275/SR25402105309.
Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: A meta-analysis. Medicine. 2024;104:e42966.
Dallalzadeh LO, Villatoro GA, Chen L, Sim MS, Movaghar M, Robbins SL, et al. Teprotumumab for Thyroid Eye Disease-related Strabismus. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(4):434-439. PMID: 38319994.