A oftalmopatia tireoidiana (thyroid eye disease; TED) é uma doença autoimune comum em pacientes com hipertireoidismo (doença de Graves). Apenas cerca de 20 a 25% dos pacientes apresentam oftalmopatia de Graves clinicamente evidente. Pode ocorrer também em pacientes com hipotireoidismo ou função tireoidiana normal.
O estrabismo associado à oftalmopatia tireoidiana resulta da inflamação dos músculos extraoculares e subsequente fibrose, causando inchaço e espessamento muscular, o que restringe os movimentos oculares. Cerca de 30 a 50% dos pacientes com oftalmopatia tireoidiana desenvolvem miopatia restritiva.
30 a 50% dos pacientes com oftalmopatia tireoidiana desenvolvem miopatia restritiva. É uma das causas comuns de desvio vertical adquirido em adultos. Em crianças, raramente causa distúrbios motores.
O músculo mais frequentemente afetado é o reto inferior, seguido pelo reto medial, reto superior e reto lateral, em ordem decrescente de frequência. O padrão de desvio mais comum é hipotropia e esotropia do olho afetado.
Distúrbios motores frequentes
Distúrbio de elevação: é o mais frequente, devido à hipertrofia e contratura do reto inferior.
Distúrbio de abdução: decorre da contratura do reto medial. É o segundo mais comum após o distúrbio de elevação.
Distúrbio combinado: envolve duas ou mais direções, sendo a combinação de elevação + abdução a mais frequente.
Achados oculares associados
Retração palpebral: é o sinal mais comum da oftalmopatia tireoidiana. Ocorre devido ao tônus simpático do músculo de Müller e à fibrose do complexo levantador 1).
Proptose: o valor normal é <18 mm. Pacientes com oftalmopatia tireoidiana frequentemente apresentam valores acima de 21 mm 1).
Neuropatia óptica compressiva: ocorre em cerca de 5% dos casos e requer atendimento de urgência 1).
O teste de tração forçada pode confirmar a restrição. Com a progressão da fibrose, o teste de tração torna-se fortemente positivo, com desvio ocular acentuado.
O estrabismo na oftalmopatia tireoidiana é essencialmente causado pela restrição de movimento devido à inflamação e subsequente fibrose dos músculos extraoculares. Por mecanismo autoimune, os anticorpos do receptor de TSH (TRAb) têm como alvo os tecidos orbitários, levando ao inchaço e espessamento dos músculos extraoculares.
Os principais fatores de risco são os seguintes:
Pacientes com doença de Basedow-Graves que fumam têm maior risco de desenvolver oftalmopatia tireoidiana e tendem a apresentar quadros mais graves. A fase ativa, que ameaça a visão, se prolonga: enquanto em não fumantes ela se acalma em média em cerca de 1 ano, em fumantes persiste por 2 a 3 anos.
Para o diagnóstico de oftalmopatia tireoidiana, é necessário preencher dois dos três sinais a seguir.
| Diagnóstico diferencial | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Paralisia de nervos cranianos | Distúrbio motor paralítico, não restritivo |
| Miastenia gravis | Diplopia e ptose variáveis. Anticorpo anti-AChR positivo |
| Miosite dos músculos extraoculares | Espessamento tendíneo (na oftalmopatia tireoidiana, o espessamento é predominantemente no ventre muscular) |
| Oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO) | Restrição de movimento em todas as direções de progressão lenta |
Quando há hipertireoidismo, a normalização dos hormônios tireoidianos é a prioridade máxima. Nem todos os sintomas oculares melhoram com a estabilização da função tireoidiana, sendo necessário tratamento oftalmológico concomitante.
Quando o tratamento com corticosteroides não é possível ou há recidiva após a terapia com esteroides, irradia-se a região retrobulbar com 1,5 a 2,0 Gy/dia durante 10 dias.
Quando a cirurgia é necessária, geralmente é realizada de forma gradual na seguinte ordem:
1ª etapa
Descompressão orbitária: realizada para neuropatia óptica ou proptose acentuada. Como a posição ocular muda após a cirurgia, é realizada antes da cirurgia de estrabismo.
2ª etapa
Cirurgia de estrabismo: realizada após o desvio estar estável por pelo menos 6 meses. Consiste principalmente na recessão dos músculos extraoculares restritivos. Realiza-se a recessão dos retos espessados.
Terceiro estágio
Cirurgia palpebral: A cirurgia dos músculos verticais afeta a posição das pálpebras, portanto é realizada para retração palpebral fixa após a cirurgia de estrabismo.
A cirurgia de estrabismo para diplopia é geralmente realizada na fase não inflamatória. O principal objetivo da cirurgia é obter ausência de diplopia na posição primária do olhar e no olhar para baixo.
O princípio é realizar a cirurgia após a inflamação aguda diminuir e o desvio e os testes de função tireoidiana estarem estáveis por pelo menos 6 meses. No entanto, se houver comprometimento significativo da vida diária, como em casos de posição compensatória extrema da cabeça, a cirurgia pode ser considerada em estágio mais precoce.
O sucesso cinético (desvio vertical ≤5Δ e desvio horizontal ≤10Δ) é relatado em 69%, e o sucesso sensorial (sem diplopia na posição primária do olhar) em 58%. A taxa de re-operação chega a 50%. A hipocorreção ocorre em 59% e a hipercorreção em 41%.
A patogênese da oftalmopatia tireoidiana envolve inflamação autoimune centrada nos fibroblastos orbitários.
Os fibroblastos orbitários expressam receptores CD40 diferentes de outros fibroblastos do corpo. Quando ativados por células T com CD154, esses receptores aumentam a produção de citocinas inflamatórias como IL-6, IL-8 e prostaglandina E2. Subsequentemente, a síntese de ácido hialurônico e glicosaminoglicanos (GAG) aumenta, levando à inflamação e aumento do volume do conteúdo orbitário.
Como os fibroblastos orbitários são derivados embriologicamente da crista neural, alguns têm capacidade de diferenciação em adipócitos. Isso leva à expansão da gordura orbitária, aumentando ainda mais a pressão dentro da cavidade orbitária.
Nos músculos extraoculares, ocorrem as seguintes alterações progressivas.
Os fibroblastos expressam HLA-DR e ICAM-1, mas as células musculares não, sugerindo que os fibroblastos são as células-alvo da inflamação autoimune.
Quando o músculo extraocular aumentado comprime o nervo óptico no ápice orbitário, desenvolve-se neuropatia óptica compressiva.
O teprotumumabe é um anticorpo monoclonal humano que tem como alvo o receptor de IGF-1 (IGF-1R) e foi aprovado pelo FDA dos EUA para o tratamento da oftalmopatia tireoidiana ativa. Foram relatadas redução da proptose e melhora no escore de diplopia.
Cong et al. (2024) realizaram uma meta-análise de 5 estudos (411 casos) e relataram que o grupo tratado com teprotumumabe apresentou melhora significativa da proptose ocular em 24 semanas em comparação com o grupo placebo, e a taxa de resposta de diplopia também foi significativamente maior2). A taxa de atingimento do escore de atividade clínica (CAS) 0 ou 1 também foi significativamente maior no grupo teprotumumabe.
A principal causa de diplopia na oftalmopatia tireoidiana é a estrabismo restritivo devido à degeneração dos músculos extraoculares. Enquanto outros agentes biológicos, como rituximabe e tocilizumabe, têm efeito limitado na diplopia, o teprotumumabe pode demonstrar uma vantagem única na melhora da diplopia2).
Estudos recentes sugerem que o teprotumumabe pode ser eficaz também na oftalmopatia tireoidiana crônica com fibrose avançada2).
Os principais efeitos colaterais do teprotumumabe são os seguintes.
