Tiroid oftalmopati (thyroid eye disease; TED) adalah penyakit autoimun yang sering terjadi pada pasien hipertiroidisme (penyakit Graves). Hanya sekitar 20-25% pasien yang menunjukkan oftalmopati Graves yang jelas secara klinis. Penyakit ini juga dapat terjadi pada pasien dengan hipotiroidisme atau fungsi tiroid normal.
Strabismus yang terkait dengan tiroid oftalmopati terjadi akibat peradangan otot ekstraokular dan fibrosis selanjutnya, yang menyebabkan pembengkakan dan penebalan otot, sehingga membatasi pergerakan mata. Sekitar 30-50% pasien tiroid oftalmopati mengalami miopati restriktif.
30-50% pasien tiroid oftalmopati mengalami miopati restriktif. Ini merupakan salah satu penyebab umum deviasi vertikal didapat pada orang dewasa. Sementara itu, gangguan motilitas jarang terjadi pada anak-anak.
Otot yang paling sering terkena adalah rektus inferior, diikuti oleh rektus medial, rektus superior, dan rektus lateral dengan frekuensi menurun. Deviasi yang paling umum adalah hipotropia dan esotropia pada mata yang terkena.
Gangguan Gerak yang Sering Terjadi
Gangguan elevasi: Paling sering terjadi akibat penebalan dan kontraktur otot rektus inferior.
Gangguan abduksi: Disebabkan oleh kontraktur otot rektus medial. Paling sering kedua setelah gangguan elevasi.
Gangguan kombinasi: Gangguan pada dua arah atau lebih, paling sering kombinasi elevasi + abduksi.
Temuan okular yang menyertai
Retraksi kelopak mata: Tanda paling umum dari tiroid oftalmopati. Disebabkan oleh peningkatan tonus simpatis otot Müller atau fibrosis kompleks levator 1).
Proptosis: Nilai normal <18mm. Pasien tiroid oftalmopati sering melebihi 21mm 1).
Neuropati optik kompresif: Terjadi pada sekitar 5% kasus dan memerlukan penanganan darurat 1).
Uji traksi paksa dapat mengonfirmasi restriksi. Jika fibrosis sudah lanjut, uji traksi akan sangat positif dan tampak deviasi bola mata yang signifikan.
Strabismus pada tiroid oftalmopati pada dasarnya disebabkan oleh keterbatasan gerak akibat peradangan otot ekstraokular dan fibrosis selanjutnya. Melalui mekanisme autoimun, antibodi reseptor TSH (TRAb) menargetkan jaringan orbita, menyebabkan pembengkakan dan penebalan otot ekstraokular.
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut:
Pasien penyakit Graves yang merokok memiliki risiko lebih tinggi terkena penyakit tiroid mata dan cenderung lebih parah. Fase aktif yang mengancam penglihatan berlangsung lebih lama; pada non-perokok rata-rata mereda dalam waktu sekitar 1 tahun, sedangkan pada perokok berlangsung 2–3 tahun.
Untuk diagnosis tiroid oftalmopati, diperlukan pemenuhan 2 dari 3 tanda berikut.
| Diagnosis Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Kelumpuhan Saraf Kranial | Gangguan gerak bersifat paralitik, bukan restriktif |
| Miastenia gravis | Diplopia dan ptosis yang berfluktuasi. Antibodi AChR positif |
| Miositis otot ekstraokular | Terlihat penebalan pada tendon (oftalmopati tiroid terutama pada ventrikel otot) |
| Oftalmoplegia eksternal progresif kronis (CPEO) | Keterbatasan gerak ke segala arah yang progresif lambat |
Jika terdapat hipertiroidisme, normalisasi hormon tiroid adalah prioritas utama. Tidak semua gejala mata membaik dengan stabilisasi fungsi tiroid, sehingga perawatan mata secara bersamaan diperlukan.
Jika pengobatan dengan kortikosteroid tidak dapat dilakukan atau terjadi kekambuhan setelah terapi steroid, jaringan retrobulbar diiradiasi dengan dosis 1,5–2,0 Gy/hari selama 10 hari.
Jika diperlukan pembedahan, biasanya dilakukan secara bertahap dengan urutan sebagai berikut:
Tahap 1
Dekompresi orbita: Dilakukan untuk neuropati optik atau proptosis yang signifikan. Karena posisi mata berubah setelah operasi, prosedur ini dilakukan sebelum operasi strabismus.
Tahap 2
Operasi strabismus: Dilakukan setelah deviasi stabil setidaknya selama 6 bulan. Terutama berupa reseksi otot ekstraokular yang terkontraksi. Dilakukan reseksi otot rektus yang menebal.
Tahap 3
Operasi kelopak mata: Operasi otot vertikal mempengaruhi posisi kelopak mata, sehingga dilakukan untuk retraksi kelopak mata yang menetap setelah operasi strabismus.
Operasi strabismus untuk diplopia pada dasarnya dilakukan pada fase non-inflamasi. Tujuan utama operasi adalah untuk mendapatkan kondisi tanpa diplopia pada posisi pandangan primer dan pandangan ke bawah.
Prinsipnya, operasi dilakukan setelah peradangan akut mereda dan jumlah deviasi serta fungsi tiroid stabil setidaknya selama 6 bulan. Namun, jika terdapat gangguan signifikan dalam kehidupan sehari-hari, misalnya karena posisi kepala kompensasi yang ekstrem, operasi dapat dipertimbangkan pada tahap yang lebih awal.
Keberhasilan motorik (deviasi vertikal ≤5Δ dan deviasi horizontal ≤10Δ) dilaporkan sebesar 69%, dan keberhasilan sensorik (tanpa diplopia pada posisi pandangan primer) sebesar 58%. Tingkat operasi ulang mencapai 50%. Koreksi kurang terjadi pada 59% kasus, dan koreksi berlebih pada 41% kasus.
Patogenesis oftalmopati tiroid melibatkan peradangan autoimun yang berpusat pada fibroblas orbita.
Fibroblas orbita mengekspresikan reseptor CD40 yang berbeda dari fibroblas lain di tubuh. Ketika reseptor ini diaktifkan oleh sel T yang memiliki CD154, produksi sitokin inflamasi seperti IL-6, IL-8, dan prostaglandin E2 meningkat. Selanjutnya, sintesis asam hialuronat dan glikosaminoglikan (GAG) meningkat, menyebabkan peradangan dan peningkatan volume isi orbita.
Karena fibroblas orbita berasal dari krista neural secara embriologis, sebagian memiliki kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi adiposit. Hal ini menyebabkan pembesaran lemak orbita, yang semakin meningkatkan tekanan di dalam rongga orbita.
Pada otot ekstraokular terjadi perubahan bertahap sebagai berikut.
Fibroblas mengekspresikan antigen HLA-DR dan ICAM-1, namun sel otot sendiri tidak mengekspresikannya. Hal ini menunjukkan bahwa fibroblas merupakan sel target peradangan autoimun.
Pembesaran otot ekstraokular yang menekan saraf optik di daerah infundibulum orbita dapat menyebabkan neuropati optik kompresif.
Teprotumumab adalah antibodi monoklonal manusia yang menargetkan reseptor IGF-1 (IGF-1R) dan telah disetujui oleh FDA AS sebagai obat untuk penyakit tiroid mata aktif. Dilaporkan dapat mengurangi penonjolan bola mata dan memperbaiki skor diplopia.
Cong dkk. (2024) dalam meta-analisis terhadap 5 studi (411 kasus) melaporkan bahwa kelompok yang diberi teprotumumab menunjukkan perbaikan signifikan pada proptosis pada minggu ke-24 dibandingkan dengan kelompok plasebo, dan tingkat respons diplopia juga lebih tinggi secara signifikan2). Tingkat pencapaian skor aktivitas klinis (CAS) 0 atau 1 juga lebih tinggi secara signifikan pada kelompok teprotumumab.
Penyebab utama diplopia pada oftalmopati tiroid adalah strabismus restriktif akibat degenerasi otot ekstraokular. Berbeda dengan agen biologis lain seperti rituximab dan tocilizumab yang efeknya terbatas terhadap diplopia, teprotumumab mungkin menunjukkan keunggulan unik dalam memperbaiki diplopia2).
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa teprotumumab mungkin efektif untuk penyakit tiroid mata kronis dengan fibrosis yang sudah lanjut 2).
Efek samping utama dari teprotumumab adalah sebagai berikut.
