Schielen bei endokriner Orbitopathie: Die endokrine Orbitopathie (thyroid eye disease; TED) ist eine Autoimmunerkrankung, die häufig bei Patienten mit Hyperthyreose (Morbus Basedow) auftritt. Nur etwa 20–25 % der Patienten weisen eine klinisch manifeste Basedow-Ophthalmopathie auf. Sie kann auch bei Patienten mit Hypothyreose oder normaler Schilddrüsenfunktion auftreten.
Schielen bei endokriner Orbitopathie entsteht durch Entzündung der äußeren Augenmuskeln und anschließende Fibrose, die zu Schwellung und Verdickung der Muskeln führt und die Augenbewegungen einschränkt. 30–50 % der Patienten mit endokriner Orbitopathie entwickeln eine restriktive Myopathie.
30–50 % der Patienten mit endokriner Orbitopathie entwickeln eine restriktive Myopathie. Sie ist eine häufige Ursache für erworbene Vertikalabweichungen bei Erwachsenen. Bei Kindern treten Bewegungsstörungen hingegen selten auf.
Der am häufigsten betroffene Muskel ist der Musculus rectus inferior, gefolgt von Musculus rectus medialis, Musculus rectus superior und Musculus rectus lateralis mit abnehmender Häufigkeit. Die häufigsten Abweichungsmuster sind Hypertropie und Esotropie des betroffenen Auges.
Häufige Bewegungsstörungen
Hebungsstörung: Am häufigsten, verursacht durch Verdickung und Kontraktur des Musculus rectus inferior.
Abduktionsstörung: Verursacht durch Kontraktur des Musculus rectus medialis. Zweithäufigste nach der Hebungsstörung.
Kombinierte Störung: Störung in zwei oder mehr Richtungen, am häufigsten Kombination von Hebung und Abduktion.
Begleitende Augenveränderungen
Lidretraktion: Das häufigste Zeichen der endokrinen Orbitopathie. Verursacht durch sympathische Hypertonie des Müller-Muskels oder Fibrose des Levatorkomplexes 1).
Exophthalmus: Normalwert <18 mm. Patienten mit endokriner Orbitopathie überschreiten oft 21 mm 1).
Kompressive Optikusneuropathie: Tritt in etwa 5% der Fälle auf und erfordert eine notfallmäßige Behandlung 1).
Der Forced-Duction-Test bestätigt die Einschränkung. Bei fortgeschrittener Fibrose ist der Test stark positiv mit einer deutlichen Abweichung des Augapfels.
Das Schielen bei endokriner Orbitopathie beruht im Wesentlichen auf einer Bewegungseinschränkung durch Entzündung der äußeren Augenmuskeln und deren anschließende Fibrose. Durch einen Autoimmunmechanismus greifen TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAb) das Orbitagewebe an und führen zu Schwellung und Verdickung der äußeren Augenmuskeln.
Die wichtigsten Risikofaktoren sind die folgenden.
Bei Morbus Basedow haben Raucher ein höheres Risiko, eine endokrine Orbitopathie zu entwickeln, und der Verlauf ist schwerwiegender. Die aktivitätsbedrohte Phase der Sehkraft verlängert sich: Bei Nichtrauchern klingt sie im Durchschnitt nach etwa einem Jahr ab, bei Rauchern hält sie 2–3 Jahre an.
Für die Diagnose einer endokrinen Orbitopathie müssen mindestens zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sein.
| Differenzialdiagnose | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Hirnnervenlähmung | Paretische statt restriktive Bewegungsstörung |
| Myasthenia gravis | Fluktuierendes Doppelsehen und Ptosis. AChR-Antikörper positiv |
| Externe Ophthalmomyositis | Verdickung an der Sehne (bei endokriner Orbitopathie vorwiegend Muskelbauch betroffen) |
| Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO) | Langsam fortschreitende Bewegungseinschränkung in alle Richtungen |
Bei Vorliegen einer Hyperthyreose hat die Normalisierung der Schilddrüsenhormone höchste Priorität. Nicht alle Augensymptome bessern sich durch die Stabilisierung der Schilddrüsenfunktion, sodass eine begleitende augenärztliche Behandlung erforderlich ist.
Wenn eine Behandlung mit Kortikosteroiden nicht möglich ist oder nach einer Steroidbehandlung ein Rückfall auftritt, wird das retrobulbäre Gewebe 10 Tage lang mit 1,5–2,0 Gy/Tag bestrahlt.
Wenn eine Operation erforderlich ist, wird sie in der Regel schrittweise in der folgenden Reihenfolge durchgeführt.
Erste Stufe
Orbitadekompression: Wird bei Optikusneuropathie oder ausgeprägtem Exophthalmus durchgeführt. Da sich die Augenstellung nach der Operation ändert, wird sie vor der Schieloperation durchgeführt.
Zweite Stufe
Schieloperation: Wird durchgeführt, nachdem die Abweichung mindestens 6 Monate lang stabil war. Hauptsächlich wird eine Rücklagerung der eingeschränkten äußeren Augenmuskeln vorgenommen. Es wird eine Rücklagerung der verdickten geraden Augenmuskeln durchgeführt.
Dritte Stufe
Lidchirurgie: Die Operation der vertikalen Muskeln beeinflusst die Lidposition, daher wird sie bei fixiertem Lidrückstand nach einer Schieloperation durchgeführt.
Die Schieloperation bei Doppelbildern wird grundsätzlich in der nicht-entzündlichen Phase durchgeführt. Das Hauptziel der Operation ist es, in Primärposition und beim Blick nach unten Doppelbildfreiheit zu erreichen.
Grundsätzlich wird die Operation durchgeführt, nachdem die akute Entzündung abgeklungen ist und die Abweichung sowie die Schilddrüsenfunktionstests mindestens 6 Monate stabil waren. Wenn jedoch der Alltag erheblich beeinträchtigt ist, z. B. durch eine extreme kompensatorische Kopfhaltung, kann eine frühere Operation in Betracht gezogen werden.
Der kinematische Erfolg (vertikale Abweichung ≤ 5Δ und horizontale Abweichung ≤ 10Δ) wird mit 69 % angegeben, der sensorische Erfolg (keine Doppelbilder in Primärposition) mit 58 %. Die Reoperationsrate erreicht 50 %. Unterkorrektur tritt in 59 % und Überkorrektur in 41 % der Fälle auf.
Die Pathophysiologie der endokrinen Orbitopathie beinhaltet eine autoimmune Entzündung, die sich auf orbitale Fibroblasten konzentriert.
Orbitale Fibroblasten exprimieren den CD40-Rezeptor, der sich von anderen Fibroblasten des Körpers unterscheidet. Die Aktivierung dieses Rezeptors durch T-Zellen mit CD154 führt zu einer erhöhten Produktion von entzündlichen Zytokinen wie IL-6, IL-8 und Prostaglandin E2. Anschließend nimmt die Synthese von Hyaluronsäure und Glykosaminoglykanen (GAG) zu, was zu Entzündung und Volumenzunahme des Orbitainhalts führt.
Da orbitale Fibroblasten embryonal aus der Neuralleiste stammen, haben einige die Fähigkeit, sich in Adipozyten zu differenzieren. Dies führt zu einer Ausdehnung des orbitalen Fettgewebes und erhöht den Druck in der Orbita weiter.
In den äußeren Augenmuskeln treten folgende schrittweise Veränderungen auf:
Fibroblasten exprimieren HLA-DR-Antigen und ICAM-1, während diese Expression in den Muskelzellen selbst nicht nachweisbar ist. Daher werden Fibroblasten als Zielzellen der autoimmunen Entzündung betrachtet.
Wenn vergrößerte äußere Augenmuskeln den Sehnerv im Orbitatrichter komprimieren, entwickelt sich eine kompressive Optikusneuropathie.
Teprotumumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der gegen den IGF-1-Rezeptor (IGF-1R) gerichtet ist und von der US-amerikanischen FDA zur Behandlung der aktiven endokrinen Orbitopathie zugelassen wurde. Eine Verringerung des Exophthalmus und eine Verbesserung des Diplopie-Scores wurden berichtet.
Cong et al. (2024) berichteten in einer Metaanalyse von 5 Studien (411 Fälle), dass die Teprotumumab-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe nach 24 Wochen eine signifikante Verbesserung des Exophthalmus aufwies und die Diplopie-Ansprechrate ebenfalls signifikant höher war2). Die Rate des Erreichens eines Clinical Activity Score (CAS) von 0 oder 1 war in der Teprotumumab-Gruppe ebenfalls signifikant höher.
Die Hauptursache für Doppelbilder bei der endokrinen Orbitopathie ist der restriktive Strabismus aufgrund der Degeneration der äußeren Augenmuskeln. Während andere Biologika wie Rituximab und Tocilizumab nur eine begrenzte Wirkung auf Doppelbilder haben, könnte Teprotumumab einen einzigartigen Vorteil bei der Verbesserung von Doppelbildern zeigen2).
Neuere Studien deuten darauf hin, dass Teprotumumab auch bei chronischer Schilddrüsen-Augenerkrankung mit fortgeschrittener Fibrose wirksam sein könnte2).
Die wichtigsten Nebenwirkungen von Teprotumumab sind die folgenden.
