بیماری چشم تیروئیدی (TED) یک بیماری خودایمنی است که بیشتر در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید (بیماری گریوز) دیده میشود. تنها حدود ۲۰-۲۵٪ از بیماران علائم بالینی واضح افتالموپاتی گریوز را نشان میدهند. این بیماری میتواند در بیماران با کمکاری تیروئید یا عملکرد طبیعی تیروئید نیز رخ دهد.
استرابیسم همراه با بیماری چشم تیروئیدی در نتیجه التهاب عضلات خارج چشمی و فیبروز بعدی ایجاد میشود که منجر به تورم و ضخیمشدگی عضله و محدودیت حرکات چشم میگردد. ۳۰-۵۰٪ از بیماران مبتلا به بیماری چشم تیروئیدی دچار میوپاتی محدودکننده میشوند.
۳۰ تا ۵۰٪ از بیماران مبتلا به بیماری تیروئید چشمی دچار میوپاتی محدودکننده میشوند. این یکی از علل شایع انحراف عمودی اکتسابی در بزرگسالان است. در کودکان، اختلال حرکتی نادر است.
شایعترین عضله درگیر، عضله راست تحتانی است و به ترتیب عضلات راست داخلی، راست فوقانی و راست خارجی کاهش فراوانی دارند. شایعترین الگوی انحراف، انحراف به پایین و داخل در چشم مبتلا است.
اختلالات حرکتی شایع
اختلال در نگاه به بالا: شایعترین یافته، ناشی از ضخیمشدن و انقباض عضله راست تحتانی.
اختلال در نگاه به بیرون: ناشی از انقباض عضله راست داخلی. دومین اختلال شایع پس از اختلال نگاه به بالا.
اختلال ترکیبی: درگیری در دو یا چند جهت، که شایعترین ترکیب، اختلال نگاه به بالا و بیرون است.
یافتههای چشمی همراه
عقبرفتگی پلک: شایعترین علامت افتالموپاتی تیروئیدی. ناشی از افزایش تون سمپاتیک عضله مولر و فیبروز کمپلکس بالابرنده پلک 1).
اگزوفتالمی (برجستگی چشم): مقدار طبیعی کمتر از ۱۸ میلیمتر است. در بیماران مبتلا به افتالموپاتی تیروئیدی اغلب از ۲۱ میلیمتر بیشتر است 1).
نوروپاتی فشاری بینایی: در حدود ۵٪ موارد رخ میدهد و نیاز به اقدام فوری دارد 1).
آزمون کشش اجباری میتواند محدودیت حرکتی را تأیید کند. با پیشرفت فیبروز، آزمون کشش به شدت مثبت شده و انحراف قابل توجه چشم مشاهده میشود.
اساس استرابیسم در بیماری چشم تیروئیدی، محدودیت حرکتی ناشی از التهاب عضلات خارج چشمی و فیبروز متعاقب آن است. از طریق مکانیسم خودایمنی، آنتیبادیهای گیرنده TSH (TRAb) بافت مدار چشم را هدف قرار داده و باعث تورم و ضخیم شدن عضلات خارج چشمی میشوند.
عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:
در بیماران مبتلا به گریوز که سیگار میکشند، خطر ابتلا به بیماری چشم تیروئیدی بیشتر است و بیماری شدیدتر میشود. فاز فعال که بینایی را تهدید میکند طولانیتر میشود؛ در غیرسیگاریها به طور متوسط حدود یک سال طول میکشد، در حالی که در سیگاریها ۲ تا ۳ سال ادامه مییابد.
برای تشخیص بیماری چشم تیروئیدی، باید دو مورد از سه علامت زیر وجود داشته باشد.
| تشخیصهای افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| فلج اعصاب مغزی | اختلال حرکتی از نوع فلجی نه محدودکننده |
| میاستنی گراویس | دوبینی و پتوز متغیر. آنتیبادی AChR مثبت |
| میوزیت عضلات خارج چشمی | ضخیمشدگی در تاندون مشاهده میشود (در افتالموپاتی تیروئیدی عمدتاً در شکم عضله است) |
| فلج مزمن پیشرونده عضلات خارج چشمی (CPEO) | محدودیت حرکتی آهسته و پیشرونده در تمام جهات |
در صورت وجود پرکاری تیروئید، اولویت اصلی نرمالسازی هورمونهای تیروئید است. همه علائم چشمی با تثبیت عملکرد تیروئید بهبود نمییابند و درمان چشمی به صورت همزمان ضروری است.
در مواردی که درمان با کورتیکواستروئیدها امکانپذیر نیست یا پس از درمان استروئیدی عود رخ میدهد، به بافت پشت کره چشم به مدت ۱۰ روز روزانه ۱.۵ تا ۲.۰ گری پرتودهی میشود.
در صورت نیاز به جراحی، معمولاً مراحل زیر به ترتیب انجام میشود.
مرحله اول
جراحی رفع فشار کاسه چشم: برای نوروپاتی بینایی یا بیرونزدگی چشم انجام میشود. از آنجا که موقعیت چشم پس از جراحی تغییر میکند، این عمل قبل از جراحی استرابیسم انجام میشود.
مرحله دوم
جراحی استرابیسم: پس از ثابت ماندن انحراف چشم حداقل به مدت ۶ ماه انجام میشود. عمدتاً شامل عقبگذاری عضلات خارج چشمی محدود شده است. عقبگذاری عضلات راست ضخیم شده انجام میشود.
مرحله سوم
جراحی پلک: از آنجایی که جراحی عضلات عمودی بر موقعیت پلک تأثیر میگذارد، این جراحی برای عقبرفتگی ثابت پلک پس از جراحی استرابیسم انجام میشود.
جراحی استرابیسم برای دوبینی اساساً در مرحله غیرالتهابی انجام میشود. هدف اصلی جراحی دستیابی به وضعیت بدون دوبینی در نگاه اولیه و نگاه به پایین است.
اصل بر این است که جراحی پس از فروکش کردن التهاب حاد و تثبیت میزان جابجایی و آزمایشهای عملکرد تیروئید برای حداقل ۶ ماه انجام شود. با این حال، در مواردی که اختلال قابل توجهی در زندگی روزمره ایجاد شود، مانند اتخاذ وضعیت جبرانی شدید سر، ممکن است جراحی در مراحل اولیهتر بررسی شود.
موفقیت حرکتی (انحراف عمودی ≤5Δ و انحراف افقی ≤10Δ) ۶۹٪ و موفقیت حسی (بدون دوبینی در وضعیت اولیه نگاه) ۵۸٪ گزارش شده است. میزان جراحی مجدد به ۵۰٪ میرسد. کماصلاحی ۵۹٪ و بیشاصلاحی ۴۱٪ است.
پاتوفیزیولوژی بیماری چشم تیروئیدی شامل التهاب خودایمنی با محوریت فیبروبلاستهای مداری است.
فیبروبلاستهای مداری گیرنده CD40 را بیان میکنند که با سایر فیبروبلاستهای بدن متفاوت است. فعال شدن این گیرنده توسط سلولهای T دارای CD154 منجر به افزایش تولید سایتوکاینهای التهابی مانند IL-6، IL-8 و پروستاگلاندین E2 میشود. سپس سنتز هیالورونیک اسید و گلیکوزآمینوگلیکانها (GAG) افزایش یافته و باعث التهاب و افزایش حجم محتویات مدار میشود.
از آنجایی که فیبروبلاستهای مداری از نظر جنینشناسی از تاج عصبی منشأ میگیرند، برخی از آنها توانایی تمایز به سلولهای چربی را دارند. این امر منجر به بزرگ شدن چربی مداری و افزایش بیشتر فشار در حفره مدار میشود.
در عضلات خارج چشمی تغییرات مرحلهای زیر رخ میدهد.
فیبروبلاستها آنتیژن HLA-DR و ICAM-1 را بیان میکنند، اما سلولهای عضلانی خود این بیان را ندارند، بنابراین فیبروبلاستها به عنوان سلولهای هدف التهاب خودایمنی مورد توجه هستند.
هنگامی که عضله خارج چشمی متورم عصب بینایی را در ناحیه قیف حدقه فشار میدهد، نوروپاتی فشاری بینایی ایجاد میشود.
تپروتوموماب یک آنتیبادی مونوکلونال انسانی است که گیرنده IGF-1 (IGF-1R) را هدف قرار میدهد و توسط FDA ایالات متحده برای درمان بیماری فعال تیروئید چشم تأیید شده است. کاهش بیرونزدگی چشم و بهبود نمره دوبینی گزارش شده است.
Cong و همکاران (2024) در یک متاآنالیز روی 5 مطالعه (411 مورد) گزارش کردند که گروه دریافتکننده تپروتوموماب در مقایسه با گروه دارونما، در هفته 24 بهبود قابل توجهی در اگزوفتالمی داشتند و نرخ پاسخ دوبینی نیز به طور معنیداری بالاتر بود2). نرخ دستیابی به نمره فعالیت بالینی (CAS) 0 یا 1 نیز در گروه تپروتوموماب به طور معنیداری بالاتر بود.
علت اصلی دوبینی در بیماری چشمی تیروئید، استرابیسموس (انحراف چشم) ناشی از انحطاط عضلات خارج چشمی است. در حالی که سایر داروهای بیولوژیک مانند ریتوکسیماب و توسیلیزوماب تأثیر محدودی بر دوبینی دارند، تپروتوموماب ممکن است مزیت منحصربهفردی در بهبود دوبینی نشان دهد2).
مطالعات اخیر نشان دادهاند که تپروتومومب ممکن است در بیماری چشمی تیروئیدی مزمن با فیبروز پیشرفته نیز مؤثر باشد2).
عوارض جانبی اصلی تپروتوموماب به شرح زیر است.
