مرض العين الدرقي (TED) هو مرض مناعي ذاتي شائع لدى مرضى فرط نشاط الغدة الدرقية (مرض غريفز). حوالي 20-25% فقط من المرضى تظهر عليهم أعراض عينية واضحة. يمكن أن يحدث أيضًا لدى مرضى قصور الغدة الدرقية أو ذوي وظيفة الغدة الدرقية الطبيعية.
يحدث الحول المرتبط بمرض العين الدرقي نتيجة التهاب العضلات خارج العين وتليفها لاحقًا، مما يؤدي إلى تورم وسمك العضلات وتقييد حركة العين. يصاب 30-50% من مرضى العين الدرقي باعتلال عضلي مقيد.
يعاني 30-50% من مرضى اعتلال العين الدرقي من اعتلال عضلي مقيد. وهو أحد الأسباب الشائعة للانحراف العمودي المكتسب لدى البالغين. بينما نادرًا ما يعاني الأطفال من اضطرابات حركية.
العضلة الأكثر إصابة هي المستقيمة السفلية، تليها المستقيمة الإنسية، ثم المستقيمة العلوية، ثم المستقيمة الوحشية. أكثر أنماط الانحراف شيوعًا هو الحول السفلي والحول الإنسي للعين المصابة.
اضطرابات الحركة الشائعة
اضطراب النظر للأعلى: يحدث بشكل متكرر بسبب تضخم وتقلص العضلة المستقيمة السفلية.
اضطراب النظر للخارج: ينتج عن تقلص العضلة المستقيمة الإنسية، وهو ثاني أكثر الاضطرابات شيوعًا بعد اضطراب النظر للأعلى.
اضطراب مركب: إعاقة في اتجاهين أو أكثر، وغالبًا ما يكون مزيجًا من اضطراب النظر للأعلى والخارج.
العلامات العينية المصاحبة
تراجع الجفن: العلامة الأكثر شيوعًا لاعتلال العين الدرقي، وينتج عن فرط التوتر الودي لعضلة مولر أو تليف معقد الرافعة 1).
جحوظ العين: القيمة الطبيعية <18 مم، وغالبًا ما تتجاوز 21 مم لدى مرضى اعتلال العين الدرقي 1).
اعتلال العصب البصري الانضغاطي: يحدث في حوالي 5% من الحالات ويتطلب تدخلاً عاجلاً 1).
يمكن تأكيد التقييد باستخدام اختبار الجر القسري. مع تقدم التليف، يصبح اختبار الجر إيجابيًا بقوة، مع انحراف واضح في العين.
الحول في اعتلال العين الدرقي ناتج عن التهاب العضلات خارج العين والتليف اللاحق الذي يحد من الحركة. تستهدف الأجسام المضادة لمستقبلات TSH (TRAb) الأنسجة الحجاجية عبر آلية مناعية ذاتية، مما يؤدي إلى تورم وتضخم العضلات خارج العين.
عوامل الخطر الرئيسية هي كما يلي:
مرضى جريفز الذين يدخنون لديهم خطر أعلى للإصابة بمرض العين الدرقي، ويكون المرض أكثر شدة. تطول المرحلة النشطة التي تهدد البصر، فبينما تهدأ في المتوسط خلال عام واحد لدى غير المدخنين، تستمر من 2 إلى 3 سنوات لدى المدخنين.
لتشخيص اعتلال العين الدرقي، يجب استيفاء اثنين من العلامات الثلاث التالية.
| التشخيص التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| شلل الأعصاب القحفية | اضطراب حركي شللي وليس مقيدًا |
| الوهن العضلي الوبيل | شفع وتدلي الجفن متغيران. إيجابية الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين |
| التهاب العضلات خارج العين | يُلاحظ تسمك في الوتر (بينما يكون اعتلال العين الدرقي في بطن العضلة بشكل رئيسي) |
| الشلل الخارجي التدريجي المزمن للعين | تقييد تدريجي بطيء لجميع اتجاهات الحركة |
في حالة وجود فرط نشاط الغدة الدرقية، تكون أولوية العلاج هي تطبيع هرمونات الغدة الدرقية. ليست كل أعراض اعتلال العين تتحسن باستقرار وظيفة الغدة الدرقية، وقد تكون هناك حاجة لعلاج عيني موازٍ.
عندما لا يمكن استخدام العلاج بالكورتيكوستيرويدات، أو في حالة الانتكاس بعد العلاج بالستيرويد، يتم تشعيع الأنسجة خلف المقلة بجرعة 1.5-2.0 غراي/يوم لمدة 10 أيام.
عند الحاجة إلى الجراحة، يتم إجراؤها عادةً على مراحل بالترتيب التالي:
المرحلة الأولى
تخفيف ضغط الحجاج: يُجرى لعلاج اعتلال العصب البصري أو جحوظ العين الشديد. نظرًا لتغير وضع العين بعد الجراحة، يتم إجراؤه قبل جراحة الحول.
المرحلة الثانية
جراحة الحول: تُجرى بعد استقرار الانحراف لمدة 6 أشهر على الأقل. تتضمن بشكل أساسي تراجع العضلات الخارجية المقيدة. يتم إجراء تراجع العضلات المستقيمة السميكة.
المرحلة الثالثة
جراحة الجفن: نظرًا لأن جراحة العضلات العمودية تؤثر على وضع الجفن، يتم إجراؤها لتراجع الجفن الثابت بعد جراحة الحول.
يُجرى جراحة الحول لعلاج ازدواج الرؤية بشكل أساسي في فترة غير التهابية. الهدف الرئيسي من الجراحة هو الحصول على حالة خالية من ازدواج الرؤية في وضع النظر الأولي والنظر إلى الأسفل.
المبدأ العام هو إجراء الجراحة بعد هدوء الالتهاب الحاد واستقرار درجة الانحراف واختبارات وظائف الغدة الدرقية لمدة 6 أشهر على الأقل. ومع ذلك، إذا كانت هناك حاجة إلى وضع تعويضي شديد للرأس مما يسبب إعاقة كبيرة في الحياة اليومية، فقد يتم النظر في الجراحة في مرحلة مبكرة.
يُبلغ عن نجاح حركي (انحراف عمودي ≤5Δ وانحراف أفقي ≤10Δ) بنسبة 69%، ونجاح حسي (لا ازدواج رؤية في الوضع الأولي للعين) بنسبة 58%. تصل نسبة إعادة الجراحة إلى 50%. التصحيح الناقص 59% والتصحيح الزائد 41%.
تتضمن فيزيولوجيا مرض اعتلال العين الدرقي التهابًا مناعيًا ذاتيًا يركز على الخلايا الليفية الحجاجية.
تعبر الخلايا الليفية الحجاجية عن مستقبلات CD40 المختلفة عن الخلايا الليفية الأخرى في الجسم. عندما يتم تنشيط هذا المستقبل بواسطة الخلايا التائية الحاملة لـ CD154، يزداد إنتاج السيتوكينات الالتهابية مثل IL-6 وIL-8 وبروستاغلاندين E2. يتبع ذلك زيادة في تخليق حمض الهيالورونيك والغليكوزامينوغليكان، مما يؤدي إلى التهاب وزيادة حجم محتويات الحجاج.
نظرًا لأن الخلايا الليفية الحجاجية تنشأ جنينيًا من العرف العصبي، فإن بعضها لديه القدرة على التمايز إلى خلايا دهنية. يؤدي هذا إلى توسع الدهون الحجاجية، مما يزيد الضغط داخل الحجاج.
في العضلات الخارجية للعين، تحدث التغيرات التدريجية التالية.
تظهر مستضدات HLA-DR وICAM-1 على الخلايا الليفية، ولكن لا تظهر هذه المستضدات على الخلايا العضلية نفسها، مما يجعل الخلايا الليفية تُعتبر خلايا مستهدفة للالتهاب المناعي الذاتي.
عندما تضغط العضلات الخارجية للعين المتضخمة على العصب البصري في قمع الحجاج، يحدث اعتلال عصبي بصري انضغاطي.
تيبروتوموماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة بشري يستهدف مستقبل IGF-1 (IGF-1R)، وقد تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج مرض العين الدرقي النشط. وقد تم الإبلاغ عن تقليل جحوظ العين وتحسين درجة الشفع (الرؤية المزدوجة).
أفاد كونغ وآخرون (2024) في تحليل تلوي شمل 5 دراسات (411 حالة) أن مجموعة العلاج بتبروتوموماب أظهرت تحسنًا ملحوظًا في جحوظ العين عند 24 أسبوعًا مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي، كما كانت نسبة الاستجابة للشفع أعلى بشكل ملحوظ2). كما كانت نسبة تحقيق درجة النشاط السريري (CAS) 0 أو 1 أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة تبروتوموماب.
السبب الرئيسي للرؤية المزدوجة في مرض العين الدرقي هو الحول التقييدي الناتج عن تنكس العضلات خارج العين، وبينما تكون فعالية الأدوية البيولوجية الأخرى مثل ريتوكسيماب وتوسيليزوماب محدودة في تحسين الرؤية المزدوجة، قد يُظهر تيبروتوموماب تفوقًا فريدًا في تحسين الرؤية المزدوجة2).
تشير الدراسات الحديثة إلى أن تيبروتوموماب قد يكون فعالًا أيضًا في حالات مرض العين الدرقي المزمن مع التليف المتقدم2).
الآثار الجانبية الرئيسية للتبروتوموماب هي كما يلي.
