好發的運動障礙
上轉障礙：因下直肌肥厚、攣縮，最為常見。
外轉障礙：因內直肌攣縮所致，僅次於上轉障礙。
複合型障礙：兩個方向以上的障礙，以上轉合併外轉最常見。
甲狀腺眼疾中的斜視
一目瞭然的重點
Section titled “一目瞭然的重點”1. 甲狀腺眼病變中的斜視
Section titled “1. 甲狀腺眼病變中的斜視”甲狀腺眼病變（thyroid eye disease; TED）是甲狀腺功能亢進症（葛瑞夫茲病）患者常見的自體免疫疾病。臨床上出現明顯葛瑞夫茲眼病變的患者僅約20～25%。甲狀腺功能低下或正常的患者也可能發生。
甲狀腺眼病變相關的斜視，是由於外眼肌的發炎及後續纖維化導致肌肉腫脹肥厚，限制眼球運動而發生。甲狀腺眼病變患者中30～50%會出現限制性肌病變。
- 發生率：白人女性每年16/100,000人，男性每年2.9/100,000人1)
- 發病高峰：多見於40至50歲，女性好發（男女比8:1）
- 日本特點：發病年齡有20多歲和40歲前後兩個高峰
- 內分泌性眼球突出：佔單眼眼球突出的50%，雙眼眼球突出的90%
Q
甲狀腺眼病引起的斜視發生頻率為何？
A
30%至50%的甲狀腺眼病患者會發生限制性肌病。這是成人後天性垂直偏位的常見原因之一。然而，兒童很少出現運動障礙。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”- 複視：最主要的症狀。由限制性肌病導致的眼位偏移所引起。
- 異常頭位：為了代償複視而採取抬頭等頭部姿勢。
- 乾眼症狀：早期即可出現乾燥、刺激感、流淚、畏光等症狀1)。
- 眼眶周圍腫脹：反映眼眶內組織因發炎而產生的水腫。
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”受影響的肌肉以下直肌最常見，其次依序為內直肌、上直肌和外直肌。患眼下斜視和內斜視是最常見的偏移模式。
伴隨的眼部表現
強制牽引試驗可確認侷限性。纖維化進展時牽引試驗呈強陽性，眼球明顯偏移。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”甲狀腺眼病的斜視，本質上是因眼外肌發炎及後續纖維化導致的運動限制。透過自體免疫機制，TSH受體抗體（TRAb）以眼眶組織為標靶，造成眼外肌腫脹與肥厚。
主要風險因素如下：
- 女性：風險為男性的6至8倍
- 吸菸：增加風險並加重病情，與非吸菸者相比，活動期更長
- 放射性碘治療：使甲狀腺眼病惡化的風險提高15%至20%
- 年齡：隨著年齡增長，限制性斜視的風險增加
- 維生素D缺乏：已被報告為獨立風險因子
- 眼眶減壓手術病史：術後斜視風險增加
Q
吸菸對甲狀腺眼病變引起的斜視有何影響？
A
甲狀腺機能亢進患者中，吸菸者發生甲狀腺眼病變的風險較高，且病情容易惡化。威脅視力的活動期會延長，非吸菸者平均約1年緩解，而吸菸者則持續2至3年。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”甲狀腺眼病的診斷需滿足以下三項徵兆中的兩項。
- 合併甲狀腺疾病，或甲狀腺功能正常患者中存在甲狀腺抗體
- 特徵性眼部症狀（眼瞼退縮、限制性斜視、眼球突出、壓迫性視神經病變等）
- 影像診斷顯示直肌或上眼瞼提肌肥大
- 甲狀腺功能檢查：測量游離T3（FT₃）、游離T4（FT₄）、TSH。葛瑞夫茲病患者FT₃、FT₄升高，TSH降低。
- TSH受體自體抗體（TSI/TBII）：與眼病的臨床活動性評分有更強的相關性。
- 乙醯膽鹼受體抗體：用於排除合併重症肌無力（5%的患者）。
- MRI：T1加權影像評估外眼肌形態，STIR序列評估有無發炎。STIR序列不需顯影劑，發炎部位呈現高訊號。
- 影像特徵：肌腱輕度增厚，肌腹呈紡錘狀增厚是甲狀腺眼病的特徵，有助於與外眼肌炎鑑別。
- 冠狀切面：可評估下斜肌以外的外眼肌形態，因此為必要檢查。
| 鑑別診斷 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 腦神經麻痺 | 非侷限性而是麻痺性運動障礙 |
| 重症肌無力 | 變動性複視、眼瞼下垂。AChR抗體陽性 |
| 外眼肌炎 | 肌腱處增厚（甲狀腺眼症以肌腹為主） |
| 慢性進行性外眼肌麻痺（CPEO） | 緩慢進行性全方向運動限制 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”若有甲狀腺功能亢進，優先使甲狀腺激素恢復正常。並非所有眼病變都會因甲狀腺功能穩定而改善，需同時進行眼科治療。
- 支持療法：戒菸、使用人工淚液保護眼表面、低鹽飲食、抬高頭部
- 稜鏡療法：使用菲涅爾膜稜鏡或內置稜鏡矯正複視。可作為小角度斜視的根治性治療，或在斜視穩定前的暫時性治療
- 脈衝療法：甲基潑尼松龍500～1000毫克/日，3天為一療程，根據症狀每週進行2～3個療程。之後進行漸減療法。
- 局部注射：在肥大的眼外肌周圍的Tenon囊下注射。
當無法使用腎上腺皮質類固醇治療，或類固醇治療後復發時，可對球後組織進行1.5～2.0 Gy/日的放射線照射，持續10天。
如需手術，通常依下列順序逐步進行。
第一階段
第二階段
斜視手術：在眼位偏移至少穩定6個月後進行。主要為受限的外眼肌後徙術，對增厚的直肌進行後徙。
第三階段
眼瞼手術：由於垂直肌手術會影響眼瞼位置，因此在斜視手術後針對固定的眼瞼後退進行。
複視的斜視手術基本上應在非發炎期進行。手術的主要目標是在第一眼位和向下注視時達到無複視的狀態。
Q
甲狀腺眼病變的斜視手術何時進行？
A
原則上，手術應在急性期炎症消退、且偏移量與甲狀腺功能檢查穩定至少6個月後進行。但若出現極端代償性頭位等嚴重影響日常生活的情況，也可能考慮更早進行手術。
Q
斜視手術的成功率如何？
A
運動學成功（垂直偏移≤5Δ且水平偏移≤10Δ）報告為69%，感覺成功（第一眼位無複視）為58%。再手術率高達50%，其中低矯正佔59%，過矯正佔41%。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”甲狀腺眼病的病理涉及以眼眶纖維母細胞為中心的自體免疫性炎症。
眼眶纖維母細胞表現與體內其他纖維母細胞不同的CD40受體。當帶有CD154的T細胞活化此受體時，會促進IL-6、IL-8、前列腺素E2等發炎性細胞因子的產生。隨後玻尿酸及糖胺聚醣（GAG）的合成增加，導致眼眶內容物發炎與體積增大。
眼眶纖維母細胞在胚胎學上源自神經嵴，因此部分具有分化為脂肪細胞的能力。這會導致眼眶脂肪擴大，進一步增加眼眶腔內的壓力。
外眼肌的變化
Section titled “外眼肌的變化”外眼肌會發生以下階段性變化。
- 初期（發炎期）：間質出現水腫和淋巴球浸潤。肌纖維本身在電子顯微鏡下仍大致保持正常。
- 後期（纖維化期）：間質纖維化導致肌肉伸展受限。加上與周圍組織的沾黏，眼球運動受到顯著限制。
纖維母細胞表現HLA-DR抗原和ICAM-1，但肌細胞本身未見這些表現，因此纖維母細胞被認為是自體免疫性發炎的標靶細胞。
腫大的外眼肌在眼眶漏斗部壓迫視神經時，會引發壓迫性視神經病變。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”替妥珠單抗（IGF-1R抑制劑）
Section titled “替妥珠單抗（IGF-1R抑制劑）”替普罗妥单抗（Teprotumumab）是一种靶向IGF-1受体（IGF-1R）的人源单克隆抗体，已获得美国FDA批准用于治疗活动性甲状腺眼病。据报道，该药可减轻眼球突出并改善复视评分。
Cong等人（2024）針對5項研究（411例）進行統合分析，報告指出，與安慰劑組相比，teprotumumab組在24週時的眼球突出有顯著改善，且複視反應率也顯著較高2)。臨床活動性評分（CAS）達到0或1的比例在teprotumumab組也顯著較高。
甲狀腺眼病變中複視的主要原因是由於外眼肌變性導致的限制性斜視，而利妥昔單抗和托珠單抗等其他生物製劑對複視的效果有限，相比之下，替妥木單抗可能在改善複視方面具有獨特的優勢2)。
近年研究顯示，替妥木單抗（IGF-1R抑制劑）對於已發生纖維化的慢性甲狀腺眼病變也可能有效2)。
替普罗妥木单抗的主要副作用如下。
- 高血糖：糖尿病患者需注意
- 聽力障礙：據報告發生率為7〜10%2)
- 其他：肌肉痙攣、脫髮、噁心、疲勞、頭痛
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Kumar M, Raja S, Kumar P, Kumar P. Thyroid Eye Disease: A Comprehensive Review. Int J Sci Res. 2025;14(4). DOI: 10.21275/SR25402105309.
- Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: A meta-analysis. Medicine. 2024;104:e42966.
- Dallalzadeh LO, Villatoro GA, Chen L, Sim MS, Movaghar M, Robbins SL, et al. Teprotumumab for Thyroid Eye Disease-related Strabismus. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(4):434-439. PMID: 38319994.