Strabismo nella oftalmopatia tiroidea: L’oftalmopatia tiroidea (thyroid eye disease; TED) è una malattia autoimmune comune nei pazienti con ipertiroidismo (morbo di Basedow). Solo circa il 20-25% dei pazienti presenta una oftalmopatia basedowiana clinicamente evidente. Può verificarsi anche in pazienti con ipotiroidismo o funzione tiroidea normale.
Lo strabismo associato all’oftalmopatia tiroidea è causato dall’infiammazione dei muscoli extraoculari e dalla successiva fibrosi, che provoca gonfiore e ispessimento muscolare, limitando i movimenti oculari. Il 30-50% dei pazienti con oftalmopatia tiroidea sviluppa miopatia restrittiva.
Il 30-50% dei pazienti con oftalmopatia tiroidea sviluppa miopatia restrittiva. È una causa comune di deviazione verticale acquisita negli adulti. Nei bambini, i disturbi motori sono rari.
Il muscolo più frequentemente colpito è il retto inferiore, seguito in ordine decrescente dal retto mediale, dal retto superiore e dal retto laterale. I pattern di deviazione più comuni sono l’ipotropia e l’esotropia dell’occhio affetto.
Disturbi motori frequenti
Disturbo dell’elevazione: il più frequente, dovuto a ispessimento e contrattura del retto inferiore.
Disturbo dell’abduzione: dovuto a contrattura del retto mediale. Secondo più frequente dopo il disturbo dell’elevazione.
Disturbo combinato: interessamento di due o più direzioni, più spesso combinazione di elevazione e abduzione.
Segni oculari associati
Retrazione palpebrale: segno più comune dell’oftalmopatia tiroidea. Dovuta a ipertono simpatico del muscolo di Müller o fibrosi del complesso elevatore 1).
Esorbitismo: valore normale <18 mm. I pazienti con oftalmopatia tiroidea spesso superano i 21 mm 1).
Neuropatia ottica compressiva: si verifica in circa il 5% dei casi e richiede un trattamento urgente 1).
Il test di duzione forzata può confermare la restrizione. Con la fibrosi avanzata, il test è fortemente positivo con una marcata deviazione del bulbo oculare.
Lo strabismo nell’oftalmopatia tiroidea è essenzialmente dovuto a una limitazione motoria causata dall’infiammazione dei muscoli extraoculari e dalla successiva fibrosi. Attraverso un meccanismo autoimmune, gli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb) colpiscono i tessuti orbitali, causando gonfiore e ispessimento dei muscoli extraoculari.
I principali fattori di rischio sono i seguenti.
Nei pazienti con morbo di Basedow, i fumatori hanno un rischio maggiore di sviluppare oftalmopatia tiroidea e questa tende a essere più grave. La fase attiva che minaccia la vista si prolunga: nei non fumatori si attenua in media dopo circa 1 anno, mentre nei fumatori persiste per 2-3 anni.
La diagnosi di oftalmopatia tiroidea richiede la presenza di almeno due dei seguenti tre segni.
| Diagnosi differenziale | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Paralisi dei nervi cranici | Disturbo del movimento paralitico piuttosto che restrittivo |
| Miastenia gravis | Diplopia e ptosi fluttuanti. Anticorpi anti-AChR positivi |
| Miosite dei muscoli extraoculari | Ispessimento a livello del tendine (nell’oftalmopatia tiroidea è interessato principalmente il ventre muscolare) |
| Oftalmoplegia esterna progressiva cronica (CPEO) | Lenta progressione della limitazione del movimento in tutte le direzioni |
In caso di ipertiroidismo, la normalizzazione degli ormoni tiroidei è prioritaria. Non tutti i sintomi oculari migliorano con la stabilizzazione della funzione tiroidea, pertanto è necessario un trattamento oftalmologico parallelo.
Quando il trattamento con corticosteroidi non è possibile o in caso di recidiva dopo terapia steroidea, si irradia il tessuto retrobulbare con 1,5–2,0 Gy/die per 10 giorni.
Se è necessario un intervento chirurgico, di solito viene eseguito in fasi secondo il seguente ordine.
Prima fase
Decompressione orbitaria: eseguita in caso di neuropatia ottica o esoftalmo marcato. Poiché la posizione dell’occhio cambia dopo l’intervento, viene eseguita prima della chirurgia dello strabismo.
Seconda fase
Chirurgia dello strabismo: eseguita dopo che la deviazione è stabile per almeno 6 mesi. Consiste principalmente nella recessione dei muscoli extraoculari restrittivi. Viene eseguita la recessione dei muscoli retti ispessiti.
Terza fase
Chirurgia palpebrale: La chirurgia dei muscoli verticali influisce sulla posizione delle palpebre, pertanto viene eseguita per la retrazione palpebrale fissa dopo l’intervento di strabismo.
La chirurgia dello strabismo per la diplopia viene eseguita di base in fase non infiammatoria. L’obiettivo principale dell’intervento è ottenere l’assenza di diplopia in posizione primaria e nello sguardo verso il basso.
In linea di principio, l’intervento viene eseguito dopo che l’infiammazione acuta si è attenuata e la deviazione e i test di funzionalità tiroidea sono stabili per almeno 6 mesi. Tuttavia, se la vita quotidiana è gravemente compromessa, ad esempio a causa di una posizione compensatoria estrema della testa, può essere preso in considerazione un intervento più precoce.
Il successo cinematico (deviazione verticale ≤ 5Δ e deviazione orizzontale ≤ 10Δ) è riportato al 69%, il successo sensoriale (assenza di diplopia in posizione primaria) al 58%. Il tasso di reintervento raggiunge il 50%. La sottocorrezione è del 59% e la sovracorrezione del 41%.
La fisiopatologia dell’oftalmopatia tiroidea coinvolge un’infiammazione autoimmune centrata sui fibroblasti orbitali.
I fibroblasti orbitali esprimono il recettore CD40, diverso da altri fibroblasti del corpo. L’attivazione di questo recettore da parte delle cellule T con CD154 porta a una maggiore produzione di citochine infiammatorie come IL-6, IL-8 e prostaglandina E2. Successivamente, aumenta la sintesi di acido ialuronico e glicosaminoglicani (GAG), causando infiammazione e aumento di volume del contenuto orbitario.
Poiché i fibroblasti orbitali derivano embriologicamente dalla cresta neurale, alcuni hanno la capacità di differenziarsi in adipociti. Ciò porta all’espansione del grasso orbitario, aumentando ulteriormente la pressione nella cavità orbitaria.
Nei muscoli extraoculari si verificano i seguenti cambiamenti graduali:
I fibroblasti esprimono l’antigene HLA-DR e ICAM-1, ma queste espressioni non si osservano nelle cellule muscolari stesse, quindi i fibroblasti sono considerati cellule bersaglio dell’infiammazione autoimmune.
Quando i muscoli extraoculari ingrossati comprimono il nervo ottico nell’imbuto orbitario, si sviluppa una neuropatia ottica compressiva.
Il teprotumumab è un anticorpo monoclonale umano diretto contro il recettore IGF-1 (IGF-1R), approvato dalla FDA statunitense per il trattamento dell’oftalmopatia tiroidea attiva. Sono stati riportati una riduzione dell’esoftalmo e un miglioramento del punteggio di diplopia.
Cong et al. (2024) hanno riportato in una meta-analisi di 5 studi (411 casi) che il gruppo trattato con teprotumumab presentava un miglioramento significativo dell’esoftalmo a 24 settimane rispetto al gruppo placebo, e il tasso di risposta della diplopia era significativamente più alto2). Anche il tasso di raggiungimento di un punteggio di attività clinica (CAS) pari a 0 o 1 era significativamente più alto nel gruppo teprotumumab.
La causa principale della diplopia nella oftalmopatia tiroidea è lo strabismo restrittivo dovuto alla degenerazione dei muscoli extraoculari. Mentre altri farmaci biologici come rituximab e tocilizumab hanno un’efficacia limitata sulla diplopia, il teprotumumab potrebbe mostrare un vantaggio unico nel miglioramento della diplopia2).
Studi recenti suggeriscono che il teprotumumab potrebbe essere efficace anche nella malattia oculare tiroidea cronica con fibrosi avanzata2).
I principali effetti collaterali del teprotumumab sono i seguenti.
