Tiroid göz hastalığı (TED), hipertiroidili (Graves hastalığı) hastalarda sık görülen bir otoimmün hastalıktır. Klinik olarak belirgin Graves oftalmopatisi hastaların yalnızca yaklaşık %20-25’inde görülür. Hipotiroidili veya tiroid fonksiyonları normal olan hastalarda da ortaya çıkabilir.
Tiroid göz hastalığına bağlı şaşılık, ekstraoküler kasların iltihaplanması ve ardından fibrozis sonucu kaslarda şişme ve kalınlaşma meydana gelmesi ve göz hareketlerinin kısıtlanmasıyla ortaya çıkar. Tiroid göz hastalığı olan hastaların %30-50’sinde restriktif miyopati gelişir.
Tiroid göz hastalığı olan hastaların %30-50’sinde restriktif miyopati gelişir. Erişkinlerde edinsel vertikal deviasyonun yaygın nedenlerinden biridir. Öte yandan, çocuklarda motor bozukluk nadirdir.
En sık etkilenen kas alt rektus kasıdır, bunu sırasıyla iç rektus, üst rektus ve dış rektus takip eder. En sık görülen kayma paterni etkilenen gözde hipotropya ve ezotropya şeklindedir.
Sık Görülen Hareket Bozuklukları
Yukarı bakış kısıtlılığı: En sık görülen bulgu olup, alt rektus kasının kalınlaşması ve kontraktürüne bağlıdır.
Dışa bakış kısıtlılığı: İç rektus kasının kontraktürüne bağlıdır. Yukarı bakış kısıtlılığından sonra en sık görülür.
Bileşik tip kısıtlılık: İki veya daha fazla yönde kısıtlılık olup, en sık yukarı bakış + dışa bakış kombinasyonu görülür.
Eşlik eden göz bulguları
Göz kapağı retraksiyonu: Tiroid göz hastalığının en yaygın belirtisidir. Müller kasının sempatik tonusu veya levator kompleksinin fibrozisine bağlıdır1).
Proptozis (göz küresinin öne çıkması): Normal değer <18 mm’dir. Tiroid göz hastalığı olan hastalarda sıklıkla 21 mm’yi aşar1).
Basıya bağlı optik nöropati: Vakaların yaklaşık %5’inde görülür ve acil müdahale gerektirir1).
Zorlu çekme testi ile restriksiyon doğrulanabilir. Fibrozis ilerledikçe çekme testi kuvvetli pozitif olur ve belirgin göz deviasyonu görülür.
Tiroid göz hastalığına bağlı şaşılık, dış göz kaslarının iltihaplanması ve ardından fibrozis nedeniyle hareket kısıtlılığından kaynaklanır. Otoimmün mekanizmalar yoluyla TSH reseptör antikorları (TRAb) orbital dokuları hedef alır ve dış göz kaslarında şişme ve kalınlaşmaya neden olur.
Başlıca risk faktörleri şunlardır:
Basedow hastalarında sigara içenlerde tiroid göz hastalığı gelişme riski daha yüksektir ve hastalık daha şiddetli seyreder. Görme tehdidi oluşturan aktif dönem uzar; sigara içmeyenlerde ortalama 1 yılda yatışırken, sigara içenlerde 2-3 yıl sürer.
Tiroid göz hastalığının tanısı için aşağıdaki üç bulgudan en az ikisinin mevcut olması gerekir.
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Tanı Noktaları |
|---|---|
| Kraniyal Sinir Felci | Restriktif değil, paralitik hareket kısıtlılığı |
| Miyastenia gravis | Değişken çift görme ve pitozis. AChR antikoru pozitif |
| Eksternal oftalmopleji | Tendonda kalınlaşma görülür (tiroid orbitopatisi kas gövdesinde belirgindir) |
| Kronik progresif eksternal oftalmopleji (CPEO) | Yavaş ilerleyen tüm yönlerde hareket kısıtlılığı |
Hipertiroidizm varsa, tiroid hormonlarının normalleştirilmesi en öncelikli konudur. Göz hastalığının tümü tiroid fonksiyonunun stabilizasyonu ile düzelmez ve oftalmolojik tedavi paralel olarak gerekli olur.
Adrenal kortikosteroid tedavisinin uygulanamadığı veya steroid tedavisinden sonra nüksettiği durumlarda, retrobulber dokuya 1.5-2.0 Gy/gün olacak şekilde 10 gün boyunca ışınlama yapılır.
Cerrahi gerektiğinde, genellikle aşağıdaki sırayla aşamalı olarak uygulanır.
1. Aşama
Yörünge dekompresyonu: Optik nöropati veya belirgin proptozis durumlarında yapılır. Ameliyat sonrası göz pozisyonu değişeceğinden, şaşılık cerrahisinden önce uygulanır.
2. Aşama
Şaşılık cerrahisi: Kayma en az 6 ay stabil kaldıktan sonra uygulanır. Esas olarak kısıtlı ekstraoküler kasların geriletme ameliyatı yapılır. Kalınlaşmış rektus kaslarının geriletmesi yapılır.
3. Aşama
Göz kapağı cerrahisi: Dikey kas ameliyatları göz kapağı pozisyonunu etkilediğinden, şaşılık ameliyatı sonrası sabit kalan göz kapağı retraksiyonu için yapılır.
Çift görme için şaşılık ameliyatı temel olarak noninflamatuar dönemde yapılır. Ameliyatın ana hedefi, birinci bakış pozisyonunda ve aşağı bakışta çift görmenin olmamasını sağlamaktır.
Akut dönemdeki inflamasyonun yatışması ve kayma miktarı ile tiroid fonksiyon testlerinin en az 6 ay süreyle stabil kalmasının ardından cerrahi uygulanması prensiptir. Ancak aşırı kompansatuvar baş pozisyonu gibi günlük yaşamı ciddi şekilde etkileyen durumlarda daha erken aşamada cerrahi düşünülebilir.
Kinematik başarı (dikey kayma ≤5Δ ve yatay kayma ≤10Δ) %69, duyusal başarı (birinci bakış pozisyonunda çift görme yok) %58 olarak bildirilmiştir. Tekrar cerrahi oranı %50’ye ulaşmaktadır. Düzeltme yetersizliği %59, aşırı düzeltme %41’dir.
Tiroid göz hastalığının patofizyolojisinde, orbital fibroblastların merkezde olduğu otoimmün inflamasyon rol oynar.
Orbital fibroblastlar, vücuttaki diğer fibroblastlardan farklı olarak CD40 reseptörü eksprese eder. CD154 taşıyan T hücreleri tarafından bu reseptör aktive edildiğinde, IL-6, IL-8, prostaglandin E2 gibi inflamatuar sitokinlerin üretimi artar. Ardından hyaluronik asit ve glikozaminoglikan (GAG) sentezi artar, orbital içeriğin inflamasyonu ve hacim artışına yol açar.
Orbital fibroblastlar embriyolojik olarak nöral krest kökenli olduğundan, bir kısmı adipositlere farklılaşma yeteneğine sahiptir. Bu, orbital yağın genişlemesine yol açar ve orbital boşluk içi basıncı daha da artırır.
Dış göz kaslarında aşağıdaki aşamalı değişiklikler meydana gelir.
Fibroblastlarda HLA-DR antijeni ve ICAM-1 eksprese edilir, ancak kas hücrelerinin kendisinde bu ekspresyon görülmez; bu nedenle fibroblastlar otoimmün inflamasyonun hedef hücreleri olarak dikkat çekmektedir.
Büyümüş dış göz kasları orbital hunide optik siniri sıkıştırdığında, kompresif optik nöropati gelişir.
Teprotumumab, IGF-1 reseptörünü (IGF-1R) hedef alan bir insan monoklonal antikorudur ve ABD FDA tarafından aktif tiroid göz hastalığının tedavisi için onaylanmıştır. Göz küresi çıkıntısında azalma ve çift görme skorunda iyileşme bildirilmiştir.
Cong ve ark. (2024), 5 çalışmayı (411 vaka) içeren bir meta-analizde, teprotumumab grubunda plasebo grubuna kıyasla 24. haftada göz protrüzyonunda anlamlı iyileşme ve anlamlı derecede yüksek diplopi yanıt oranı bildirdi2). Klinik aktivite skoru (CAS) 0 veya 1’e ulaşma oranı da teprotumumab grubunda anlamlı derecede yüksekti.
Tiroid göz hastalığında çift görmenin ana nedeni, ekstraoküler kasların dejenerasyonuna bağlı restriktif şaşılıktır. Rituksimab ve tosilizumab gibi diğer biyolojik ajanlar çift görme üzerinde sınırlı etkiye sahipken, teprotumumab çift görmeyi iyileştirmede benzersiz bir avantaj gösterebilir2).
Son yıllardaki araştırmalar, fibrozisin ilerlediği kronik tiroid göz hastalığında da teprotumumabın etkili olabileceğini düşündürmektedir2).
Teprotumumab’ın başlıca yan etkileri aşağıdaki gibidir.
