La oftalmopatía tiroidea (thyroid eye disease; TED) es una enfermedad autoinmune que se observa con frecuencia en pacientes con hipertiroidismo (enfermedad de Graves). Solo aproximadamente el 20-25% de los pacientes presentan oftalmopatía de Graves clínicamente evidente. También puede ocurrir en pacientes con hipotiroidismo o función tiroidea normal.
El estrabismo asociado a la oftalmopatía tiroidea se desarrolla como resultado de la inflamación de los músculos extraoculares y su posterior fibrosis, lo que provoca hinchazón y engrosamiento muscular, limitando los movimientos oculares. Entre el 30 y el 50% de los pacientes con oftalmopatía tiroidea desarrollan miopatía restrictiva.
Entre el 30 y el 50% de los pacientes con oftalmopatía tiroidea desarrollan miopatía restrictiva. Es una de las causas comunes de desviación vertical adquirida en adultos. Por otro lado, es raro que los niños presenten trastornos de la motilidad.
El músculo más afectado es el recto inferior, seguido en frecuencia decreciente por el recto medial, recto superior y recto lateral. La desviación más común es la hipotropía y esotropía del ojo afectado.
Trastornos de motilidad frecuentes
Trastorno de elevación: es el más frecuente debido al engrosamiento y contractura del recto inferior.
Trastorno de abducción: causado por la contractura del recto medial. Es el segundo más frecuente después del trastorno de elevación.
Trastorno combinado: afecta dos o más direcciones, siendo la combinación de elevación y abducción la más común.
Hallazgos oculares asociados
Retracción palpebral: es el signo más común de la oftalmopatía tiroidea. Se debe a la hipertonía simpática del músculo de Müller o a la fibrosis del complejo elevador1).
Exoftalmos: el valor normal es <18 mm. En pacientes con oftalmopatía tiroidea, a menudo supera los 21 mm1).
Neuropatía óptica compresiva: ocurre en aproximadamente el 5% de los casos y requiere atención urgente1).
La prueba de tracción forzada puede confirmar la restricción. Cuando la fibrosis progresa, la prueba de tracción se vuelve fuertemente positiva, con una desviación ocular marcada.
El estrabismo en la oftalmopatía tiroidea se debe esencialmente a la restricción del movimiento causada por la inflamación y posterior fibrosis de los músculos extraoculares. Mediante un mecanismo autoinmunitario, los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) se dirigen al tejido orbitario, provocando hinchazón y engrosamiento de los músculos extraoculares.
Los principales factores de riesgo son los siguientes:
Los pacientes con enfermedad de Basedow que fuman tienen un mayor riesgo de desarrollar oftalmopatía tiroidea y tienden a presentar formas más graves. La fase activa que amenaza la visión se prolonga; mientras que en los no fumadores se calma en aproximadamente un año, en los fumadores persiste de 2 a 3 años.
Para el diagnóstico de la oftalmopatía tiroidea, se deben cumplir dos de los siguientes tres signos.
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave del diagnóstico diferencial |
|---|---|
| Parálisis de nervios craneales | Trastorno del movimiento de tipo paralítico, no restrictivo |
| Miastenia gravis | Diplopía y ptosis variables. Anticuerpos AChR positivos |
| Miositis de los músculos extraoculares | Engrosamiento en el tendón (en la oftalmopatía tiroidea predomina en el vientre muscular) |
| Oftalmoplejía externa progresiva crónica (CPEO) | Restricción lentamente progresiva del movimiento en todas las direcciones |
En caso de hipertiroidismo, la normalización de las hormonas tiroideas es la máxima prioridad. No todos los síntomas oculares mejoran con la estabilización de la función tiroidea, por lo que se requiere tratamiento oftalmológico de forma paralela.
Cuando no se puede realizar el tratamiento con corticosteroides o cuando hay una recaída después del tratamiento con esteroides, se irradia el tejido retrobulbar con 1.5-2.0 Gy/día durante 10 días.
Cuando se requiere cirugía, generalmente se realiza de forma escalonada en el siguiente orden:
Primera etapa
Descompresión orbitaria: se realiza para la neuropatía óptica o la proptosis marcada. Dado que la posición del ojo cambia después de la cirugía, se realiza antes de la cirugía de estrabismo.
Segunda etapa
Cirugía de estrabismo: se realiza después de que la desviación se haya estabilizado durante al menos 6 meses. Principalmente consiste en la retroinserción de los músculos extraoculares restringidos. Se realiza la retroinserción del recto engrosado.
Tercera etapa
Cirugía palpebral: la cirugía de los músculos verticales afecta la posición del párpado, por lo que se realiza para la retracción palpebral fija después de la cirugía de estrabismo.
La cirugía de estrabismo para la diplopía se realiza básicamente en la fase no inflamatoria. El objetivo principal de la cirugía es lograr una ausencia de diplopía en la posición primaria de la mirada y en la mirada hacia abajo.
El principio general es realizar la cirugía después de que la inflamación aguda haya remitido y la desviación y las pruebas de función tiroidea se hayan mantenido estables durante al menos 6 meses. Sin embargo, si la vida diaria se ve significativamente afectada, como en casos de posición compensatoria extrema de la cabeza, se puede considerar la cirugía en una etapa más temprana.
Se ha reportado un éxito motor (desviación vertical ≤5Δ y desviación horizontal ≤10Δ) del 69% y un éxito sensorial (sin diplopía en la posición primaria de la mirada) del 58%. La tasa de reoperación alcanza el 50%. La hipocorrección representa el 59% y la hipercorrección el 41%.
La patogenia de la oftalmopatía tiroidea implica una inflamación autoinmune centrada en los fibroblastos orbitarios.
Los fibroblastos orbitarios expresan el receptor CD40, que es diferente al de otros fibroblastos del cuerpo. Cuando este receptor es activado por células T que portan CD154, se incrementa la producción de citocinas inflamatorias como IL-6, IL-8 y prostaglandina E2. Posteriormente, aumenta la síntesis de ácido hialurónico y glucosaminoglicanos (GAG), lo que provoca inflamación y aumento de volumen del contenido orbitario.
Debido a que los fibroblastos orbitarios son de origen embrionario de la cresta neural, algunos tienen la capacidad de diferenciarse en adipocitos. Esto conduce a la expansión de la grasa orbitaria, elevando aún más la presión dentro de la cavidad orbitaria.
En los músculos extraoculares se producen los siguientes cambios progresivos.
Los fibroblastos expresan antígenos HLA-DR e ICAM-1, pero las células musculares no muestran esta expresión, por lo que los fibroblastos son considerados como células diana de la inflamación autoinmune.
Cuando los músculos extraoculares agrandados comprimen el nervio óptico en el embudo orbitario, se desarrolla una neuropatía óptica compresiva.
Teprotumumab es un anticuerpo monoclonal humano dirigido al receptor de IGF-1 (IGF-1R), aprobado por la FDA de EE. UU. para el tratamiento de la oftalmopatía tiroidea activa. Se ha informado que reduce la proptosis y mejora la puntuación de diplopía.
Cong y colaboradores (2024) realizaron un metaanálisis de 5 estudios (411 casos) que informó que el grupo tratado con teprotumumab mostró una mejora significativa en la proptosis ocular a las 24 semanas en comparación con el grupo placebo, y también una tasa de respuesta de diplopía significativamente mayor2). La tasa de logro de una puntuación de actividad clínica (CAS) de 0 o 1 también fue significativamente mayor en el grupo de teprotumumab.
La causa principal de la diplopía en la oftalmopatía tiroidea es el estrabismo restrictivo debido a la degeneración de los músculos extraoculares. Mientras que otros agentes biológicos como rituximab y tocilizumab tienen un efecto limitado sobre la diplopía, el teprotumumab puede mostrar una ventaja única en la mejora de la diplopía2).
Investigaciones recientes sugieren que el teprotumumab podría ser eficaz también en la oftalmopatía tiroidea crónica con fibrosis avanzada2).
Los principales efectos secundarios de teprotumumab son los siguientes.
