Le strabisme dans l’ophtalmopathie thyroïdienne : L’ophtalmopathie thyroïdienne (thyroid eye disease; TED) est une maladie auto-immune fréquente chez les patients atteints d’hyperthyroïdie (maladie de Basedow). Seulement environ 20 à 25 % des patients présentent une ophtalmopathie basedowienne cliniquement évidente. Elle peut également survenir chez les patients hypothyroïdiens ou euthyroïdiens.
Le strabisme associé à l’ophtalmopathie thyroïdienne résulte d’une inflammation des muscles extra-oculaires suivie d’une fibrose, entraînant un gonflement et un épaississement musculaires, ce qui limite les mouvements oculaires. 30 à 50 % des patients atteints d’ophtalmopathie thyroïdienne développent une myopathie restrictive.
30 à 50 % des patients atteints d’ophtalmopathie thyroïdienne développent une myopathie restrictive. C’est l’une des causes courantes de déviation verticale acquise chez l’adulte. En revanche, les troubles moteurs sont rares chez l’enfant.
Le muscle le plus fréquemment atteint est le droit inférieur, suivi par ordre décroissant du droit médial, du droit supérieur et du droit latéral. Les déviations les plus courantes sont l’hypertropie et l’ésotropie de l’œil atteint.
Troubles moteurs fréquents
Trouble de l’élévation : le plus fréquent, dû à l’épaississement et à la contracture du droit inférieur.
Trouble de l’abduction : dû à la contracture du droit médial. Deuxième plus fréquent après le trouble de l’élévation.
Trouble combiné : atteinte de deux directions ou plus, le plus souvent élévation + abduction.
Signes oculaires associés
Rétraction palpébrale : signe le plus fréquent de l’ophtalmopathie thyroïdienne. Due à l’hypertonie sympathique du muscle de Müller ou à la fibrose du complexe élévateur 1).
Exophtalmie : valeur normale <18 mm. Les patients atteints d’ophtalmopathie thyroïdienne dépassent souvent 21 mm 1).
Neuropathie optique compressive : survient dans environ 5% des cas et nécessite une prise en charge urgente 1).
Le test de duction forcée permet de confirmer la restriction. En cas de fibrose avancée, le test est fortement positif avec une déviation oculaire marquée.
Le strabisme de l’ophtalmopathie thyroïdienne est essentiellement dû à une limitation motrice causée par l’inflammation des muscles extra-oculaires et leur fibrose ultérieure. Par un mécanisme auto-immun, les anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb) ciblent les tissus orbitaires, entraînant un gonflement et un épaississement des muscles extra-oculaires.
Les principaux facteurs de risque sont les suivants.
Chez les patients atteints de la maladie de Basedow, les fumeurs présentent un risque plus élevé de développer une orbitopathie thyroïdienne et celle-ci tend à être plus sévère. La phase active menaçant la vision se prolonge, durant en moyenne environ 1 an chez les non-fumeurs, mais persiste 2 à 3 ans chez les fumeurs.
Le diagnostic de l’orbitopathie thyroïdienne nécessite la présence d’au moins deux des trois signes suivants.
| Diagnostic différentiel | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Paralysie des nerfs crâniens | Trouble du mouvement paralytique plutôt que restrictif |
| Myasthénie grave | Diplopie et ptôsis fluctuants. Anticorps anti-AChR positifs |
| Myosite des muscles extra-oculaires | Épaississement au niveau du tendon (l’ophtalmopathie thyroïdienne touche principalement le ventre musculaire) |
| Ophtalmoplégie externe progressive chronique (CPEO) | Limitation progressive et lente des mouvements dans toutes les directions |
En cas d’hyperthyroïdie, la normalisation des hormones thyroïdiennes est prioritaire. Tous les symptômes oculaires ne s’améliorent pas avec la stabilisation de la fonction thyroïdienne, et un traitement ophtalmologique parallèle est nécessaire.
Lorsque le traitement par corticostéroïdes n’est pas possible ou en cas de récidive après un traitement stéroïdien, irradiation des tissus rétrobulbaires à raison de 1,5 à 2,0 Gy/jour pendant 10 jours.
Si une intervention chirurgicale est nécessaire, elle est généralement réalisée par étapes dans l’ordre suivant.
Première étape
Décompression orbitaire : réalisée en cas de neuropathie optique ou d’exophtalmie marquée. Comme la position de l’œil change après l’opération, elle est effectuée avant la chirurgie du strabisme.
Deuxième étape
Chirurgie du strabisme : réalisée après que la déviation soit stable pendant au moins 6 mois. Elle consiste principalement en un recul des muscles extra-oculaires restreints. On effectue un recul des muscles droits épaissis.
Troisième étape
Chirurgie des paupières : La chirurgie des muscles verticaux affecte la position des paupières, elle est donc réalisée pour une rétraction palpébrale fixée après une chirurgie du strabisme.
La chirurgie du strabisme pour la diplopie est généralement réalisée en phase non inflammatoire. L’objectif principal de la chirurgie est d’obtenir une absence de diplopie en position primaire et en regard vers le bas.
En principe, la chirurgie est réalisée après que l’inflammation aiguë se soit calmée et que la déviation et les tests de la fonction thyroïdienne soient stables pendant au moins 6 mois. Cependant, si la vie quotidienne est gravement perturbée, par exemple en raison d’une position compensatoire extrême de la tête, une intervention chirurgicale plus précoce peut être envisagée.
Le succès cinématique (déviation verticale ≤ 5Δ et déviation horizontale ≤ 10Δ) est rapporté à 69 %, et le succès sensoriel (absence de diplopie en position primaire) à 58 %. Le taux de réopération atteint 50 %. La sous-correction représente 59 % et la surcorrection 41 %.
La physiopathologie de l’ophtalmopathie thyroïdienne implique une inflammation auto-immune centrée sur les fibroblastes orbitaires.
Les fibroblastes orbitaires expriment le récepteur CD40, différent des autres fibroblastes de l’organisme. L’activation de ce récepteur par les cellules T porteuses de CD154 entraîne une production accrue de cytokines inflammatoires telles que l’IL-6, l’IL-8 et la prostaglandine E2. Ensuite, la synthèse d’acide hyaluronique et de glycosaminoglycanes (GAG) augmente, provoquant une inflammation et une augmentation du volume du contenu orbitaire.
Les fibroblastes orbitaires étant d’origine embryonnaire de la crête neurale, certains ont la capacité de se différencier en adipocytes. Cela conduit à une expansion de la graisse orbitaire, augmentant encore la pression dans la cavité orbitaire.
Les muscles extra-oculaires subissent les changements progressifs suivants :
Les fibroblastes expriment l’antigène HLA-DR et l’ICAM-1, mais ces expressions ne sont pas observées dans les cellules musculaires elles-mêmes, ce qui attire l’attention sur les fibroblastes en tant que cellules cibles de l’inflammation auto-immune.
Lorsque les muscles extra-oculaires hypertrophiés compriment le nerf optique au niveau de l’entonnoir orbitaire, une neuropathie optique compressive se développe.
Le téprotumumab est un anticorps monoclonal humain ciblant le récepteur IGF-1 (IGF-1R), approuvé par la FDA américaine pour le traitement de l’ophtalmopathie thyroïdienne active. Une réduction de la proptose et une amélioration du score de diplopie ont été rapportées.
Cong et al. (2024) ont rapporté, dans une méta-analyse de 5 études (411 cas), que le groupe traité par teprotumumab présentait une amélioration significative de la proptose à 24 semaines par rapport au groupe placebo, et que le taux de réponse de la diplopie était également significativement plus élevé2). Le taux d’obtention d’un score d’activité clinique (CAS) de 0 ou 1 était également significativement plus élevé dans le groupe teprotumumab.
La cause principale de la diplopie dans l’ophtalmopathie thyroïdienne est le strabisme restrictif dû à la dégénérescence des muscles extra-oculaires. Alors que d’autres agents biologiques comme le rituximab et le tocilizumab ont une efficacité limitée sur la diplopie, le téprotumumab pourrait montrer un avantage unique dans l’amélioration de la diplopie2).
Des études récentes suggèrent que le téprotumumab pourrait également être efficace dans la maladie thyroïdienne oculaire chronique avec fibrose avancée2).
Les principaux effets secondaires du teprotumumab sont les suivants.
