好发的运动障碍
上转障碍：因下直肌肥厚、挛缩，最为常见。
外转障碍：由内直肌挛缩引起，仅次于上转障碍。
复合型障碍：两个或以上方向障碍，以上转加外转组合最常见。
甲状腺眼病中的斜视
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 甲状腺眼病中的斜视
Section titled “1. 甲状腺眼病中的斜视”甲状腺眼病（thyroid eye disease; TED）是甲状腺功能亢进症（格雷夫斯病）患者中常见的自身免疫性疾病。临床上出现明显格雷夫斯眼病的患者仅占约20~25%。甲状腺功能减退或甲状腺功能正常的患者也可能发生。
甲状腺眼病相关的斜视是由于眼外肌的炎症及其后的纤维化导致肌肉肿胀肥厚，限制眼球运动而发病。30~50%的甲状腺眼病患者发生限制性肌病。
- 发病率：白人女性每年16/100,000，男性每年2.9/100,0001)
- 发病高峰：多见于40~50岁，女性好发（男女比例8:1）
- 日本特点：发病年龄有两个高峰，分别为20多岁和40岁左右
- 内分泌性眼球突出：占单眼眼球突出的50%，双眼眼球突出的90%
Q
甲状腺眼病引起的斜视发生频率如何？
A
30%~50%的甲状腺眼病患者会出现限制性肌病。这是成人后天性垂直偏斜的常见原因之一。儿童出现运动障碍则较为罕见。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”临床所见（医生通过检查确认的体征）
Section titled “临床所见（医生通过检查确认的体征）”受累肌肉以下直肌最多见，其次为内直肌、上直肌、外直肌，频率依次递减。患眼下斜视和内斜视是最常见的偏斜模式。
伴随的眼部表现
眼睑后退：甲状腺眼病最常见的体征。由Müller肌交感神经紧张或提肌复合体纤维化所致1)。
眼球突出：正常值<18mm。甲状腺眼病患者常超过21mm1)。
压迫性视神经病变：约5%病例发生，需紧急处理1)。
强制牵引试验可确认限制。纤维化进展时牵引试验强阳性，眼球明显偏位。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”甲状腺眼病的斜视本质上是由于眼外肌炎症及其后的纤维化导致运动受限。自身免疫机制使TSH受体抗体（TRAb）靶向眼眶组织，引起眼外肌肿胀和肥厚。
主要风险因素如下：
- 女性：风险是男性的6~8倍
- 吸烟：增加风险并加重病情。与非吸烟者相比，活动期更长
- 放射性碘治疗：使甲状腺眼病恶化的风险增加15~20%
- 年龄：随着年龄增长，限制性斜视的风险增加
- 维生素D缺乏：已被报道为独立的风险因素
- 眼眶减压手术史：术后斜视风险增加
Q
吸烟对甲状腺眼病的斜视有什么影响？
A
巴塞多病患者中，吸烟者发生甲状腺眼病的风险高，且容易重症化。威胁视力的活动期延长，非吸烟者平均约1年缓解，而吸烟者可持续2～3年。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”甲状腺眼病的诊断需要满足以下三个体征中的两个。
- 合并甲状腺疾病，或甲状腺功能正常患者中存在甲状腺抗体
- 特征性眼部症状（眼睑退缩、限制性斜视、眼球突出、压迫性视神经病变等）
- 影像学检查显示直肌或上睑提肌肥大
- 甲状腺功能检查：测定游离T3（FT₃）、游离T4（FT₄）、TSH。格雷夫斯病表现为FT₃、FT₄升高，TSH降低。
- TSH受体自身抗体（TSI/TBII）：与眼病的临床活动性评分相关性更强。
- 乙酰胆碱受体抗体：用于排除合并重症肌无力（5%的患者）。
- MRI：T1加权像评估眼外肌形态，STIR法评估炎症存在与否。STIR法无需造影，炎症部位显示为高信号。
- 影像特征：肌腱增厚轻微，肌腹呈梭形增厚是甲状腺眼病的特征。有助于与眼外肌炎鉴别。
- 冠状切面：可评估除下斜肌外的眼外肌形态，因此是必需的。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 脑神经麻痹 | 非限制性而是麻痹性运动障碍 |
| 重症肌无力 | 波动性复视、眼睑下垂。AChR抗体阳性 |
| 外眼肌炎 | 可见肌腱增厚（甲状腺眼病以肌腹为主） |
| 慢性进行性外眼肌麻痹（CPEO） | 缓慢进行性全方向运动受限 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”如果存在甲状腺功能亢进，优先使甲状腺激素恢复正常。并非所有眼病都能通过甲状腺功能稳定而改善，需要同时进行眼科治疗。
- 支持疗法：戒烟、使用人工泪液保护眼表、低盐饮食、抬高头部
- 棱镜疗法：使用菲涅尔膜棱镜或内置棱镜矫正复视。对于小角度斜视，可作为根治性治疗，或在斜视稳定前作为临时治疗
- 脉冲疗法：甲泼尼龙500～1000mg/日，3天为一个疗程，根据症状每隔一周进行2～3个疗程。之后进行逐渐减量治疗。
- 局部给药：在肥大的眼外肌周围的Tenon囊下进行注射。
当无法使用肾上腺皮质激素治疗或类固醇治疗后复发时，对球后组织进行1.5~2.0Gy/日的照射，持续10天。
如需手术，通常按以下顺序逐步进行。
复视的斜视手术应在非炎症期进行。手术的主要目标是获得第一眼位和向下注视时无复视的状态。
Q
甲状腺眼病的斜视手术应在何时进行？
A
原则上，手术应在急性期炎症消退、偏斜量和甲状腺功能检查至少稳定6个月后进行。但若出现极端代偿性头位等严重影响日常生活的情况，也可能在更早阶段考虑手术。
Q
斜视手术的成功率是多少？
A
据报道，运动学成功（垂直偏斜≤5Δ且水平偏斜≤10Δ）为69%，感觉成功（第一眼位无复视）为58%。再手术率高达50%。其中低矫正占59%，过矫正占41%。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”甲状腺眼病的病理涉及以眼眶成纤维细胞为中心的自身免疫性炎症。
眼眶成纤维细胞表达与体内其他成纤维细胞不同的CD40受体。当携带CD154的T细胞激活该受体时，IL-6、IL-8、前列腺素E2等炎症细胞因子的产生增加。随后，透明质酸和糖胺聚糖（GAG）的合成增加，导致眼眶内容物炎症和体积增大。
由于眼眶成纤维细胞在胚胎学上来源于神经嵴，部分具有分化为脂肪细胞的能力。这导致眼眶脂肪扩大，进一步升高眶内压力。
外眼肌的变化
Section titled “外眼肌的变化”外眼肌发生以下阶段性变化。
- 初期（炎症期）：间质出现水肿和淋巴细胞浸润。肌纤维本身在电子显微镜下也基本保持正常。
- 后期（纤维化期）：间质纤维化导致肌肉伸展障碍。加上与周围组织的粘连，眼球运动受到显著限制。
成纤维细胞表达HLA-DR抗原和ICAM-1，但肌细胞本身不表达这些分子，因此成纤维细胞被认为是自身免疫性炎症的靶细胞。
肿大的外眼肌在眼眶漏斗部压迫视神经时，会引发压迫性视神经病变。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”替妥珠单抗（IGF-1R抑制剂）
Section titled “替妥珠单抗（IGF-1R抑制剂）”替普罗妥木单抗（Teprotumumab）是一种靶向IGF-1受体（IGF-1R）的人源单克隆抗体，已获得美国FDA批准用于治疗活动性甲状腺眼病。据报道，该药可减轻眼球突出并改善复视评分。
Cong等人（2024）对5项研究（411例）进行荟萃分析，报告称与安慰剂组相比，替妥木单抗组在24周时眼球突出显著改善，复视反应率也显著更高2)。替妥木单抗组达到临床活动性评分（CAS）0或1的比例也显著更高。
甲状腺眼病中复视的主要原因是外眼肌变性导致的限制性斜视，而利妥昔单抗和托珠单抗等其他生物制剂对复视的效果有限，相比之下，替妥木单抗可能在改善复视方面具有独特的优势2)。
近年来的研究表明，替普罗妥木单抗（IGF-1R抑制剂）可能对已出现纤维化的慢性甲状腺眼病也有效2)。
替普罗妥木单抗的主要副作用如下。
- 高血糖：糖尿病患者需谨慎
- 听力障碍：据报道发生率为7~10%2)
- 其他：肌肉痉挛、脱发、恶心、疲劳、头痛
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Kumar M, Raja S, Kumar P, Kumar P. Thyroid Eye Disease: A Comprehensive Review. Int J Sci Res. 2025;14(4). DOI: 10.21275/SR25402105309.
- Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: A meta-analysis. Medicine. 2024;104:e42966.
- Dallalzadeh LO, Villatoro GA, Chen L, Sim MS, Movaghar M, Robbins SL, et al. Teprotumumab for Thyroid Eye Disease-related Strabismus. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(4):434-439. PMID: 38319994.