斜视手术（总论）

1. 斜视手术（总论）是什么

在非侵入性治疗（屈光矫正、弱视训练、棱镜疗法、视功能训练）后仍有残余斜视时，通过手术矫正眼位。手术方案（手术眼及术式、手术量）根据斜视和眼球运动异常的类型决定，施行外眼肌的减弱/加强术或肌肉移位术。

术式大致分为三类。

术式	目的	典型应用场景
后徙术（recession）	肌肉减弱	内斜视的内直肌后徙、外斜视的外直肌后徙
截除术（resection）	肌肉加强	外斜视的内直肌截除、内斜视的外直肌截除
移位术（transposition）	改变肌肉作用方向	麻痹性斜视、特殊类型斜视、肌肉丢失后

成人斜视手术的总体成功率约为80%（单次手术后），包括第二次手术在内则超过95%¹⁾。术后持续性复视（原在位难治性）发生率低于1%¹⁾。手术目标包括改善眼位、恢复双眼视功能、减轻复视、消除代偿性头位以及改善心理社会状况¹⁾。

婴儿内斜视、部分调节性内斜视、间歇性外斜视、先天性上斜肌麻痹和A-V型斜视是儿童期手术适应症的典型斜视疾病。

Q 斜视手术在什么情况下进行？

对于眼镜、棱镜、弱视训练等非侵入性治疗未能获得充分改善的残余斜视进行手术。手术目的是矫正眼位、恢复和维持双眼视功能以及改善外观。成人首次手术约80%可获得良好眼位，包括第二次手术在内超过95%¹⁾。

2. 主要症状与临床所见

Simpao JL, et al. Surgical Approaches for Residual Secondary Gaze Diplopia After Strabismus Surgery: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 5. PMCID: PMC12662713. License: CC BY.

九方位注视拍摄的临床照片，右眼上转受限，眼位偏斜随注视方向而变化。显示了斜视的眼球运动异常。

手术适应症的临床所见

恒定性斜视（内斜视和外斜视）
通过采取异常头位来维持双眼视的斜视
斜视角20棱镜度以上（间歇性外斜视）
超过15棱镜度且影响外观
婴儿内斜视：出生后6个月内发病的大角度内斜视

按斜视类型的手术适应症标准

斜视类型	手术适应症判断标准	推荐手术时机
婴儿内斜视	大角度恒定性内斜视	2岁以内（超早期：出生后6个月内）
部分调节性内斜视	戴镜矫正后残余内斜视	非调节成分稳定后
间歇性外斜视	斜视角≥20Δ，有恒定性倾向	学龄前
先天性上斜肌麻痹	代偿头位/失代偿	学龄前
A-V型斜视	上下注视时偏斜度差异	个体化判断
美容目的	斜视角度≥20Δ，本人/家属要求	约6岁时

术后自觉症状

异物感：许多患者术后主诉²⁾
疼痛和流泪：由角膜擦伤引起
术后恶心呕吐：与全身麻醉有关
复视：持续性复视罕见（0.8%）。成人更常见²⁾
充血和肿胀：作为术后炎症反应不可避免

3. 流行病学

根据IRIS Registry数据，成人斜视患病率占眼科门诊的2.7%，估计发生率约为4%¹⁾。斜视的患病率为人口的2-4%（有种族差异）。欧美白种人内斜视较多，亚洲人和黑种人外斜视较多。非共同性斜视约占所有斜视的5%。婴儿内斜视的发生率为1-2%。再手术率一般为20-30%。

4. 诊断和检查方法

术前评估

牵拉试验（forced duction test）：非共同性斜视术前必不可少。儿童在全身麻醉下于手术前立即进行。

棱镜适应试验：用于年龄较大的儿童。可进行感觉评估并提高手术方式和手术量的准确性。

影像学检查：对于垂直斜视和特殊类型，使用眼眶MRI/CT检测先天性眼外肌异常。

眼位检查：在9个眼位测量远距（5米）和近距（30厘米）的斜视角。对于有融合功能的患者，先进行30-45分钟的遮盖试验以暴露全部偏斜，然后再测量¹⁾。

Lancaster红绿试验和Hess屏试验是有效的¹⁾。对于复视的定量，使用Goldmann视野计绘图、颈部活动度测量和复视问卷¹⁾。

在甲状腺眼病、外伤和高度近视中，使用CT/MRI检查眼眶和眼外肌的状况¹⁾。

并发症诊断的检查

巩膜穿孔：散瞳眼底检查确认
肌肉丢失：通过扫视速度、牵拉试验和CT/MRI确定肌肉位置
眼前段缺血：根据角膜水肿、Descemet膜皱褶和中度瞳孔散大的表现诊断

Q 斜视手术前需要哪些检查？

通过9个眼位检查（远距和近距）定量斜视角，并通过双眼视功能检查评估抑制、立体视和视网膜对应。对于非共同性斜视，牵拉试验必不可少；在儿童中，在全身麻醉下手术前即刻进行。对于年龄较大的儿童，进行棱镜适应试验以提高手术精度。对于垂直斜视和特殊类型，使用眼眶MRI/CT检测眼外肌异常。

5. 标准治疗

5-1. 手术策略和时机

婴儿内斜视

在6个月大之前发病的婴儿内斜视，双眼视功能预后不良，但早期手术有效。

2岁以内手术：以获得周边融合
1岁以内手术：获得粗略立体视觉
出生后6个月内的超早期手术：旨在获得精细立体视觉
恒定性斜视的未矫正期最好在3个月以内

间歇性外斜视

间歇性外斜视由于保持双眼视觉，无需早期手术。通过屈光矫正和弱视训练进行观察，当转为恒定性外斜视时进行手术。若斜视角度小于20Δ，不进行手术，尝试光学治疗或视功能训练。若斜视角度大且频繁，或影响外观，在学龄前计划手术治疗。

伴代偿头位的斜视

对于通过代偿头位保持双眼视觉的斜视，若斜视角度小，无需早期手术。通过屈光矫正和棱镜治疗进行观察，最晚在学龄前计划手术治疗。

美容目的手术

若因器质性疾病导致视力障碍，通过眼位矫正获得双眼视觉困难，但若影响外观，可在6岁左右计划手术治疗。通常斜视角度超过15Δ会影响外观，但若斜视角度达20Δ以上且患者/家属希望，可考虑手术。儿童内斜视术后易转为外斜视，因此采用欠矫手术。

5-2. 手术方式各论

后徙术（recession）

将眼外肌附着点向后移动，增加肌肉有效长度以减弱其力量。典型适应症包括内斜视的内直肌后徙和外斜视的外直肌后徙。在后徙肌的作用方向上可获得最大矫正效果。

截除术（resection）

切除部分眼外肌以缩短并增强其力量。典型适应症包括外斜视的内直肌截除和内斜视的外直肌截除。

肌肉转位术（transposition）

将眼外肌附着点移动到另一个位置以改变作用方向。用于麻痹性斜视和特殊类型斜视。当肌肉丢失无法找回时也可选择。

可调整缝线

一种术后可重新调整眼外肌位置以改变手术量的技术。基于悬吊后徙术，将肌腱从附着点离断后，在附着点巩膜上穿线。用另一根缝线（6/0 Vicryl）制作滑动结，术后在表面麻醉下进行交替遮盖试验，同时改变结位置以微调眼位。达到预期矫正效果后，结扎悬吊线并剪除多余缝线。

该技术特别适用于再次手术病例以及术后眼位难以预测的病例，如限制性或麻痹性斜视¹⁾。

蝴蝶结法

起源：Jampolsky（1975）设计的第一个可调整缝线技术。

技术：制作一个结将肌肉固定在附着点巩膜上并设定悬吊量，在其上方放置一个蝴蝶结。

调整：解开蝴蝶结以改变手术量。

滑动套索法

原理：用与肌肉缝线分开的结来固定肌肉的方法。

调整：将套索向肌肉方向推进可减少后徙量，远离则增加。

特点：通过滑动操作可进行精细的手术量调整。

短尾套索法

优点：由于结膜完全覆盖手术部位，无需调整时无需额外操作。

儿童应用：也可进行延迟调整。更容易避免第二次全身麻醉。

特点: 据报道，89%的儿童仅通过滴眼麻醉即可进行调整。

可移除套索法

设计: 由Guyton设计。将丁香结与三个滑结相结合。

优点: 调整后可完全移除套索缝线材料，结膜下不留异物。

除直肌后徙术外，还应用于直肌转位术、Harada-Ito手术、上斜肌腱手术等特殊术式¹⁾。在下直肌后徙术中，半调整缝合法可减少肌肉漂移。由于下视过矫的耐受性差，建议以轻度欠矫为目标并联合使用调整缝线¹⁾。

调整时机为术后即刻至数小时后。术后次日肌腱与巩膜粘连，调整困难。在甲状腺眼病中，部分术者声称效果更好，但存在晚期过矫和肌肉滑脱的担忧¹⁾。

肉毒杆菌毒素注射（化学去神经术）

将肉毒杆菌毒素注入眼外肌，单独使用或与手术联合使用¹⁾。用于增强新发或大角度偏斜的手术效果、术后残余偏斜以及小角度偏斜¹⁾。在麻痹性斜视等待自然恢复期间，也可用于预防拮抗肌挛缩¹⁾。

小角度偏斜的手术

即使水平≤8Δ、垂直<3Δ的微小偏斜也可能导致复视和视疲劳¹⁾。可通过肌腱切开术（部分中央切开）或单一直肌后徙术处理¹⁾。

5-3. 麻醉

儿童: 原则上采用全身麻醉
成人: 可采用球后/球周麻醉加清醒镇静，或纯局部麻醉¹⁾
再次手术、复杂病例、双侧手术或长时间手术，建议采用全身麻醉¹⁾
抗凝药物：许多术者不常规停用。与处方医生协商并制定恢复计划¹⁾

5-4. 并发症与管理

严重并发症（巩膜穿孔、严重感染、肌肉滑脱/丢失、巩膜炎）的估计发生率为1/400，其中预后不良者占1/2,400 ²⁾。许多并发症轻微，可自行缓解或通过局部药物治疗改善 ⁹⁾。

术中并发症

巩膜穿孔: 发生率0.08～5.1%。多数无后遗症 ²⁾⁵⁾

眼心反射: 发生率67.9%。窦性心动过缓最常见。心脏停搏0.11% ⁶⁾⁷⁾

肌肉丢失（PITS）: 发生率成人1/4,500，儿童1/5,000。外科急症 ²⁾

肌肉滑脱: 发生率1/1,500。在修正手术病例中占10.6% ²⁾

手术部位错误: 1/2,506。对错误的眼或肌肉进行手术 ⁸⁾

早期术后并发症

术后感染: 眼眶蜂窝织炎1/1,100～1/1,900。眼内炎1/30,000～1/185,000 ²⁾⁵⁾

角膜小凹: 发生率2.2～18.9%。再次手术或转位手术风险增加 ³⁾⁴⁾

眼前段缺血: 发生率1/6,000。同时手术3条或以上肌肉时风险增加 ²⁾

持续性复视: 0.8%（成人更常见） ²⁾

晚期术后并发症

过矫/欠矫: 通过附加手术处理 ²⁾

化脓性肉芽肿: 发生率2.1%²⁾

结膜包涵囊肿: 发生率0.25%²⁾

坏死性巩膜炎（SINS）: 发生率1/4,000。多见于成人²⁾

视网膜脱离: 发生率1/10,000〜1/40,000²⁾⁵⁾

术中并发症的处理

巩膜穿孔: 散瞳眼底检查→视网膜裂孔行激光光凝。儿童多无需处理。巩膜薄者选择悬吊法。
眼心反射: 停止操作通常可恢复。频繁发生时静脉注射阿托品硫酸盐。
肌肉丢失: 术中尽快尝试找回。外直肌和下直肌可通过与邻近肌肉的结缔组织连接找到。内直肌无此连接，难以固定。无法找回时行肌肉转位术。
肌肉滑脱: 沿筋膜向后追踪找到肌肉并重新附着。

术后并发症的处理

并发症	发生率	处理
术后感染（蜂窝织炎）	1/1,100〜1/1,900²⁾⁵⁾	全身性抗生素。致病菌：金黄色葡萄球菌（MRSA/MSSA）、A族链球菌。
眼内炎	1/30,000～1/185,000²⁾⁵⁾	玻璃体内抗菌药物注射
角膜小凹	2.2%～18.9%³⁾⁴⁾	使用眼膏保护角膜表面。再次手术或转位手术风险增加。
眼前段缺血	1/6,000²⁾	阿托品+类固醇滴眼液。避免同时手术3条或以上肌肉。
化脓性肉芽肿	2.1%²⁾	局部类固醇→无效则手术切除
结膜包涵囊肿	0.25%²⁾	手术切除（仅穿刺引流易复发）

脂肪粘连综合征: 特农囊损伤→眼眶脂肪脱出→限制性斜视
拉伸瘢痕: 术后数年肌腹向后移位，作用减弱
眼睑变形: 下直肌、下斜肌手术后。持续存在时进行眼睑手术
视网膜脱离: 成人因玻璃体液化，风险高于儿童

5-5. 治愈标准（日本弱视斜视学会）

治愈度	标准
IV：治愈（excellent）	9个眼位（远、近）斜位在10度以内，无自觉症状
III：基本治愈（good）	至少第一眼位为斜位，无自觉症状的斜位
II：部分治愈（fair）	第一眼位为斜位至微小斜视
I：美容治愈（cosmetically satisfactory）	第一眼位斜视在±15Δ以内、上下10Δ以内，头位异常减轻
0：无效（not improved）	无改善

判定时间为治疗后第4年。内斜视在10岁时判定。

5-6. 术后管理

儿童斜视即使治愈良好，也可能因生长、年龄增长及环境因素而变化，因此长期管理眼位和双眼视功能非常重要。肌肉缝合部位稳定需要3～4个月。选择便于再次手术的初次术式也是关键点。

Q 斜视手术后是否需要再次手术？

再手术率因疾病而异，一般为20～30%。儿童内斜视术后易转为外斜视，因此采用欠矫手术，并选择便于再次手术的术式。成人首次手术约80%可获得良好眼位，包括第二次手术在内，95%以上可获得良好眼位¹⁾。

Q 所有斜视手术都需要调整缝线吗？

调整缝线在再手术病例、限制性斜视、麻痹性斜视等术后眼位难以预测的病例中尤其有用¹⁾。单纯共同性斜视中，非调整缝线也常能获得良好效果。

6. 病理生理学与详细发病机制

双眼视功能发育与手术时机

婴幼儿期发生斜视时，斜视眼会出现抑制、弱视和对应异常，导致正常双眼视功能无法发育。

立体视发育的敏感期：出生后2个月～2岁，高峰在出生后3～4个月
周边融合获得：需在2岁内手术
粗略立体视：需在1岁内手术
精细立体视：需在出生后6个月内超早期手术

这是婴儿内斜视早期手术的依据。

手术的力学原理

后徙术：将肌肉附着点向后移动→有效长度延长→肌肉扭矩减小→减弱
截除术：部分切除肌肉→缩短→肌肉扭矩增加→增强
移位术：改变附着点位置→改变肌肉作用方向
可调节缝线：通过临时固定实现术后微调

并发症的发生机制

巩膜穿孔：缝针穿透巩膜→形成脉络膜视网膜瘢痕
眼心反射：牵拉眼外肌→三叉神经刺激→迷走神经→心动过缓/心脏停搏⁶⁾
肌肉丢失：肌腱从缝线或器械上脱落，向眼眶后方回缩。内直肌因与其他肌肉无连接而难以找回。
肌肉滑脱：仅固定表面筋膜→收缩时肌腹后退→表现为临床肌肉减弱
眼前段缺血：前睫状动脉走行于直肌内→同时手术多条直肌导致血流障碍
脂肪粘连综合征：Tenon囊损伤→眼眶脂肪脱出→限制性斜视
Stretched scar：缝合部位伸展→肌腹后移→作用减弱
医源性Brown综合征：上斜肌折叠术后内转时上转受限。术中行上斜肌牵引试验确定折叠量可预防。
结膜包涵囊肿：术中结膜上皮埋入结膜下形成囊肿。
角膜干燥斑：术后眼表不规则→泪液分布异常→角膜变薄

调整缝线后的组织变化

肌肉缝合部位稳定需要3~4个月。在此期间，肌肉与巩膜的粘连逐渐进展，最终眼位确定。术后即刻的眼位与长期眼位并不总是一致，这种不可预测性正是调整缝线的适应依据。儿童的Tenon囊较厚，需要充分处理；由于手术在全身麻醉下进行，调整时第二次麻醉暴露可能成为问题。短标签套索法可在不需要调整时避免第二次麻醉。

7. 最新研究与未来展望

调整缝线的证据

目前关于调整缝线有效性的证据并非决定性的。一项针对40名间歇性外斜视成人的RCT显示，调整组成功率为90%，非调整组为85%，无统计学显著差异（p=0.3）。在11项研究的综述中，7项研究中有3项显示显著差异，而这3项均为n≥100的大规模研究。以再手术率为指标时，5项研究中有4项显示显著差异。一项针对60名水平斜视儿童的RCT显示，术后6个月成功率无显著差异（成功定义：残余偏斜≤8Δ）。

甲状腺眼病中调整缝线的讨论

一些术者声称效果更好，但另一些术者因担心晚期过矫和肌肉滑脱而不使用¹⁾。替代方法如聚酯永久缝线、松弛肌肉定位技术等正在研究中。

术后抗菌眼药水的有效性

2025年的一项回顾性研究报告称，术后抗生素眼药水并未降低感染率。术后感染预防中抗生素眼药水的必要性有待进一步研究。

肉毒毒素化学去神经术

部分病例报告显示，通过注射肉毒毒素进行化学去神经术对斜视矫正有效。作为手术替代方案的研究正在推进。Cochrane系统评价指出，由于随机对照试验有限，难以评估¹⁾。

麻醉方法的改进

据报道，使用氯胺酮作为主要麻醉药可减少眼心反射、术后恶心呕吐和术后躁动。麻醉管理的改善有望降低并发症风险。

8. 参考文献

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