V型
模式性斜视
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是模式性斜视？
Section titled “1. 什么是模式性斜视？”模式性斜视（pattern strabismus）是指向上注视和向下注视之间水平斜视偏斜量存在显著差异的状态。也称为A-V型斜视（A-V pattern strabismus），别名“字母模式”。
分为以下五种类型。
- V型：向上注视和向下注视的偏斜量差值为15棱镜度（Δ）或以上。最常见。
- A型：向上注视和向下注视的偏斜量差值为10Δ或以上。
- Y型：与第一眼位和向下注视相比，仅在向上注视时外隐斜或外斜视增大。
- X型：第一眼位存在外隐斜或外斜视，向上注视和向下注视时偏斜量均增大。
- λ（拉姆达）型：向上注视和第一眼位为正位，但向下注视时出现外隐斜或外斜视。
A型或V型模式见于所有水平斜视病例的10%~25%。近年中国的一项单中心报告（分析8,738例水平斜视病例）显示10.36%存在A型或V型，其中V型外斜视最常见3。
Q
V型和A型有什么区别？
A
V型定义为向上注视和向下注视的偏斜量差值≥15Δ，A型为≥10Δ。偏斜方向也不同，例如V型外斜视在向上注视时偏斜增大，而A型外斜视在向下注视时偏斜增大。详见“主要症状和临床所见”一节。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”与图案性斜视相关的自觉症状因图案类型和合并的水平斜视类型而异。
- 复视：尤其在偏斜量较大的注视方向上容易察觉。有时会主诉向下看时复视明显。
- 代偿性头位：为了利用能获得良好眼位的注视方向，采取特征性的下巴位置。
- 眼疲劳：尤其在A型外斜视的成人中，向下看时难以实现双眼视觉，容易发生。
- 对儿童立体视觉的影响：A型外斜视时向下看难以实现双眼视觉，妨碍立体视觉的获得。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”罕见类型包括以下：
- Y型：与第一眼位和向下注视相比，仅在向上注视时外斜位增大。被认为是由外直肌的异常神经支配引起。
- X型：向上注视和向下注视时外斜位均增大。由长期外斜视中收缩的外直肌的“牵制效应”引起。
- λ型：向上注视和第一眼位为正位，仅在向下注视时出现外斜位。
Q
为什么有斜视模式的患者有歪头的习惯？
A
这被称为代偿性头位。在斜视模式中，特定注视方向的偏位量较小，因此患者通过抬高或降低下巴来调整，使该方向作为正面注视使用。例如，V型外斜视中向下注视时眼位较好，因此容易采取仰头姿势。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”斜视模式的发生涉及多种机制。
- 斜肌功能异常：最常见的原因。
- 眼眶滑车系统异常：可产生类似斜肌过强的A型或V型图案1,2。颅面异常中V型图案更常见。以Crouzon综合征为代表的颅缝早闭症中，眼眶影像显示所有眼外肌向外旋转，上直肌位于颞侧，导致V型斜视。此外，Crouzon综合征常伴有上斜肌先天性缺如5。
- 眼球旋转：
- 外旋转：上直肌向颞侧移位，下直肌向鼻侧移位，产生V型图案。
- 内旋转：上直肌向鼻侧移位，外直肌向颞侧移位，产生A型图案。
- 水平直肌限制：大角度外斜视中外直肌的挛缩导致X型图案。
- 异常神经支配：单独或伴随先天性颅神经异常支配综合征（CCDDs）产生Y型图案。
- 水平肌垂直附着异常或眼眶骨形态异常：被认为是A型或V型的促成因素。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”评估图案斜视需要在多个注视方向测量眼位。
- 三方向眼位测量：在第一眼位（正前方）以及向上约25度（下巴内收位）和向下约35度（下巴上抬位）测量眼位，量化偏斜量的差异。这是图案斜视诊断的基础。
- 屈光矫正下测量：为尽量减少调节因素，应在佩戴适当屈光矫正（如眼镜）的状态下进行测量。
- 代偿性头位的观察：确认有无抬下颌、收下颌等代偿性头位。A型内斜视有时可见抬下颌位。
- 遮盖试验（cover test）：评估水平斜视和垂直斜视有无及程度的基本检查。
- 交替遮盖试验：用于测量包括隐斜在内的偏斜量。同时确认是否合并分离性垂直偏斜（DVD）。
- 斜肌过强的评估：在水平眼位（侧方注视）观察内转眼球的上下偏斜，评估下斜肌过强和上斜肌过强的程度。注意左右不对称性。
鉴别诊断中，与分离性垂直偏斜（DVD）的区分很重要。DVD常合并下斜肌过强，可能呈现类似V型征的表现。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”如果斜视模式有临床意义，或存在代偿性头位，则适合进行斜视手术。手术同时矫正合并的水平偏斜。内斜视的立体视预后通常不良，若已过立体视获得期，则手术为美容目的，因此是否积极治疗模式取决于美容上的明显程度。
V型的手术方式
A型的手术方式
有斜肌过强：上斜肌减弱术（后退术）为首选。
无斜肌过强：水平直肌垂直移位术（Trick法）。内直肌向上移位，外直肌向下移位。
Trick法（水平直肌附着点上下移位术）中，肌肉移动半腱宽至全腱宽。记忆法为“MALE”（Medial to Apex = 内直肌向顶点方向，Lateral to Empty space = 外直肌向开放侧）。
其他类型的手术方式如下。
- Y型：外直肌上徙术
- X型：外直肌后徙术
- λ型：上斜肌减弱术
斜向缝合法（Slanting法）是一种将水平直肌附着点斜向缝合的技术，其有效性也有报道。
Q
手术中会选择哪些方法？
A
手术方式根据是否存在斜肌功能亢进而不同。存在亢进时，对相应的斜肌进行减弱术；无亢进时，则联合使用水平直肌附着点上下移位的Trick法。详见“标准治疗”章节。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”斜视模式的发病机制主要从眼外肌走行和作用方向的变化来理解。
斜肌异常引起的机制
Section titled “斜肌异常引起的机制”下斜肌和上斜肌参与眼球的旋转和上下运动。下斜肌具有外旋、上转和外展作用，功能亢进时向上注视时外斜位增大，产生V型模式。上斜肌具有内旋、下转和内收作用，功能亢进时产生A型模式。斜肌功能亢进可以是原发性的，也可以继发于对侧肌肉麻痹1,2。
眼球旋转引起的机制
Section titled “眼球旋转引起的机制”当眼球外旋时，上直肌附着点向颞侧移位，下直肌附着点向鼻侧移位。结果，向上注视时外展作用增强，形成V型模式。相反，内旋时上直肌向鼻侧、外直肌向颞侧移位，产生A型模式。
眼眶滑车系统的参与
Section titled “眼眶滑车系统的参与”眼眶滑车作为眼外肌的功能起点，其位置异常可改变肌肉作用方向，即使没有斜肌过强也可导致A型或V型斜视1,2。在颅面异常病例中，眼眶形态异常导致滑车位置改变，V型斜视的发生率较高5。
牵制效应（X型的机制）
Section titled “牵制效应（X型的机制）”长期外斜视导致外直肌挛缩时，在上方注视和下方注视时，外直肌都会像被绳子牵拉一样将眼球向外转方向牵引。这是X型斜视的成因。
- Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
- Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
- Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
- Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
- Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.