استرابیسم پترن (pattern strabismus) وضعیتی است که در آن تفاوت قابل توجهی در میزان انحراف افقی بین نگاه به بالا و نگاه به پایین وجود دارد. به آن استرابیسم نوع A-V (A-V pattern strabismus) نیز گفته میشود و با نام «الگوی الفبایی» نیز شناخته میشود.
به پنج نوع زیر طبقهبندی میشود:
نوع V: تفاوت میزان انحراف بین نگاه به بالا و پایین 15 پریسم دیوپتر (Δ) یا بیشتر. شایعترین نوع است.
نوع A: تفاوت میزان انحراف بین نگاه به بالا و پایین 10Δ یا بیشتر.
نوع Y: در مقایسه با وضعیت اولیه و نگاه به پایین، فقط در نگاه به بالا اگزوفریا یا اگزوتروپی افزایش مییابد.
نوع X: در وضعیت اولیه اگزوفریا یا اگزوتروپی وجود دارد و میزان انحراف هم در نگاه به بالا و هم در نگاه به پایین افزایش مییابد.
نوع λ (لامبدا): در نگاه به بالا و وضعیت اولیه ارتوتروپی است، اما در نگاه به پایین اگزوفریا یا اگزوتروپی دیده میشود.
الگوی نوع A یا V در 10 تا 25٪ از موارد استرابیسم افقی دیده میشود. در یک گزارش اخیر از یک مرکز در چین (تحلیل 8738 مورد استرابیسم افقی)، 10.36٪ دارای الگوی نوع A یا V بودند که در این میان نوع V اگزوتروپی شایعترین بود3.
Qتفاوت بین نوع V و نوع A چیست؟
A
نوع V به عنوان تفاوت 15Δ یا بیشتر در میزان انحراف بین نگاه به بالا و پایین تعریف میشود، در حالی که نوع A 10Δ یا بیشتر است. جهت انحراف نیز متفاوت است؛ به عنوان مثال، در نوع V اگزوتروپی، انحراف در نگاه به بالا افزایش مییابد، در حالی که در نوع A اگزوتروپی، انحراف در نگاه به پایین افزایش مییابد. برای جزئیات بیشتر به بخش «علائم اصلی و یافتههای بالینی» مراجعه کنید.
اگزوتروپی نوع V: میزان انحراف اگزوتروپی در نگاه به بالا افزایش و در نگاه به پایین کاهش مییابد.
ازوتروپی نوع V: میزان انحراف ازوتروپی در نگاه به پایین افزایش و در نگاه به بالا کاهش مییابد.
بیشفعالی عضله مایل تحتانی: در نوع V، فراوانی همراهی با بیشفعالی عضله مایل تحتانی زیاد است. انحراف چشم به سمت بالا و داخل در نگاه به داخل مشاهده میشود.
نوع A
اگزوتروپی نوع A: در نگاه به پایین، میزان انحراف به خارج افزایش و در نگاه به بالا کاهش مییابد.
ازوتروپی نوع A: در نگاه به بالا، میزان انحراف به داخل افزایش و در نگاه به پایین کاهش مییابد.
بیشفعالی عضله مایل فوقانی: در نوع A، فراوانی همراهی با بیشفعالی عضله مایل فوقانی زیاد است.
انواع نادر عبارتند از:
نوع Y: فقط در نگاه به بالا نسبت به وضعیت اولیه و نگاه به پایین، اگزوتروپی افزایش مییابد. علت آن عصبدهی غیرطبیعی به عضله راست خارجی در نظر گرفته میشود.
نوع X: در هر دو نگاه به بالا و پایین، اگزوتروپی افزایش مییابد. این به دلیل «اثر افسار» عضله راست خارجی منقبض شده در اگزوتروپی طولانی مدت است.
نوع λ: در نگاه به بالا و وضعیت اولیه، چشمها صاف هستند و فقط در نگاه به پایین اگزوتروپی مشاهده میشود.
Qچرا در استرابیسم پترن تمایل به کج کردن سر وجود دارد؟
A
این پدیده «وضعیت جبرانی سر» نامیده میشود. در استرابیسم پترن، در یک جهت خاص نگاه، میزان انحراف کمتر است، بنابراین فرد با بالا یا پایین بردن چانه، آن جهت را به عنوان دید روبرو تنظیم میکند. به عنوان مثال، در اگزوتروپی نوع V، به دلیل وضعیت خوب چشمها در نگاه به پایین، تمایل به بالا بردن چانه وجود دارد.
بیشفعالی عضله مایل تحتانی: باعث ایجاد الگوی نوع V میشود. اگزوتروپی نوع V اغلب با بیشفعالی عضله مایل تحتانی همراه است.
بیشفعالی عضله مایل فوقانی: باعث الگوی نوع A میشود. اگزوتروپی نوع A اغلب با بیشفعالی عضله مایل فوقانی همراه است
بیشفعالی عضلات مایل فوقانی و تحتانی میتواند اولیه یا ثانویه به فلج عضلات مایل باشد1
ناهنجاری سیستم قرقره مداری: میتواند الگوهای نوع A یا V را تقلید کند که شبیه بیشفعالی عضلات مایل است1,2. در ناهنجاریهای جمجمهای-صورتی، الگوی نوع V شایعتر است. در کرانیوسینوستوز مانند بیماری کروزون، تمام عضلات خارج چشمی در تصاویر مداری به سمت خارج چرخیدهاند و عضله راست فوقانی در سمت گیجگاهی قرار دارد که منجر به استرابیسم نوع V میشود. همچنین در بیماری کروزون اغلب فقدان مادرزادی عضله مایل فوقانی دیده میشود5
چرخش کره چشم:
چرخش خارجی: عضله راست فوقانی به سمت گیجگاهی و عضله راست تحتانی به سمت بینی جابهجا میشوند و الگوی نوع V ایجاد میکنند
چرخش داخلی: عضله راست فوقانی به سمت بینی و عضله راست خارجی به سمت گیجگاهی جابهجا میشوند و الگوی نوع A ایجاد میکنند
محدودیت عضلات راست افقی: انقباض عضله راست خارجی در اگزوتروپی با زاویه بزرگ باعث الگوی نوع X میشود
عصبدهی غیرطبیعی: به تنهایی یا همراه با سندرمهای ناهنجاری مادرزادی عصبدهی جمجمهای (CCDDs) باعث الگوی نوع Y میشود
اتصال غیرطبیعی عضلات افقی در جهت عمودی یا ناهنجاری مورفولوژی استخوان مدار: به عنوان عوامل کمککننده در الگوهای نوع A یا V ذکر شدهاند
برای ارزیابی استرابیسم پترن، اندازهگیری موقعیت چشم در چندین جهت نگاه ضروری است.
اندازهگیری موقعیت چشم در سه جهت: علاوه بر موقعیت اولیه (نگاه مستقیم به جلو)، موقعیت چشم در حدود 25 درجه بالا (چانه پایین) و حدود 35 درجه پایین (چانه بالا) اندازهگیری میشود و تفاوت میزان انحراف کمی میگردد. این اساس تشخیص استرابیسم پترن است
اندازهگیری تحت تصحیح عیوب انکساری: برای به حداقل رساندن عوامل تطابقی، اندازهگیری با تصحیح مناسب عیوب انکساری (مانند عینک) انجام میشود
مشاهده وضعیت جبرانی سر: وجود یا عدم وجود وضعیت جبرانی سر مانند بالا یا پایین آوردن چانه را بررسی کنید. در استرابیسم همگرای نوع A، ممکن است وضعیت بالا آوردن چانه دیده شود.
تست پوشش (cover test): یک آزمایش اساسی برای ارزیابی وجود و میزان استرابیسم افقی و عمودی است.
تست پوشش متناوب: برای اندازهگیری میزان انحراف شامل فوریا استفاده میشود. همچنین وجود انحراف عمودی متناوب (DVD) را بررسی میکند.
ارزیابی بیشفعالی عضلات مایل: در نگاه افقی (نگاه به طرفین)، انحراف عمودی چشم در حال اداکشن را مشاهده کرده و میزان بیشفعالی عضله مایل تحتانی و فوقانی را ارزیابی کنید. به عدم تقارن چپ و راست نیز توجه کنید.
در تشخیص افتراقی، تمایز از انحراف عمودی متناوب (DVD) مهم است. DVD اغلب با بیشفعالی عضله مایل تحتانی همراه است و ممکن است یافتههای مشابه الگوی V را نشان دهد.
اگر الگو از نظر بالینی قابل توجه باشد یا وضعیت جبرانی سر وجود داشته باشد، جراحی استرابیسم اندیکاسیون دارد. در جراحی، انحراف افقی همزمان نیز اصلاح میشود. در استرابیسم همگرا، پیشآگهی دید دوچشمی معمولاً ضعیف است و اگر زمان کسب دید دوچشمی گذشته باشد، جراحی به منظور زیبایی انجام میشود. بنابراین، تصمیم به اصلاح فعال الگو به میزان نمایانی زیبایی بستگی دارد.
روش جراحی الگوی V
با بیشفعالی عضله مایل: تضعیف عضله مایل تحتانی (رزکسیون) انتخاب اول است. با انجام جراحی دوطرفه عضلات مایل، میتوان تفاوت 20-25 پریزم دیوپتر بین نگاه به بالا و پایین را برطرف کرد.
بدون بیشفعالی عضله مایل: جابجایی عمودی عضلات راست افقی (روش Trick). عضله راست داخلی به سمت پایین و عضله راست خارجی به سمت بالا جابجا میشود. جابجایی عمودی به اندازه نصف عرض تاندون از دیرباز به عنوان یک روش مؤثر گزارش شده است4.
در صورت همراهی با DVD: جابجایی قدامی عضله مایل تحتانی با دوختن آن به محل اتصال عضله راست تحتانی مؤثر است. اغلب با جراحی استرابیسم افقی همراه است.
روش جراحی الگوی A
با بیشفعالی عضله مایل: تضعیف عضله مایل فوقانی (رزکسیون) انتخاب اول است.
بدون بیشفعالی عضله مایل: جابجایی عمودی عضلات راست افقی (روش Trick). عضله راست داخلی به سمت بالا و عضله راست خارجی به سمت پایین جابجا میشود.
در روش Trick (جابجایی عمودی محل اتصال عضلات راست افقی)، عضله به اندازه نصف تا تمام عرض تاندون جابجا میشود. یک روش به خاطر سپردن «MALE» است (Medial to Apex = عضله راست داخلی به سمت راس، Lateral to Empty space = عضله راست خارجی به سمت فضای خالی).
روشهای جراحی برای سایر انواع به شرح زیر است.
نوع Y: جابجایی فوقانی عضله راست خارجی
نوع X: عقببردن عضله راست خارجی
نوع λ: تضعیف عضله مایل فوقانی
مفید بودن روش مایل (Slanting) که بخیه مورب محل اتصال عضلات راست افقی است نیز گزارش شده است.
Qچه روشهایی برای جراحی انتخاب میشود؟
A
روش جراحی بسته به وجود یا عدم وجود بیشفعالی عضلات مایل متفاوت است. در صورت وجود بیشفعالی، عضله مایل مربوطه تضعیف میشود (ضعیفسازی) و در صورت عدم وجود بیشفعالی، روش تریک (Trick) که جابجایی عمودی محل اتصال عضلات راست افقی است، انجام میشود. برای جزئیات به بخش «روشهای استاندارد درمان» مراجعه کنید.
عضلات مایل تحتانی و فوقانی در چرخش و بالا و پایین بردن کره چشم نقش دارند. عضله مایل تحتانی دارای اعمال چرخش خارجی، بالا بردن و ابداکشن است و در صورت بیشفعالی، در نگاه به بالا اگزوتروپی افزایش یافته و پترن V ایجاد میکند. عضله مایل فوقانی دارای اعمال چرخش داخلی، پایین بردن و اداکشن است و در صورت بیشفعالی، پترن A ایجاد میکند. بیشفعالی عضلات مایل میتواند اولیه یا ثانویه به فلج عضله مقابل باشد1,2.
هنگامی که کره چشم به سمت خارج میچرخد (چرخش خارجی)، محل اتصال عضله راست فوقانی به سمت گیجگاهی و محل اتصال عضله راست تحتانی به سمت بینی جابجا میشود. در نتیجه، در نگاه به بالا اثر ابداکشن افزایش یافته و پترن V شکل میگیرد. برعکس، در چرخش داخلی، عضله راست فوقانی به سمت بینی و عضله راست خارجی به سمت گیجگاهی جابجا شده و پترن A ایجاد میشود.
ناهنجاری موقعیت پولی مداری که به عنوان مبدأ عملکردی عضلات خارج چشمی عمل میکند، میتواند جهت عمل عضله را تغییر داده و بدون وجود بیشفعالی عضلات مایل، الگوی نوع A یا V ایجاد کند 1,2. در موارد ناهنجاریهای جمجمهای-صورتی، ناهنجاری مورفولوژی مدار باعث تغییر موقعیت پولی شده و فراوانی الگوی نوع V بیشتر است 5.
در اگزوتروپی طولانیمدت که عضله راست خارجی دچار انقباض میشود، در هر دو حالت نگاه به بالا و پایین، عضله راست خارجی مانند «کشیده شدن توسط یک طناب» کره چشم را به سمت خارج میکشد. این علت ایجاد الگوی نوع X است.
Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
