Паттерн косоглазия

Ключевые моменты с первого взгляда

Паттерн-косоглазие — это состояние, при котором величина горизонтального отклонения различается при взгляде вверх и вниз; также называется A-V-косоглазием.
V-тип (разница ≥15Δ) встречается чаще всего, за ним следует A-тип (разница ≥10Δ). Y-, X- и λ-типы редки.
Оно сопутствует 15–25% всех случаев горизонтального косоглазия.
Основной причиной является дисфункция косых мышц (гиперфункция нижней косой мышцы → V-тип, гиперфункция верхней косой мышцы → A-тип), но также могут быть вовлечены аномалии орбитального блока и ротация глаза.
Наблюдается компенсаторное положение головы (подбородок поднят или опущен), и особенно при экзотропии A-типа это может препятствовать приобретению стереозрения у детей.
При клинически значимом паттерне или аномальном положении головы показано хирургическое лечение косоглазия.
Метод операции выбирается в зависимости от наличия или отсутствия гиперфункции косых мышц: ослабление косых мышц или вертикальное перемещение горизонтальных прямых мышц (метод Трика).

1. Что такое паттерновое косоглазие?

Паттерновое косоглазие (pattern strabismus) — это состояние, при котором наблюдается значительная разница в величине горизонтального отклонения между взглядом вверх и взглядом вниз. Его также называют A-V-паттерновым косоглазием (A-V pattern strabismus) и известно под названием «алфавитный паттерн».

Оно классифицируется на следующие пять типов.

V-тип: разница в величине отклонения между взглядом вверх и вниз составляет 15 призменных диоптрий (Δ) или более. Наиболее частый.
A-тип: разница в величине отклонения между взглядом вверх и вниз составляет 10 Δ или более.
Y-тип: тип, при котором экзофория или экзотропия увеличивается только при взгляде вверх по сравнению с первичным положением и взглядом вниз.
X-тип: тип, при котором экзофория или экзотропия присутствует в первичном положении, а величина отклонения увеличивается как при взгляде вверх, так и вниз.
λ (лямбда)-тип: тип, при котором в первичном положении и при взгляде вверх наблюдается ортофория, но при взгляде вниз появляется экзофория или экзотропия.

Паттерны A- или V-типа встречаются в 10–25% всех случаев горизонтального косоглазия. Согласно недавнему отчету одного центра в Китае (анализ 8 738 случаев горизонтального косоглазия), 10,36% имели паттерн A- или V-типа, среди которых наиболее частой была экзотропия V-типа³.

Q В чем разница между V-типом и A-типом?

V-тип определяется как разница в величине отклонения между взглядом вверх и вниз 15 Δ или более, тогда как A-тип определяется как разница 10 Δ или более. Направление отклонения также различается: например, при экзотропии V-типа отклонение увеличивается при взгляде вверх, тогда как при экзотропии A-типа отклонение увеличивается при взгляде вниз. Подробнее см. в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы, связанные с паттерн-косоглазием, различаются в зависимости от типа паттерна и сопутствующего горизонтального косоглазия.

Диплопия (двоение) : особенно заметна в направлении взгляда, где отклонение больше. Может наблюдаться выраженное двоение при взгляде вниз.
Компенсаторное положение головы : для использования направления взгляда с хорошим положением глаз принимается характерное положение подбородка.
- А-экзотропия: хорошее положение глаз при взгляде вверх → подбородок опущен
- V-экзотропия: хорошее положение глаз при взгляде вниз → подбородок поднят
- А-эзотропия: подбородок поднят
- V-эзотропия: подбородок опущен (может присутствовать бинокулярное зрение и грубое стереозрение)
Астенопия (утомление глаз) : особенно у взрослых с А-экзотропией из-за затруднения бинокулярного зрения при взгляде вниз.
Влияние на стереозрение у детей : при А-экзотропии бинокулярное зрение при взгляде вниз затрудняется, что препятствует развитию стереозрения.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

V-паттерн

V-экзотропия : экзотропное отклонение увеличивается при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз.

V-эзотропия : эзотропное отклонение увеличивается при взгляде вниз и уменьшается при взгляде вверх.

Гиперфункция нижней косой мышцы : При V-типе часто встречается гиперфункция нижней косой мышцы. Наблюдается отклонение приводящегося глаза кверху и кнутри.

А-тип

А-экзотропия : Отклонение при экзотропии увеличивается при взгляде вниз и уменьшается при взгляде вверх.

А-эзотропия : Отклонение при эзотропии увеличивается при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз.

Гиперфункция верхней косой мышцы : При А-типе часто встречается гиперфункция верхней косой мышцы.

Редкие типы включают:

Y-тип : Экзодевиация увеличивается только при взгляде вверх по сравнению с первичным положением и взглядом вниз. Предполагается, что причиной является аномальная иннервация латеральной прямой мышцы.
X-тип : Экзодевиация увеличивается как при взгляде вверх, так и вниз. Это связано с «эффектом поводка» сокращенной латеральной прямой мышцы при длительной экзотропии.
λ-тип : Первичное положение и взгляд вверх ортофоричны, экзодевиация наблюдается только при взгляде вниз.

Q Почему при паттерновом косоглазии возникает привычка наклонять голову?

Это явление называется компенсаторным положением головы. При паттерновом косоглазии отклонение меньше в определенных направлениях взгляда, поэтому пациент регулирует положение, поднимая или опуская подбородок, чтобы использовать это направление как взгляд прямо. Например, при V-экзотропии положение глаз хорошее при взгляде вниз, поэтому часто принимается поза с поднятым подбородком.

3. Причины и факторы риска

В возникновении паттернового косоглазия участвуют несколько механизмов.

Дисфункция косых мышц : Это наиболее частая причина.
- Гиперфункция нижней косой мышцы : Она вызывает V-паттерн. V-экзотропия часто сопровождается гиперфункцией нижней косой мышцы.
- Гиперфункция верхней косой мышцы : вызывает А-паттерн. А-экзотропия часто сопровождается гиперфункцией верхней косой мышцы.
- Гиперфункция косых мышц может быть первичной или вторичной после паралича косых мышц¹.
Аномалия системы орбитальных блоков : может имитировать гиперфункцию косых мышц и вызывать А- или V-паттерн^1,2. При черепно-лицевых аномалиях чаще встречается V-паттерн. При краниосиностозе, таком как болезнь Крузона, орбитальная визуализация показывает наружную ротацию всех экстраокулярных мышц, причем верхняя прямая мышца расположена с височной стороны, что приводит к V-косоглазию. Кроме того, болезнь Крузона часто сопровождается врожденным отсутствием верхней косой мышцы⁵.
Ротация глазного яблока :
- Наружная ротация : верхняя прямая мышца смещается к височной стороне, а нижняя прямая мышца — к носовой, что вызывает V-паттерн.
- Внутренняя ротация : верхняя прямая мышца смещается к носовой стороне, а латеральная прямая мышца — к височной, что вызывает А-паттерн.
Ограничение горизонтальных прямых мышц : контрактура латеральной прямой мышцы при экзотропии большого угла является причиной Х-паттерна.
Аномальная иннервация : вызывает Y-паттерн, изолированно или в рамках синдромов врожденной черепной дизиннервации (CCDDs).
Аномальное вертикальное прикрепление горизонтальных мышц или аномалия формы орбиты : упоминается как способствующий фактор для А- или V-паттерна.

4. Диагностика и методы обследования

Оценка паттернового косоглазия требует измерения положения глаз в нескольких направлениях взгляда.

Измерение положения глаз в трех направлениях : в дополнение к первичному положению (взгляд прямо) измеряют положение глаз при взгляде вверх примерно на 25 градусов (подбородок опущен) и вниз примерно на 35 градусов (подбородок поднят) и количественно определяют разницу в отклонении. Это основа диагностики паттернового косоглазия.
Измерение под коррекцией рефракции : для минимизации аккомодационных факторов измерение проводят в соответствующей коррекции рефракции (очки и т.д.).
Наблюдение за компенсаторным положением головы: Проверьте наличие компенсаторного положения головы, такого как поднятие или опускание подбородка. При эзотропии типа А может наблюдаться положение с поднятым подбородком.
Тест с прикрыванием (cover test): Базовое исследование для оценки наличия и степени горизонтального и вертикального косоглазия.
Альтернирующий тест с прикрыванием: Используется для измерения отклонения, включая форию. Также проверяет наличие диссоциированного вертикального отклонения (DVD).
Оценка гиперфункции косых мышц: Наблюдайте вертикальное отклонение аддуцированного глаза при взгляде в сторону, чтобы оценить степень гиперфункции нижней и верхней косых мышц. Обратите внимание на асимметрию справа и слева.

Дифференциальный диагноз с диссоциированным вертикальным отклонением (DVD) важен. DVD часто сочетается с гиперфункцией нижней косой мышцы и может проявляться признаками, сходными с V-образным паттерном.

5. Стандартное лечение

Если паттерн клинически значим или имеется компенсаторное положение головы, показано хирургическое лечение косоглазия. Операция также исправляет сопутствующее горизонтальное отклонение. При эзотропии прогноз для стереозрения обычно плохой; если период приобретения стереозрения прошел, операция проводится с косметической целью, и решение об активном лечении паттерна зависит от косметической заметности.

Хирургическая техника для V-образного паттерна

С гиперфункцией косых мышц: Ослабляющая операция на нижней косой мышце (миоэктомия) является первым выбором. Двусторонняя операция на косых мышцах может исправить разницу в 20–25 призматических диоптрий между взглядом вверх и вниз.

Без гиперфункции косых мышц: Вертикальное смещение горизонтальных прямых мышц (метод Трика). Смещение медиальной прямой мышцы вниз и латеральной прямой мышцы вверх. Вертикальное смещение на половину ширины сухожилия является эффективной техникой, о которой сообщалось давно⁴.

При сочетании с DVD: Переднее смещение нижней косой мышцы с подшиванием ее к месту прикрепления нижней прямой мышцы эффективно. Часто сочетается с операцией по поводу горизонтального косоглазия.

Хирургическая техника для A-образного паттерна

С гиперфункцией косых мышц: Ослабляющая операция на верхней косой мышце (миоэктомия) является первым выбором.

Без гиперфункции косых мышц: Вертикальное смещение горизонтальных прямых мышц (метод Трика). Смещение медиальной прямой мышцы вверх и латеральной прямой мышцы вниз.

При методе Трика (вертикальное смещение места прикрепления горизонтальных прямых мышц) мышца смещается на половину или полную ширину сухожилия. Мнемоническое правило: «MALE» (Medial to Apex = медиальная прямая мышца к вершине, Lateral to Empty space = латеральная прямая мышца к пустому пространству).

Другие типы хирургических методов следующие.

Y-тип: перемещение латеральной прямой мышцы вверх
X-тип: задняя транспозиция латеральной прямой мышцы
λ-тип: ослабление верхней косой мышцы

Также сообщается о полезности метода Slanting, косого шва места прикрепления горизонтальной прямой мышцы.

Операции по исправлению косоглазия часто проводятся под общей анестезией, и особенно у детей необходимо учитывать риски, связанные с анестезией. После операции может стать заметным новое вертикальное косоглазие, или альтернирующая гипертропия может рецидивировать, как качели, что может потребовать повторной операции. Время операции и выбор метода следует обсудить со специалистом по косоглазию.

Q Какие методы выбираются при операции?

Метод операции различается в зависимости от наличия или отсутствия гиперактивности косых мышц. При гиперактивности выполняется ослабление соответствующей косой мышцы; при отсутствии гиперактивности применяется метод Trick, заключающийся в вертикальном перемещении места прикрепления горизонтальной прямой мышцы. Подробнее см. раздел «Стандартное лечение».

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Механизм развития паттернового косоглазия понимается в основном через изменения хода и направления действия наружных глазных мышц.

Механизм, связанный с аномалией косых мышц

Нижняя косая и верхняя косая мышцы участвуют во вращении и подъеме/опускании глазного яблока. Нижняя косая мышца обладает наружным вращением, подъемом и отведением; при гиперактивности экзодевиация увеличивается при взгляде вверх, образуя V-паттерн. Верхняя косая мышца обладает внутренним вращением, опусканием и приведением; при гиперактивности образуется A-паттерн. Гиперактивность косых мышц может быть первичной или вторичной вследствие паралича контралатеральной мышцы^1,2.

Механизм, связанный с вращением глазного яблока

При наружном вращении глазного яблока (повороте кнаружи) место прикрепления верхней прямой мышцы смещается к височной стороне, а нижней прямой мышцы — к носовой стороне. В результате при взгляде вверх усиливается отведение, формируя V-паттерн. Напротив, при внутреннем вращении верхняя прямая мышца смещается к носу, а латеральная прямая мышца — к виску, образуя A-паттерн.

Участие орбитальной системы блоков

Неправильное положение орбитального блока, который служит функциональным началом экстраокулярных мышц, может изменить направление действия мышцы и вызвать А- или V-образный паттерн даже без гиперактивности косых мышц ^1,2. В случаях краниофациальных аномалий из-за аномалии формы орбиты положение блока изменяется, что приводит к высокой частоте V-образного паттерна ⁵.

Эффект привязи (механизм X-образного паттерна)

При длительной экзотропии контрактура латеральной прямой мышцы приводит к тому, что она тянет глазное яблоко в отведение «как на привязи» как при взгляде вверх, так и вниз. Это является причиной X-образного паттерна.

Список литературы

Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.