Призматическая терапия — это метод лечения, при котором на очки устанавливаются призмы с силой, соответствующей углу косоглазия, что оптически изменяет направление световых лучей и стимулирует бинокулярное зрение в области центральной ямки. Введение пленочных призм Френеля (Fresnel membrane prism), наклеиваемых на очки, расширило показания к применению.
Призма — это оптическое устройство, смещающее изображение в одном направлении, единица измерения — призменная диоптрия (Δ, prism diopter). 1Δ означает отклонение луча на 1 см на расстоянии 1 м. В отличие от линз, которые фокусируют лучи для коррекции аномалий рефракции, призма смещает весь пучок света в одном направлении, чтобы совместить зрительные оси обоих глаз.
При косоглазии у взрослых призматическая коррекция является основным нехирургическим вариантом лечения и рассматривается как метод вмешательства наряду с хирургией и ботулиническим токсином1).
Линзы фокусируют световые лучи в точку, исправляя аномалии рефракции, тогда как призмы отклоняют весь свет в одном направлении. Изменяя положение изображения, призмы выравнивают зрительные оси обоих глаз, устраняя двоение и поддерживая бинокулярное зрение.
Существует три основных типа призм, которые используются в зависимости от назначения.
Призма Френеля (пленочная)
Структура : тонкая пленка, наклеиваемая на поверхность очковой линзы. ПВХ-пленка с микроскопическими рядами призм (канавками).
Особенности : подходит для высоких диоптрий (до ~40Δ), легкая и тонкая. Для пробного использования или временного лечения.
Недостатки : снижение остроты зрения из-за дифракционных полос (заметно при >12Δ), снижение контрастной чувствительности, загрязнение поверхности, эстетические проблемы.
Призматическая линза (шлифованная)
Структура : тип, встроенный путем шлифовки в стеклянную или пластиковую линзу.
Особенности: Подходит для постоянного использования. Высокое оптическое качество, незначительное снижение остроты зрения.
Недостатки: При высоких диоптриях увеличиваются вес и толщина. Изменение силы нелегко.
Призматические очки с разделением
Структура: Конструкция, обеспечивающая призматический эффект только в нижнем поле зрения.
Особенности: Устраняет двоение только при зрении вблизи. При зрении вдаль работает как обычная линза.
Цели использования призм делятся на диагностические и терапевтические.
Направление основания призмы выбирается в зависимости от типа косоглазия. Соответствие между типом косоглазия и направлением основания призмы показано ниже.
| Тип косоглазия | Направление основания призмы | Примечания |
|---|---|---|
| Расходящееся косоглазие (экзотропия) | Основанием внутрь (BI) | Иногда только для близи |
| Сходящееся косоглазие | Основанием наружу (BO) | При аккомодационной эзотропии приоритетна коррекция рефракции |
| Вертикальное косоглазие | Основанием вниз (BD) | Установка со стороны глаза, отклонённого вверх |
| Гипотропия | Основанием вверх (BU) | Носится на стороне глаза, отклоненного вниз |
Также могут быть назначены косые призмы, сочетающие горизонтальное и вертикальное направления.
Основные показания к применению призматических очков перечислены ниже.
Распространенность косоглазия у взрослых составляет 2,7% по данным офтальмологических клиник1). Ежегодная заболеваемость недостаточностью конвергенции составляет 8,4 на 100 000 человек, что составляет 15,7% новых случаев косоглазия у взрослых. Медианный возраст начала заболевания — 69 лет1).
Экзотропия при недостаточности дивергенции (включая синдром провисания глаза) является очень частой причиной приобретенной бинокулярной диплопии в возрасте 60–80 лет и чаще встречается у пациентов с миопией1).
При косоглазии после орбитальной травмы в серии из 54 случаев сообщалось, что до операции диплопия наблюдалась у 86% пациентов, а после операции сохранялась у 37%; консервативное лечение (окклюзия, фильтры, призмы Френеля, ботулинический токсин, призматические очки) полезно для временного или постоянного уменьшения диплопии 1).
Глазные пластыри и призмы Френеля не подлежат возмещению в рамках пособий на лечение.
Тест на призматическую адаптацию (prism adaptation test; PAT) используется для определения показаний к операции и объема хирургического вмешательства. При ношении очков, корригирующих рефракцию, добавляется призма Френеля для выявления максимального угла косоглазия, который нейтрализуется. Одновременно проверяется наличие или отсутствие диплопии и фузии, чтобы определить, является ли бинокулярное зрение скрытым.
Если угол косоглазия увеличивается при призменной адаптации, увеличение объема операции может привести к хорошему послеоперационному положению глаз. У взрослых с врожденной эзотропией в анамнезе, при положительной реакции на призменную адаптацию, возможно достижение послеоперационной фузии1).
При косоглазии, возникшем в раннем детстве, часто сопутствует аномальная ретинальная корреспонденция, и реакция на призмы может быть обманчивой. Если косоглазие корригируется призмой, пациент может сначала жаловаться на двоение, но если та же коррекция выполняется хирургически, происходит адаптация, и стойкое послеоперационное двоение сохраняется менее чем в 1% случаев 1).
Мембранные призмы более 12Δ могут вызывать снижение остроты зрения, поэтому требуется осторожность. При использовании высокодиоптрийных призм Френеля становятся заметными дифракционные полосы, а также снижается контрастная чувствительность.
Ближайшая точка конвергенции (NPC) — это расстояние, на котором можно приблизить объект к глазам, сохраняя фузию. Нормальное значение составляет 5–8 см; при недостаточности конвергенции — 10 см и более.
Аномалия положения головы для поддержания бинокулярного зрения характеризуется улучшением при закрытии каждого глаза по отдельности повязкой или коррекции с помощью френелевской плёночной призмы.
В качестве предоперационного обследования при синдроме провисания глаза также полезно смоделировать предполагаемое послеоперационное положение глаза с помощью призмы и подтвердить диапазон комфортно приемлемой гиперкоррекции или гипокоррекции 1).
Под полностью корригирующими очками устанавливается призма с силой, нейтрализующей угол косоглазия. Плёночные призмы более 12Δ вызывают снижение остроты зрения, поэтому требуется осторожность.
Обычно сначала определяют оптимальную силу с помощью френелевского призматического покрытия, а затем переходят к встроенной призме. В некоторых случаях возможно лечение только с помощью постепенного уменьшения призмы, но при косоглазии с большим углом его следует пробовать как подготовку к операции. Призматическая терапия также полезна при остаточном косоглазии после операции.
Недостаточность конвергенции: Очки для близи с призмами основанием кнутри (prism reading glasses) являются одним из вариантов нехирургического лечения 1). Тренировка конвергенции (в кабинете) у молодых людей 19–30 лет улучшает положительную фузионную вергенцию лучше, чем домашние упражнения, но нет разницы в улучшении ближайшей точки конвергенции или симптомов. У взрослых эффект тренировки менее стабилен, чем у детей 1). Хирургическое вмешательство при недостаточности конвергенции рассматривается при явном отклонении вдаль, стойких симптомах или неэффективности очков с призмами для близи 1).
Эзотропия при недостаточности дивергенции: Френелевские или встроенные призмы являются временным (перед операцией) или долгосрочным вариантом лечения. Следует объяснить пациенту, что сила призмы может со временем увеличиваться, а способность контролировать диплопию без призмы может снижаться 1). Эффективность фузионных тренировок при недостаточности дивергенции не доказана 1).
Синдром провисания глаза (sagging eye syndrome): При вновь возникших отклонениях (интермиттирующих или постоянных, с малым углом) полезны френелевские или встроенные призмы. Возможно, потребуется со временем увеличивать силу призмы 1).
Паралич VI черепного нерва: Окклюзия (пластырь, фильтр Бангертера, атласная лента) может быть альтернативой. Призмы используются временно, а после стабилизации отклонения в линзу встраивается призма основанием кнаружи. Инъекция ботулинического токсина в медиальную прямую мышцу помогает предотвратить вторичную контрактуру и уменьшить конечный угол отклонения 1).
Паралич третьего черепного нерва: после частичного восстановления полезны пресс-он или граунд-ин призмы, но из-за неконкомитантности диплопия сохраняется при малейшем отклонении взгляда от первичной позиции. Многие пациенты по мере необходимости используют глазную повязку или окклюзионную контактную линзу 1).
При аккомодационной эзотропии с высоким соотношением АК/А назначают бифокальные очки с добавлением +3,00 D в нижней части. Это не призма, а подавление конвергенции за счет аддидации, но это тесно связано с оптическим управлением косоглазием с помощью очков.
При косоглазии с аномальным положением головы для сохранения бинокулярного зрения, таком как врожденный паралич верхней косой мышцы, синдром Дуэйна или косоглазие типа А-V, если угол косоглазия мал, ранняя операция не требуется, а проводится наблюдение на фоне коррекции рефракции или призматической терапии.
Призма оптически корректирует смещение изображения, но не лечит само основное заболевание. В острой фазе паралитического косоглазия угол отклонения колеблется, поэтому полная коррекция затруднена. При стабильном отклонении с малым углом призматические очки часто позволяют жить повседневной жизнью почти без двоения. При косоглазии с большим углом или сильно несочетанных отклонениях требуется хирургическое вмешательство.
Призма преломляет световые лучи к основанию, а изображение смещается к вершине. Взгляд пациента направляется в сторону смещения изображения, поэтому при экзотропии используется призма с основанием к носу (BI), а при эзотропии — с основанием к виску (BO). При вертикальном косоглазии на глаз, отклонённый вверх, устанавливается призма с основанием вниз (BD), а на глаз, отклонённый вниз, — с основанием вверх (BU).
Единица призмы: 1Δ = отклонение светового луча на 1 см на расстоянии 1 м.
Закон Прентиса: призматический эффект (Δ) = сила линзы (D) × расстояние децентрации (см). Даже в обычных очковых линзах при взгляде вне оптического центра возникает призматический эффект.
Френелевская пленочная призма представляет собой структуру с мелкими призматическими рядами (канавками), выгравированными на тонкой поливинилхлоридной пленке. Она легкая, тонкая и позволяет достичь призматического эффекта высокой силы. Однако она имеет следующие оптические ограничения.
Когда призма проецирует изображение, соответствующее центральной ямке, создаются условия для сенсорной фузии и стимулируется бинокулярное зрение. При перемежающемся косоглазии подавление снимается и фузия усиливается. При постоянном косоглазии с аномальной ретинальной корреспонденцией возврат к нормальной корреспонденции с помощью призмы может быть затруднен.
Существуют сообщения о том, что у пациентов с положительной призменной адаптацией увеличение хирургической цели позволяет добиться хорошего послеоперационного положения глаз. Внимание привлекает связь между призменной адаптацией при врожденном сходящемся косоглазии и послеоперационным достижением бинокулярного слияния.
Призмы в принципе не могут исправить диплопию, вызванную торсионным компонентом. При торсионной диплопии может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как операция Харада-Ито.
Ведутся разработки переменных призм с использованием жидкокристаллических элементов и т.д., что может расширить спектр применения.
При недостаточности дивергенции и синдроме провисания глаз (sagging eye syndrome) величина призматической коррекции может со временем увеличиваться, а способность подавлять диплопию без призм может снижаться 1). Общий уровень успеха операции составляет около 80% (при одной операции), а при повторной операции может превышать 95% 1). Частота стойкой новой диплопии после операции у взрослых составляет менее 1%. Даже если предоперационный призматический тест указывает на диплопию, после хирургической коррекции часто происходит адаптация, и стойкой диплопии не возникает 1).
После операции может потребоваться призматическая коррекция при небольшом остаточном отклонении (горизонтальное ≤8Δ, вертикальное <3Δ), особенно при дистанционно-доминирующем типе недостаточности дивергенции, когда диплопия вдаль без очков является проблемой; в таких случаях операция приносит большую пользу 1).
Это зависит от цели лечения. При остром паралитическом косоглазии угол отклонения колеблется, поэтому силу призмы переоценивают каждые 1–3 месяца до стабилизации. После стабилизации отклонения рассматривается переход на встроенную призму (ground-in prism). Длительное использование пленочной призмы может привести к снижению остроты зрения, загрязнению и эстетическим проблемам; поэтому желательно как можно скорее перейти на постоянный метод.
