การบำบัดด้วยปริซึมคือการรักษาที่เปลี่ยนทิศทางของแสงโดยใช้ปริซึมที่มีกำลังเท่ากับมุมตาเหล่ติดบนแว่นตา เพื่อกระตุ้นการมองเห็นสองตาบริเวณรอยบุ๋มจอตา ข้อบ่งชี้ได้ขยายกว้างขึ้นหลังจากการนำปริซึมเมมเบรนเฟรสเนล (Fresnel membrane prism) ที่ติดบนแว่นตามาใช้
ปริซึมเป็นอุปกรณ์ทางแสงที่ทำให้ภาพเบี่ยงเบนไปในทิศทางเดียว โดยมีหน่วยเป็นไดออปเตอร์ปริซึม (Δ, prism diopter) 1Δ หมายถึงระดับการเบี่ยงเบนของลำแสง 1 เซนติเมตรที่ระยะ 1 เมตร ในขณะที่เลนส์รวมแสงเพื่อแก้ไขความผิดปกติของการหักเหของแสง ปริซึมแตกต่างโดยพื้นฐานตรงที่มันเบี่ยงเบนลำแสงทั้งหมดไปในทิศทางเดียวเพื่อให้แนวการมองของตาทั้งสองข้างตรงกัน
ในตาเหล่ในผู้ใหญ่ การแก้ไขด้วยปริซึมเป็นทางเลือกหลักของการรักษาโดยไม่ผ่าตัด และถือเป็นวิธีการแทรกแซงที่เทียบเท่ากับการผ่าตัดและโบทูลินัมทอกซิน 1).
เลนส์จะรวมแสงให้โฟกัสเพื่อแก้ไขความผิดปกติของการหักเหของแสง ในขณะที่ปริซึมจะเบี่ยงเบนแสงทั้งหมดไปในทิศทางเดียว ปริซึมเปลี่ยนตำแหน่งของภาพเพื่อให้แนวการมองของตาทั้งสองข้างตรงกัน ใช้เพื่อกำจัดภาพซ้อนและรักษาการมองเห็นแบบสองตา
ปริซึมมีสามชนิดหลัก ซึ่งใช้ตามวัตถุประสงค์
ปริซึมฟิล์มเฟรสเนล
โครงสร้าง: ฟิล์มบางที่ติดบนผิวเลนส์แว่นตา โครงสร้างฟิล์มพีวีซีที่มีร่องปริซึมขนาดเล็ก (ร่อง) สลักไว้
ลักษณะเด่น: รองรับค่าสายตาสูง (สูงสุดประมาณ 40Δ) น้ำหนักเบาและบาง เหมาะสำหรับการใช้ทดลองและการรักษาชั่วคราว
ข้อเสีย: การมองเห็นลดลงเนื่องจากลายเลี้ยวเบน (ชัดเจนเมื่อเกิน 12Δ) ความไวต่อคอนทราสต์ลดลง การปนเปื้อนที่ผิว ปัญหาด้านความสวยงาม
เลนส์ปริซึม (แบบเจียร)
โครงสร้าง: ชนิดที่เจียรเข้ากับเลนส์แก้วหรือพลาสติก
คุณลักษณะ: เหมาะสำหรับการใช้ถาวร คุณภาพทางแสงสูง สายตาลดลงน้อย
ข้อเสีย: ที่ระดับสูง น้ำหนักและความหนาจะเพิ่มขึ้น การเปลี่ยนระดับสายตาทำได้ไม่สะดวก
แว่นตาแยกปริซึม
โครงสร้าง: การออกแบบที่ให้ผลปริซึมเฉพาะในลานสายตาส่วนล่าง
คุณลักษณะ: แก้ไขภาพซ้อนเฉพาะเมื่อมองใกล้ ทำหน้าที่เป็นเลนส์ปกติเมื่อมองไกล
วัตถุประสงค์ของการใช้ปริซึมแบ่งออกเป็นการวินิจฉัยและการรักษา
เลือกทิศทางฐานปริซึมตามชนิดของตาเหล่ ความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของตาเหล่และทิศทางฐานปริซึมแสดงไว้ด้านล่าง
| ประเภทตาเหล่ | ทิศทางฐานปริซึม | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| ตาเหล่ออก | ฐานเข้า (BI) | อาจใช้เฉพาะระยะใกล้ |
| ตาเหล่เข้า | ฐานออก (BO) | ตาเหล่เข้าแบบปรับได้: แก้ไขค่าสายตาเป็นอันดับแรก |
| ตาเหล่ขึ้น | ฐานลง (BD) | ติดตั้งที่ตาที่เบี่ยงขึ้น |
| ตาเหล่ลง | ฐานขึ้น (BU) | ใส่ที่ด้านข้างของตาที่เบี่ยงลง |
สามารถสั่งจ่ายปริซึมแนวเฉียงที่รวมแนวนอนและแนวตั้งได้เช่นกัน
โรคหลักที่บ่งชี้ในการใช้แว่นตาปริซึมมีดังนี้
ความชุกของตาเหล่ในผู้ใหญ่คือ 2.7% จากข้อมูลคลินิกจักษุ 1) อุบัติการณ์รายปีของภาวะการเหล่เข้าบกพร่องคือ 8.4 ต่อ 100,000 คน คิดเป็น 15.7% ของตาเหล่ในผู้ใหญ่รายใหม่ อายุมัธยฐานที่เริ่มป่วยคือ 69 ปี 1)
ตาเหล่ออกชนิดเหล่แยกบกพร่อง (รวมถึง sagging eye syndrome) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากของภาพซ้อนสองตาที่เกิดขึ้นภายหลังในผู้ที่มีอายุ 60–80 ปี และพบบ่อยกว่าในผู้ป่วยสายตาสั้น 1)
ในตาเหล่หลังการบาดเจ็บเบ้าตา รายงานผู้ป่วย 54 รายพบว่ามีภาพซ้อน 86% ก่อนผ่าตัดและ 37% หลังผ่าตัด การรักษาแบบประคับประคอง (การปิดตา, ฟิลเตอร์, ปริซึมฟresnel, โบทูลินัมทอกซิน, แว่นปริซึม) มีประโยชน์ในการลดภาพซ้อนชั่วคราวหรือถาวร 1)
แผ่นปิดตาและปริซึมฟresnel ไม่ครอบคลุมในสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาล
ใช้การทดสอบการปรับตัวต่อปริซึมเพื่อตัดสินใจในการผ่าตัดและกำหนดปริมาณการผ่าตัด ภายใต้การใช้แว่นสายตาแก้ไขค่าสายตา เติมปริซึมฟิล์มเฟรสเนลเพื่อตรวจจับมุมตาเหล่สูงสุดที่สามารถทำให้เป็นกลางได้ ในเวลาเดียวกัน ตรวจสอบว่ามีภาพซ้อนหรือการรวมภาพหรือไม่ เพื่อตัดสินว่าการมองเห็นสองตาอยู่ในภาวะแฝงหรือไม่
หากมุมตาเหล่เพิ่มขึ้นหลังการปรับตัวต่อปริซึม การเพิ่มปริมาณการผ่าตัดอาจทำให้ตำแหน่งตาหลังผ่าตัดดีขึ้น ในผู้ใหญ่ที่มีประวัติตาเหล่เข้าที่มีมาแต่กำเนิดและมีปฏิกิริยาบวกต่อการทดสอบการปรับตัวต่อปริซึม เชื่อว่าอาจได้รับการรวมภาพหลังการผ่าตัด 1)
ในตาเหล่ที่เริ่มตั้งแต่วัยเด็ก มักมีความสัมพันธ์จอประสาทตาผิดปกติร่วมด้วย ซึ่งอาจทำให้การตอบสนองต่อปริซึมถูกตีความผิดได้ แม้ว่าผู้ป่วยอาจบ่นว่าภาพซ้อนในตอนแรกเมื่อแก้ไขตาเหล่ด้วยปริซึม แต่การแก้ไขแบบเดียวกันโดยการผ่าตัดจะทำให้เกิดการปรับตัวอย่างต่อเนื่อง โดยภาพซ้อนหลังผ่าตัดคงอยู่น้อยกว่า 1% 1)
ปริซึมฟิล์มที่เกิน 12Δ ต้องใช้ความระมัดระวังเนื่องจากทำให้การมองเห็นลดลง ในปริซึมฟิล์มเฟรสเนลกำลังสูง ขอบการเลี้ยวเบนจะเด่นชัดและความไวต่อคอนทราสต์ก็ลดลงด้วย
จุดใกล้ของการรวมภาพ (NPC) คือระยะทางที่ใกล้ที่สุดที่สามารถรักษาเป้าหมายการมองเห็นไว้ด้านหน้าดวงตาในขณะที่คงการรวมภาพไว้ ค่าปกติคือ 5-8 ซม. และในกรณีที่การรวมภาพไม่เพียงพอ จะกลายเป็น 10 ซม. หรือมากกว่า
ความผิดปกติของตำแหน่งศีรษะเพื่อรักษาการมองเห็นแบบสองตามีลักษณะเฉพาะคือดีขึ้นเมื่อปิดตาทีละข้างด้วยแผ่นปิดตาหรือแก้ไขด้วยปริซึมเฟรสเนล
ในการตรวจก่อนผ่าตัดสำหรับภาวะ sagging eye syndrome การจำลองตำแหน่งตาที่คาดหวังหลังผ่าตัดด้วยปริซึมและยืนยันช่วงของการแก้ไขเกินหรือแก้ไขน้อยที่สามารถทนได้อย่างสบายก็มีประโยชน์เช่นกัน 1)
สวมปริซึมที่มีกำลังหักเหเท่ากับมุมตาเหล่ภายใต้แว่นสายตาแก้ไขเต็มที่ ต้องระวังเพราะปริซึมชนิดฟิล์มที่เกิน 12Δ อาจทำให้การมองเห็นลดลง
โดยทั่วไป ขั้นแรกให้ยืนยันกำลังที่เหมาะสมที่สุดด้วยปริซึมฟิล์มเฟรสเนล จากนั้นจึงเปลี่ยนไปใช้ปริซึมแบบกราวด์อิน ในบางกรณี การรักษาด้วยการลดปริซึมแบบค่อยเป็นค่อยไปเพียงอย่างเดียวโดยคงการมองเห็นสองตาและค่อยๆ ลดระดับปริซึมลงสามารถรักษาให้หายได้ แต่สำหรับตาเหล่ที่มีมุมกว้าง ควรพยายามผ่าตัดเป็นหลัก การรักษาด้วยปริซึมยังมีประโยชน์สำหรับตาเหล่ที่เหลืออยู่หลังการผ่าตัด
ภาวะการรวมภาพไม่พอเพียง: แว่นสายตาใกล้แบบปริซึมเบสอิน (prism reading glasses) เป็นหนึ่งในทางเลือกการรักษาโดยไม่ผ่าตัด 1) การฝึกการรวมภาพ (office-based training) ดีกว่าการออกกำลังกายที่บ้านในการปรับปรุงการรวมภาพแบบฟิวชันเชิงบวกในผู้ใหญ่ตอนต้นอายุ 19–30 ปี แต่ไม่มีความแตกต่างในการปรับปรุงจุดใกล้ของการรวมภาพหรืออาการ ในผู้ใหญ่ ผลของการฝึกมีความสม่ำเสมอน้อยกว่าในเด็ก 1) การผ่าตัดจะพิจารณาสำหรับภาวะการรวมภาพไม่พอเพียงเมื่อการเบี่ยงเบนระยะไกลปรากฏชัด อาการยังคงอยู่ หรือแว่นสายตาใกล้แบบปริซึมไม่เพียงพอ 1)
ตาเหล่เข้าแบบกระจายไม่พอเพียง: ปริซึมเฟรสเนลหรือแบบกราวด์อินเป็นทางเลือกการรักษาชั่วคราว (ก่อนผ่าตัด) หรือระยะยาว อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าปริมาณปริซึมอาจเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป และความสามารถในการควบคุมภาพซ้อนโดยไม่ใช้ปริซึมอาจลดลงเช่นกัน 1) ยังไม่มีการพิสูจน์ประสิทธิภาพของการฝึกฟิวชันสำหรับภาวะกระจายไม่พอเพียง 1)
กลุ่มอาการตาหย่อน: ปริซึมเฟรสเนลหรือแบบกราวด์อินมีประโยชน์สำหรับการเบี่ยงเบนที่เริ่มใหม่ (เป็นพักๆ หรือคงที่ มุมเล็ก) ปริมาณปริซึมอาจต้องเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป 1)
อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6: อาจใช้การปิดตาแทน (แผ่นปิด ฟิลเตอร์แบงเกอร์เทอร์ เทปซาติน) ปริซึมใช้ชั่วคราว และเมื่อการเบี่ยงเบนคงที่ ให้ใส่ปริซึมแบบกราวด์อินเบสเอาท์ในเลนส์ การฉีดโบทูลินัมทอกซินเข้ากล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิสช่วยป้องกันการหดตัวทุติยภูมิและลดมุมเบี่ยงเบนสุดท้าย 1)
อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3: หลังจากฟื้นตัวบางส่วน ปริซึมแบบ press-on หรือ ground-in อาจมีประโยชน์ แต่เนื่องจากไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน (non-comitant) ภาพซ้อนยังคงอยู่เมื่อเบนสายตาเล็กน้อยจากตำแหน่งปฐมภูมิ ผู้ป่วยจำนวนมากใช้แผ่นปิดตาหรือคอนแทคเลนส์บดบังตามความจำเป็น 1).
ในตาเหล่เข้าแบบปรับได้ที่มีอัตราส่วน AC/A สูง จะสั่งแว่นตาสองชั้นที่มีกำลัง +3.00D เพิ่มที่ส่วนล่าง นี่ไม่ใช่ปริซึมแต่เป็นการยับยั้งการหุบเข้าของตาโดยการเพิ่มกำลัง แต่อย่างไรก็ตามมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการจัดการทางแสงของตาเหล่ด้วยแว่นตา
ในตาเหล่เช่น อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด, กลุ่มอาการ Duane, และตาเหล่ชนิด A-V ซึ่งผู้ป่วยคงการมองเห็นสองตาด้วยท่าศีรษะผิดปกติ หากมุมตาเหล่มีขนาดเล็ก ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเร็ว แต่ให้สังเกตอาการไปพร้อมกับการแก้ไขค่าสายตาหรือการรักษาด้วยปริซึม
ปริซึมแก้ไขการเคลื่อนของภาพทางทัศนศาสตร์ แต่ไม่ได้รักษาโรคที่เป็นสาเหตุ ในระยะเฉียบพลันของตาเหล่แบบอัมพาต การแก้ไขให้สมบูรณ์ทำได้ยากเนื่องจากมุมเบนผันผวน หากการเบนมีมุมเล็กและคงที่ แว่นตาปริซึมมักช่วยให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตโดยแทบไม่มีภาพซ้อนในชีวิตประจำวันได้ ในกรณีที่เบนมากหรือเบนแบบไม่ร่วมตาอย่างรุนแรง จำเป็นต้องผ่าตัด
ปริซึมหักเหแสงไปทางฐาน และภาพเคลื่อนไปทางยอด สายตาของผู้ป่วยจะไปในทิศทางที่ภาพเคลื่อน ดังนั้นสำหรับตาเหล่แบบออกนอก ให้วาง BI (ฐานไปทางจมูก) สำหรับตาเหล่แบบเข้าใน ให้วาง BO (ฐานไปทางหู) สำหรับตาเหล่แนวตั้ง ให้วาง BD ที่ตาเบนขึ้น และ BU ที่ตาเบนลง
หน่วยปริซึม: 1Δ = การเบี่ยงเบนของลำแสง 1 ซม. ที่ระยะ 1 ม.
กฎของเพรนทิซ: ผลปริซึม (Δ) = กำลังเลนส์ (D) × ระยะเยื้องศูนย์ (ซม.) แม้ในเลนส์แว่นตาทั่วไป ก็เกิดผลปริซึมเมื่อมองออกจากศูนย์กลางแสง
ปริซึมฟิล์มเฟรสเนลเป็นโครงสร้างที่มีแถวของปริซึมขนาดเล็ก (ร่อง) สลักบนฟิล์มไวนิลคลอไรด์บาง มีน้ำหนักเบาและบาง สามารถให้ผลปริซึมกำลังสูงได้ อย่างไรก็ตาม มีข้อจำกัดทางแสงดังต่อไปนี้
เมื่อภาพที่สอดคล้องกับรอยบุ๋มจอตา (fovea) ถูกฉายโดยปริซึม เงื่อนไขสำหรับการรวมความรู้สึก (sensory fusion) จะสมบูรณ์และการมองเห็นสองตาจะถูกกระตุ้น ในตาเหล่เป็นครั้งคราว (intermittent strabismus) การกด (suppression) จะถูกยกเลิกและการรวมภาพจะถูกส่งเสริม ในตาเหล่คงที่ (constant strabismus) ที่มีความสัมพันธ์จอตาผิดปกติ (abnormal retinal correspondence) การกลับสู่ความสัมพันธ์ปกติด้วยปริซึมอาจทำได้ยาก
มีรายงานว่าในกรณีที่ผลการทดสอบการปรับตัวของปริซึมเป็นบวก การเพิ่มเป้าหมายการผ่าตัดสามารถทำให้ได้ตำแหน่งตาที่ดีหลังผ่าตัด ความสัมพันธ์ระหว่างการปรับตัวของปริซึมในตาเหล่เข้าแต่กำเนิดและการได้มาซึ่งการมองเห็นภาพเดียวหลังผ่าตัดกำลังได้รับความสนใจ
โดยหลักการแล้ว ปริซึมไม่สามารถแก้ไขการมองเห็นภาพซ้อนที่มีองค์ประกอบแบบหมุนได้ สำหรับการมองเห็นภาพซ้อนแบบหมุน อาจจำเป็นต้องมีการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดฮาราดะ-อิโตะ
กำลังมีการพัฒนาปริซึมที่ปรับเปลี่ยนได้โดยใช้องค์ประกอบผลึกเหลว ซึ่งอาจขยายขอบเขตการใช้งานได้
ในภาวะพร่องการเบนออกและกลุ่มอาการตาหย่อน ปริมาณการแก้ไขด้วยปริซึมอาจเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป และความสามารถในการระงับภาพซ้อนโดยไม่ใช้ปริซึมอาจลดลง 1) อัตราความสำเร็จของการผ่าตัดโดยรวมประมาณ 80% (ผ่าตัดครั้งเดียว) และอาจเกิน 95% หากทำการผ่าตัดซ้ำ 1) อัตราการเกิดภาพซ้อนใหม่ที่คงอยู่หลังผ่าตัดในผู้ใหญ่น้อยกว่า 1% แม้ว่าการทดสอบปริซึมก่อนผ่าตัดจะบ่งชี้ว่ามีภาพซ้อน แต่บ่อยครั้งที่ภาพซ้อนจะไม่คงอยู่หลังการแก้ไขด้วยการผ่าตัด 1)
อาจจำเป็นต้องใช้แว่นตาปริซึมสำหรับความเบี่ยงเบนเล็กน้อยที่เหลืออยู่หลังผ่าตัด (แนวนอน ≤8Δ, แนวตั้ง <3Δ) โดยเฉพาะในชนิดพร่องการเบนออกที่เด่นในระยะไกล ซึ่งภาพซ้อนเป็นปัญหาเมื่อไม่ใส่แว่น และประโยชน์ของการผ่าตัดมีมาก 1)
ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการรักษา ในตาเหล่จากอัมพาตระยะเฉียบพลัน มุมเบี่ยงเบนจะเปลี่ยนแปลงไป ดังนั้นจึงต้องประเมินกำลังปริซึมซ้ำทุก 1-3 เดือนจนกว่าจะคงที่ เมื่อการเบี่ยงเบนคงที่แล้ว ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นปริซึมแบบฝังในเลนส์ (ground-in) การใช้ฟิล์มปริซึมเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดปัญหาต่างๆ เช่น การมองเห็นลดลง การปนเปื้อน และปัญหาด้านความสวยงาม ดังนั้นจึงควรเปลี่ยนไปใช้วิธีถาวรโดยเร็วที่สุด
