प्रिज्म थेरेपी एक उपचार पद्धति है जिसमें स्ट्रैबिस्मस कोण से मेल खाने वाली शक्ति के प्रिज्म को चश्मे पर लगाकर प्रकाश किरणों की दिशा को ऑप्टिकली बदला जाता है, जिससे फोवियल क्षेत्र में द्विनेत्री दृष्टि उत्तेजित होती है। चश्मे पर लगाए जाने वाले फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म (Fresnel membrane prism) की शुरुआत से इसके अनुप्रयोग का विस्तार हुआ है।
प्रिज्म एक ऑप्टिकल उपकरण है जो छवियों को एक दिशा में विस्थापित करता है, और इसकी इकाई प्रिज्म डायोप्टर (Δ, prism diopter) में व्यक्त की जाती है। 1Δ का अर्थ है 1 मीटर की दूरी पर प्रकाश किरण को 1 सेमी विस्थापित करने वाली शक्ति। लेंस प्रकाश किरणों को फोकस पर एकत्रित करके अपवर्तन दोष को ठीक करते हैं, जबकि प्रिज्म पूरी प्रकाश किरण को एक दिशा में विस्थापित करके दोनों आँखों की दृष्टि रेखाओं को संरेखित करता है, जो मूलतः भिन्न है।
वयस्कों में स्ट्रैबिस्मस के लिए प्रिज्म सुधार एक प्रमुख गैर-शल्य चिकित्सा उपचार विकल्प है, जिसे सर्जरी और बोटुलिनम विष के साथ एक हस्तक्षेप विधि के रूप में स्थान दिया गया है1)।
लेंस प्रकाश किरणों को एक बिंदु पर केंद्रित करके अपवर्तन दोष को ठीक करते हैं, जबकि प्रिज्म पूरे प्रकाश को एक दिशा में विस्थापित करते हैं। प्रिज्म छवि की स्थिति बदलकर दोनों आँखों की दृष्टि रेखाओं को संरेखित करते हैं, जिससे दोहरी दृष्टि समाप्त होती है और द्विनेत्री दृष्टि बनी रहती है।
प्रिज्म मुख्यतः तीन प्रकार के होते हैं, जिनका उपयोग आवश्यकता के अनुसार किया जाता है।
फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म
संरचना : चश्मे के लेंस की सतह पर चिपकाई जाने वाली पतली फिल्म। पीवीसी फिल्म पर सूक्ष्म प्रिज्म पंक्तियाँ (खांचे) उकेरी गई होती हैं।
विशेषताएँ : उच्च डिग्री के लिए उपयुक्त (अधिकतम लगभग 40Δ), हल्का और पतला। परीक्षण उपयोग या अस्थायी उपचार के लिए उपयुक्त।
कमियाँ : विवर्तन झालरों के कारण दृश्य तीक्ष्णता में कमी (12Δ से अधिक पर स्पष्ट), कंट्रास्ट संवेदनशीलता में कमी, सतह पर गंदगी, सौंदर्य संबंधी समस्या।
प्रिज्म लेंस (ग्राउंड-इन)
संरचना : कांच या प्लास्टिक के लेंस में घिसकर बनाया गया प्रकार।
विशेषताएँ : स्थायी उपयोग के लिए उपयुक्त। उच्च ऑप्टिकल गुणवत्ता, दृष्टि में कम हानि।
कमियाँ : उच्च डिग्री में वजन और मोटाई बढ़ जाती है। डिग्री बदलना आसान नहीं है।
प्रिज्म विभाजन चश्मा
संरचना : केवल निचले दृश्य क्षेत्र में प्रिज्म प्रभाव देने वाला डिज़ाइन।
विशेषताएँ : केवल निकट दृष्टि में दोहरी दृष्टि का समाधान करता है। दूर दृष्टि में सामान्य लेंस के रूप में कार्य करता है।
प्रिज्म के उपयोग के उद्देश्य को नैदानिक और चिकित्सीय रूप में वर्गीकृत किया जाता है।
स्ट्रैबिस्मस के प्रकार के अनुसार प्रिज्म की आधार दिशा चुनी जाती है। स्ट्रैबिस्मस के प्रकार और प्रिज्म आधार दिशा के बीच संबंध नीचे दिखाया गया है।
| भेंगापन का प्रकार | प्रिज्म आधार दिशा | टिप्पणी |
|---|---|---|
| बाहरी भेंगापन | बेस-इन (BI) | कभी-कभी केवल निकट दृष्टि के लिए |
| अभिसारी स्ट्रैबिस्मस | बेस-आउट (BO) | समायोजनात्मक एसोट्रोपिया में प्राथमिकता अपवर्तक सुधार है |
| ऊर्ध्वगामी स्ट्रैबिस्मस | बेस-डाउन (BD) | ऊपर विचलित आंख की ओर लगाएं |
| अवनमन स्ट्रैबिस्मस | बेस-अप (BU) | नीचे विचलित आंख की तरफ पहना जाता है |
क्षैतिज और ऊर्ध्वाधर को मिलाकर तिरछे प्रिज्म भी निर्धारित किए जा सकते हैं।
प्रिज्म चश्मे के मुख्य संकेत रोग नीचे सूचीबद्ध हैं।
नेत्र चिकित्सालय के आंकड़ों के अनुसार वयस्कों में स्ट्रैबिस्मस का प्रसार 2.7% है1)। अभिसरण अपर्याप्तता की वार्षिक घटना प्रति 100,000 लोगों पर 8.4 है, जो नए वयस्क स्ट्रैबिस्मस का 15.7% है। इसकी शुरुआत की औसत आयु 69 वर्ष है1)।
डाइवर्जेंस अपर्याप्तता एक्सोट्रोपिया (सैगिंग आई सिंड्रोम सहित) 60-80 वर्ष की आयु में अर्जित द्विनेत्री द्विदृष्टि का एक बहुत ही सामान्य कारण है, और यह निकट दृष्टि वाले रोगियों में अधिक बार होता है1)।
कक्षीय आघात के बाद स्ट्रैबिस्मस में, 54 मामलों की एक श्रृंखला में बताया गया कि शल्यचिकित्सा से पहले 86% में द्विदृष्टि थी और शल्यचिकित्सा के बाद 37% में बनी रही, और रूढ़िवादी उपचार (अवरोधन, फिल्टर, फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म, बोटुलिनम विष, प्रिज्म चश्मा) अस्थायी या स्थायी रूप से द्विदृष्टि को कम करने में उपयोगी है 1)।
आई पैच और फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म चिकित्सा व्यय लाभ के अंतर्गत नहीं आते हैं।
सर्जरी के संकेत और सर्जरी की मात्रा निर्धारित करने के लिए प्रिज्म अनुकूलन परीक्षण (prism adaptation test; PAT) का उपयोग किया जाता है। अपवर्तक सुधार चश्मे के उपयोग के दौरान फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म जोड़ा जाता है और अधिकतम स्ट्रैबिस्मस कोण का पता लगाया जाता है जो इसे निष्क्रिय करता है। साथ ही, दोहरी दृष्टि और संलयन की उपस्थिति या अनुपस्थिति की जाँच की जाती है, और यह निर्धारित किया जाता है कि द्विनेत्री दृष्टि अव्यक्त है या नहीं।
यदि प्रिज्म अनुकूलन से स्ट्रैबिस्मस कोण बढ़ता है, तो सर्जरी की मात्रा बढ़ाकर पोस्ट-ऑपरेटिव अच्छी नेत्र स्थिति प्राप्त की जा सकती है। जन्मजात एसोट्रोपिया के इतिहास वाले वयस्कों में, यदि प्रिज्म अनुकूलन के प्रति सकारात्मक प्रतिक्रिया होती है, तो पोस्ट-ऑपरेटिव फ्यूजन प्राप्त करने की संभावना होती है1)।
बचपन में शुरू होने वाले स्ट्रैबिस्मस में अक्सर असामान्य रेटिनल संगति (abnormal retinal correspondence) सह-अस्तित्व में होती है, और प्रिज्म के प्रति प्रतिक्रिया भ्रामक हो सकती है। जब प्रिज्म द्वारा स्ट्रैबिस्मस को ठीक किया जाता है, तो शुरुआत में रोगी दोहरी दृष्टि (डिप्लोपिया) की शिकायत कर सकता है, लेकिन यदि वही सुधार शल्य चिकित्सा द्वारा किया जाता है, तो अनुकूलन हो जाता है और लगातार पोस्टऑपरेटिव डिप्लोपिया 1% से कम रहता है 1)।
12Δ से अधिक के झिल्ली प्रिज्म दृष्टि में कमी ला सकते हैं, इसलिए सावधानी आवश्यक है। उच्च डायोप्टर वाले फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म में विवर्तन फ्रिंज स्पष्ट हो जाते हैं और कंट्रास्ट संवेदनशीलता भी कम हो जाती है।
निकट अभिसरण बिंदु (NPC) वह दूरी है जिस पर संलयन बनाए रखते हुए एक लक्ष्य को आंखों के सामने लाया जा सकता है। सामान्य मान 5-8 सेमी है; अभिसरण अपर्याप्तता में यह 10 सेमी या अधिक होता है।
द्विनेत्री दृष्टि बनाए रखने के लिए सिर की असामान्य स्थिति की विशेषता यह है कि यह प्रत्येक आंख को आई पैच से ढकने या फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म से सुधारने पर ठीक हो जाती है।
सैगिंग आई सिंड्रोम के प्रीऑपरेटिव परीक्षण के रूप में, प्रिज्म के साथ पोस्टऑपरेटिव अपेक्षित नेत्र स्थिति का अनुकरण करना और आरामदायक रूप से स्वीकार्य अतिसुधार या अल्पसुधार की सीमा की पुष्टि करना भी उपयोगी माना जाता है 1)।
पूर्ण सुधार चश्मे के तहत, स्ट्रैबिस्मस कोण को बेअसर करने वाली शक्ति का एक प्रिज्म लगाया जाता है। 12Δ से अधिक के झिल्ली प्रिज्म दृष्टि में कमी लाते हैं, इसलिए सावधानी की आवश्यकता है।
आमतौर पर पहले फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म से इष्टतम शक्ति की पुष्टि की जाती है, फिर ग्राउंड-इन प्रिज्म पर स्विच किया जाता है। कुछ मामलों में केवल प्रिज्म क्रमिक कमी चिकित्सा से उपचार संभव है, लेकिन बड़े कोण के स्ट्रैबिस्मस के लिए इसे सर्जरी की तैयारी के रूप में प्रयास किया जाना चाहिए। सर्जरी के बाद बचे हुए स्ट्रैबिस्मस के लिए भी प्रिज्म चिकित्सा उपयोगी है।
अभिसरण अपर्याप्तता: बेस-इन प्रिज्म निकट दृष्टि चश्मा (प्रिज्म रीडिंग ग्लासेस) गैर-शल्य चिकित्सा उपचार विकल्पों में से एक है 1)। अभिसरण प्रशिक्षण (कार्यालय-आधारित) 19-30 वर्ष के युवा वयस्कों में घरेलू व्यायाम की तुलना में सकारात्मक फ्यूजनल वर्जेंस में सुधार करने में बेहतर है, लेकिन अभिसरण निकट बिंदु या लक्षणों में सुधार में कोई अंतर नहीं है। वयस्कों में प्रशिक्षण प्रभाव बच्चों की तुलना में कम सुसंगत होता है 1)। अभिसरण अपर्याप्तता के लिए सर्जरी पर विचार तब किया जाता है जब दूरी विचलन स्पष्ट हो, लक्षण बने रहें, या प्रिज्म निकट चश्मा अपर्याप्त हो 1)।
अपसारण अपर्याप्तता एसोट्रोपिया: फ्रेस्नेल या ग्राउंड-इन प्रिज्म अस्थायी (सर्जरी से पहले) या दीर्घकालिक उपचार विकल्प हैं। रोगी को समझाएं कि प्रिज्म की मात्रा समय के साथ बढ़ सकती है, और प्रिज्म हटाए जाने पर दोहरी दृष्टि को नियंत्रित करने की क्षमता भी कम हो सकती है 1)। अपसारण अपर्याप्तता के लिए फ्यूजन प्रशिक्षण की प्रभावशीलता सिद्ध नहीं हुई है 1)।
सैगिंग आई सिंड्रोम: नए शुरू हुए विचलन (रुक-रुक कर या स्थिर, छोटे कोण) के लिए फ्रेस्नेल या ग्राउंड-इन प्रिज्म उपयोगी है। प्रिज्म की मात्रा को समय के साथ बढ़ाने की आवश्यकता हो सकती है 1)।
छठी कपाल तंत्रिका पक्षाघात: अवरोधन (पैच, बैंगरटर फिल्टर, साटन टेप) वैकल्पिक हो सकता है। प्रिज्म अस्थायी रूप से उपयोग किए जाते हैं, और विचलन स्थिर होने पर ग्राउंड-इन बेस-आउट प्रिज्म को लेंस में शामिल किया जाता है। मध्य रेक्टस मांसपेशी में बोटुलिनम विष इंजेक्शन द्वितीयक संकुचन को रोकने और अंतिम विचलन कोण को कम करने में मदद करता है 1)।
तीसरी कपाल तंत्रिका का पक्षाघात: आंशिक सुधार के बाद प्रेस-ऑन या ग्राउंड-इन प्रिज्म उपयोगी होते हैं, लेकिन असंगति के कारण प्राथमिक स्थिति से थोड़ा सा भी टकटकी हटाने पर दोहरी दृष्टि बनी रहती है। कई रोगी आवश्यकतानुसार आई पैच या ऑक्लूडिंग कॉन्टैक्ट लेंस का उपयोग करते हैं 1)।
उच्च AC/A अनुपात के साथ समंजनात्मक एसोट्रोपिया में नीचे +3.00D के अतिरिक्त क्षमता वाले बाइफोकल चश्मे निर्धारित किए जाते हैं। यह प्रिज्म नहीं बल्कि अतिरिक्त क्षमता द्वारा अभिसरण का दमन है, लेकिन चश्मे द्वारा स्ट्रैबिस्मस के ऑप्टिकल प्रबंधन से इसका गहरा संबंध है।
जन्मजात श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात, ड्यूएन सिंड्रोम, ए-वी प्रकार स्ट्रैबिस्मस आदि में जहां द्विनेत्री दृष्टि बनाए रखने के लिए सिर की असामान्य मुद्रा अपनाई जाती है, यदि स्ट्रैबिस्मस कोण छोटा है तो प्रारंभिक शल्य चिकित्सा आवश्यक नहीं है, बल्कि अपवर्तन सुधार या प्रिज्म थेरेपी के साथ अनुवर्तन किया जाता है।
प्रिज्म प्रकाशिकीय रूप से छवि के विस्थापन को ठीक करता है, लेकिन यह अंतर्निहित बीमारी को ठीक नहीं करता है। पक्षाघाती स्ट्रैबिस्मस के तीव्र चरण में, विचलन कोण में उतार-चढ़ाव होता है, जिससे पूर्ण सुधार कठिन होता है। यदि विचलन छोटे कोण पर स्थिर है, तो प्रिज्म चश्मे से अक्सर दैनिक जीवन में लगभग बिना दोहरी दृष्टि के रहा जा सकता है। बड़े कोण के स्ट्रैबिस्मस या अत्यधिक असंयुक्त विचलन में सर्जरी की आवश्यकता होती है।
प्रिज्म प्रकाश किरणों को आधार (base) की ओर अपवर्तित करता है, और प्रतिबिम्ब शीर्ष (apex) की ओर विस्थापित होता है। रोगी की दृष्टि प्रतिबिम्ब के विस्थापन की दिशा में जाती है, इसलिए बाह्य स्ट्रैबिस्मस (exotropia) के लिए BI (आधार नासिका की ओर) और आंतर स्ट्रैबिस्मस (esotropia) के लिए BO (आधार कान की ओर) रखा जाता है। ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस के लिए, ऊपर विचलित नेत्र पर BD और नीचे विचलित नेत्र पर BU रखा जाता है।
प्रिज्म इकाई: 1Δ = 1 मीटर की दूरी पर प्रकाश किरण को 1 सेमी विचलित करने वाली शक्ति।
प्रेंटिस का नियम: प्रिज्म प्रभाव (Δ) = लेंस शक्ति (D) × विलक्षण दूरी (सेमी)। सामान्य चश्मे के लेंस में भी ऑप्टिकल केंद्र से हटकर देखने पर प्रिज्म प्रभाव उत्पन्न होता है।
फ्रेस्नेल झिल्ली प्रिज्म एक पतली पॉलीविनाइल क्लोराइड झिल्ली पर सूक्ष्म प्रिज्म पंक्तियाँ (खांचे) उकेरकर बनाई गई संरचना है, जो हल्की और पतली होती है तथा उच्च शक्ति का प्रिज्म प्रभाव प्राप्त कर सकती है। हालाँकि, इसमें निम्नलिखित ऑप्टिकल सीमाएँ हैं।
जब प्रिज्म द्वारा फोविया के अनुरूप प्रतिबिंब प्रक्षेपित किया जाता है, तो संवेदी संलयन की स्थितियाँ पूरी होती हैं और द्विनेत्री दृष्टि उत्तेजित होती है। अंतरालीय स्ट्रैबिस्मस में, दमन को हटाकर संलयन को बढ़ावा दिया जाता है। स्थायी स्ट्रैबिस्मस में असामान्य रेटिना संगति के मामले में, प्रिज्म द्वारा सामान्य संगति में वापसी कठिन हो सकती है।
कुछ रिपोर्टों में कहा गया है कि प्रिज्म अनुकूलन-पॉजिटिव मामलों में, शल्य लक्ष्य को बढ़ाकर अच्छी पश्चात नेत्र स्थिति प्राप्त की जा सकती है। जन्मजात एसोट्रोपिया में प्रिज्म अनुकूलन और पश्चात संलयन प्राप्ति के बीच संबंध पर ध्यान दिया जा रहा है।
प्रिज्म सैद्धांतिक रूप से घूर्णी घटक के कारण होने वाले डिप्लोपिया को ठीक नहीं कर सकते। घूर्णी डिप्लोपिया के लिए हराडा-इटो सर्जरी जैसे शल्य हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है।
तरल क्रिस्टल तत्वों आदि का उपयोग करके परिवर्तनीय प्रिज्म विकसित करने के प्रयास किए जा रहे हैं, जो अनुप्रयोगों की सीमा का विस्तार कर सकते हैं।
डाइवर्जेंस अपर्याप्तता और सैगिंग आई सिंड्रोम में, प्रिज्म सुधार की मात्रा समय के साथ बढ़ सकती है, और प्रिज्म के बिना डिप्लोपिया को दबाने की क्षमता भी कम हो सकती है 1)। सर्जरी की सफलता दर कुल मिलाकर लगभग 80% (एक सर्जरी) है, और पुन: सर्जरी करने पर यह 95% से अधिक हो सकती है 1)। वयस्क सर्जरी के बाद लगातार नए डिप्लोपिया की घटना दर 1% से कम है। भले ही प्रीऑपरेटिव प्रिज्म परीक्षण में डिप्लोपिया का संकेत मिले, सर्जरी द्वारा सुधार के बाद अक्सर अनुकूलन होता है और लगातार डिप्लोपिया नहीं होता 1)।
सर्जरी के बाद शेष छोटे विचलन (क्षैतिज ≤8Δ, ऊर्ध्वाधर <3Δ) के लिए प्रिज्म चश्मे की आवश्यकता हो सकती है, विशेष रूप से दूरी-प्रमुख डाइवर्जेंस अपर्याप्तता प्रकार में जहां बिना चश्मे के दूर दृष्टि में डिप्लोपिया समस्या होती है; ऐसे में सर्जरी का लाभ अधिक होता है 1)।
यह उपचार के उद्देश्य पर निर्भर करता है। तीव्र पक्षाघाती स्ट्रैबिस्मस में, विचलन कोण में उतार-चढ़ाव होता है, इसलिए स्थिर होने तक हर 1-3 महीने में शक्ति का पुनर्मूल्यांकन किया जाता है। विचलन स्थिर होने पर ग्राउंड-इन प्रिज्म (लेंस में निर्मित) में बदलने पर विचार किया जाता है। लंबे समय तक झिल्ली प्रिज्म के उपयोग से दृष्टि में कमी, गंदगी और सौंदर्य संबंधी समस्याएं हो सकती हैं; इसलिए जितनी जल्दी हो सके स्थायी विधि में बदलना वांछनीय है।
