菲涅尔膜棱镜
结构：贴在眼镜镜片表面的薄膜型。在聚氯乙烯膜上刻有微细的棱镜列（沟槽）的结构。
特点：支持高度数（最大约40Δ），轻量薄型。适合试验性使用和临时治疗。
缺点：衍射条纹导致的视力下降（超过12Δ时明显），对比敏感度下降，表面污染，美观问题。
棱镜眼镜（用于斜视的棱镜眼镜）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是棱镜眼镜？
Section titled “1. 什么是棱镜眼镜？”棱镜疗法是一种通过在眼镜上安装与斜视角度相匹配的棱镜，光学上改变光线方向，刺激中心凹区域双眼视觉的治疗方法。菲涅尔膜棱镜的引入扩大了其适应症。
棱镜是一种将图像向一个方向偏移的光学器件，其单位用棱镜度（Δ）表示。1Δ表示在1米距离上使光线偏移1厘米的度数。透镜将光线聚焦以矫正屈光不正，而棱镜则将整个光束向一个方向偏移以使双眼视线一致，两者本质不同。
在成人斜视中，棱镜矫正是非手术治疗的主要选择之一，与手术和肉毒杆菌毒素并列作为干预手段1)。
Q
棱镜和透镜有什么区别？
A
透镜将光线聚焦于一点以矫正屈光不正，而棱镜则将整个光束向一个方向偏移。棱镜通过改变像的位置使双眼视线对齐，用于消除复视和维持双眼视觉。
2. 棱镜的种类与使用目的
Section titled “2. 棱镜的种类与使用目的”棱镜大致分为三种，根据用途区分使用。
研磨棱镜透镜
结构：在玻璃或塑料镜片上研磨并嵌入的类型。
特点：适合永久使用。光学质量高，视力下降少。
缺点：高度数时重量和厚度增加。度数不易更改。
棱镜分光眼镜
结构：仅在下视野具有棱镜效果的设计。
特点：仅对应近方视的复视。远方视作为普通镜片使用。
使用目的的分类
Section titled “使用目的的分类”棱镜的使用目的大致分为诊断性和治疗性。
- 诊断性使用（棱镜适应试验）：用于确定手术量。
- 治疗性使用（临时性）：用于手术等待期间维持双眼视觉，以及急性麻痹性斜视的复视消除。
- 治疗性使用（永久性）：用于不适合手术的小角度残余斜视、老年人的复视以及全身麻醉困难病例。
棱镜基底方向
Section titled “棱镜基底方向”根据斜视的类型选择棱镜的基底方向。斜视类型与棱镜基底方向的对应关系如下所示。
| 斜视类型 | 棱镜基底方向 | 备注 |
|---|---|---|
| 外斜视 | 基底向内（BI） | 可能仅用于近距离 |
| 内斜视 | 基底向外（BO） | 调节性内斜视优先进行屈光矫正 |
| 上斜视 | 基底向下（BD） | 佩戴于上偏眼侧 |
| 下斜视 | 基底向上（BU） | 佩戴于下方偏位眼侧 |
也可以处方结合水平和垂直方向的斜向棱镜。
3. 适应症与流行病学
Section titled “3. 适应症与流行病学”棱镜眼镜的主要适应症如下。
- 间歇性斜视：用于维持双眼视觉。
- 麻痹性斜视：用于急性期复视的消除。
- 术后残余斜视：用于术后残余偏斜。
- 全身麻醉困难或拒绝手术的患者：作为永久性选择。
- 集合不足：为近距复视处方基底向内棱镜近用眼镜。
- 伴有头位异常的斜视：先天性上斜肌麻痹、Duane综合征、A-V型斜视且斜视角较小的情况，在进行屈光矫正和棱镜治疗的同时进行观察。
根据眼科诊所数据，成人斜视的患病率为2.7%1)。集合不足的年发病率为每10万人8.4例，占新发成人斜视的15.7%。好发年龄中位数为69岁1)。
分开不足型内斜视（包括下垂眼综合征）是60-80岁后天性双眼复视的非常常见原因，在近视患者中更为频繁1)。
在眼眶外伤后的斜视中，一项54例系列报告显示术前86%有复视，术后37%残留复视。保守治疗（遮盖、滤光片、菲涅尔棱镜、肉毒毒素、棱镜眼镜）被认为有助于暂时或永久减轻复视1)。
眼罩和菲涅尔棱镜不属于医疗费用报销范围。
麻痹性斜视各类型的特征
Section titled “麻痹性斜视各类型的特征”- 第四脑神经麻痹（上斜肌麻痹）：对于小的垂直偏斜，棱镜眼镜有效，但存在水平方向非共同性时可能难以处理1)。
- 第六脑神经麻痹：偏斜稳定后，可将基底向外棱镜磨入镜片。暂时也可使用菲涅尔膜棱镜1)。
- 第三脑神经麻痹：部分恢复后或棱镜术后残余偏斜，可使用压贴或磨入棱镜。但由于眼球运动的非共同性，视线稍偏离第一眼位时复视常仍存在1)。
- 重症肌无力：复视和斜视高度可变，棱镜矫正通常困难1)。
4. 棱镜处方的检查
Section titled “4. 棱镜处方的检查”棱镜适应试验（Prism Adaptation Test; PAT）
Section titled “棱镜适应试验（Prism Adaptation Test; PAT）”棱镜适应试验用于判断手术适应症和决定手术量。在佩戴屈光矫正眼镜的情况下，加入菲涅尔膜棱镜，检测被中和的最大斜视角。同时确认有无复视和融合，判断是否存在潜在双眼视。
如果棱镜适应导致斜视角增加，增加手术量可能获得术后良好的眼位。对于有先天性内斜视病史的成人，如果棱镜适应呈阳性反应，术后可能获得融合功能1)。
幼年发病的斜视常伴有异常视网膜对应，对棱镜的反应可能产生误导。用棱镜矫正斜视时，初期患者可能主诉复视，但若通过手术进行相同矫正，患者会适应，持续性术后复视低于1%1)。
棱镜度数的上限
Section titled “棱镜度数的上限”超过12Δ的膜棱镜会导致视力下降，需注意。高度数菲涅尔膜棱镜会出现明显的衍射条纹，对比敏感度也会下降。
基本眼位检查
Section titled “基本眼位检查”- 遮盖试验（cover test）：遮盖-去遮盖法、交替遮盖法
- 棱镜交替遮盖试验（PACT）：用于定量斜视角
- Hirschberg法 / Krimsky法：利用光反射法简便估计斜视角。对于大角度斜视或固视不良者，Krimsky法更为有用
辐辏近点检查
Section titled “辐辏近点检查”辐辏近点（NPC）是指保持融像的同时能将固视标移至眼前的最短距离。正常值为5～8 cm，辐辏不全时可达10 cm以上。
头位异常的评估
Section titled “头位异常的评估”为保持双眼视觉而出现的头位异常，其特点是在单眼用眼罩遮盖或用菲涅尔膜棱镜矫正后得到改善。
作为下垂眼综合征的术前检查，使用棱镜模拟术后预期眼位，并确认可舒适耐受的过矫或欠矫范围也被认为是有用的1)。
5. 棱镜疗法的实践
Section titled “5. 棱镜疗法的实践”棱镜疗法的基本步骤
Section titled “棱镜疗法的基本步骤”在完全矫正眼镜下佩戴能中和斜视角度的棱镜。超过12Δ的膜棱镜会导致视力下降，需注意。
通常，首先使用菲涅尔膜棱镜确认最佳度数，然后过渡到磨制棱镜。有些病例仅通过棱镜递减疗法（在保持双眼视的同时逐渐减少棱镜度数）即可治愈，但对于大角度斜视，应在考虑手术的前提下尝试。棱镜疗法对术后残余斜视也有效。
不同疾病的棱镜处方
Section titled “不同疾病的棱镜处方”集合不足：基底向内棱镜近用眼镜（prism reading glasses）是非手术治疗的选择之一1)。集合训练（基于办公室的训练）在19-30岁年轻成人中比家庭训练更能改善正融像性集合，但在集合近点和症状改善方面无差异。成人训练效果不如儿童一致1)。当距离偏斜显性化、症状持续或近用棱镜眼镜不足时，考虑手术治疗集合不足1)。
散开不足型内斜视：菲涅尔或磨制棱镜可作为临时（术前）或长期治疗选择。应向患者说明棱镜量可能随时间增加，且无棱镜时的复视控制能力也可能下降1)。融像训练对散开不足无效1)。
下垂眼综合征：菲涅尔或磨制棱镜对新发偏斜（间歇性或恒定性，小角度）有效。棱镜量可能需要随时间增加1)。
第六脑神经麻痹：也可采用遮盖（眼罩、Bangerter滤光片、缎带）。棱镜暂时使用，待偏斜稳定后，将磨制基底向外棱镜嵌入镜片。内直肌注射肉毒毒素有助于预防继发性挛缩并减小最终偏斜角1)。
第三脑神经麻痹：部分恢复后，压贴棱镜或磨制棱镜有效，但由于非共同性，视线稍偏离第一眼位时复视仍存在。许多患者根据需要同时使用眼罩或遮盖性隐形眼镜1)。
高AC/A比内斜视的双焦镜
Section titled “高AC/A比内斜视的双焦镜”对于伴有高AC/A比的调节性内斜视，处方下方加+3.00D的双焦眼镜。这不是棱镜，而是通过附加度数抑制集合，但与眼镜对斜视的光学管理密切相关。
伴有代偿头位的斜视管理
Section titled “伴有代偿头位的斜视管理”对于先天性上斜肌麻痹、Duane综合征、A-V型斜视等通过代偿头位保持双眼视的斜视，若斜视角小，无需早期手术，可在屈光矫正或棱镜治疗的同时进行观察。
Q
棱镜眼镜能完全治愈复视吗？
A
棱镜在光学上校正图像偏移，但不能治疗原发病本身。在麻痹性斜视的急性期，由于偏斜角波动，完全矫正很困难。如果偏斜稳定且角度较小，棱镜眼镜通常可以让人在日常生活中几乎无复视。大角度斜视或非共同性偏斜严重时需手术。
6. 棱镜的光学原理与生理作用
Section titled “6. 棱镜的光学原理与生理作用”棱镜使光线向基底方向折射，像向尖端方向偏移。患者的视线朝向像的偏移方向，因此外斜视使用基底向内（BI）棱镜，内斜视使用基底向外（BO）棱镜。垂直斜视时，上斜眼放置基底向下（BD）棱镜，下斜眼放置基底向上（BU）棱镜。
棱镜单位：1Δ = 在1米距离上使光线偏移1厘米的度数。
普伦蒂斯法则：棱镜效应（Δ）= 镜片度数（D）× 偏心距离（cm）。即使在普通眼镜镜片中，当视线偏离光学中心时也会产生棱镜效应。
菲涅尔膜棱镜的光学特性
Section titled “菲涅尔膜棱镜的光学特性”菲涅尔膜棱镜是在薄聚氯乙烯膜上刻有细微棱镜列（沟槽）的结构，可实现轻量、薄型且高棱镜度数的效果。但存在以下光学限制。
- 视力下降：由于衍射现象，尤其在12Δ以上时会出现明显的视力下降。
- 对比敏感度下降：由于衍射条纹的影响，对比敏感度下降，眩光增加。
- 表面污染：静电引起的灰尘附着是一个问题。
对双眼视觉的作用
Section titled “对双眼视觉的作用”当棱镜将对应于中央凹的像投射时，感觉融合的条件得到满足，双眼视觉被刺激。在间歇性斜视中，它解除抑制并促进融合。在恒定斜视伴有异常视网膜对应时，通过棱镜恢复正常对应可能困难。
7. 最新发现与未来展望
Section titled “7. 最新发现与未来展望”棱镜适应试验与手术预后
Section titled “棱镜适应试验与手术预后”有报告指出，在棱镜适应阳性病例中，增加手术目标量可获得良好的术后眼位。先天性内斜视中棱镜适应与术后融合功能获得的关系备受关注。
棱镜对旋转复视的局限性
Section titled “棱镜对旋转复视的局限性”棱镜在原理上无法矫正旋转成分的复视。对于旋转复视，可能需要Harada-Ito手术等外科干预。
数字棱镜与电子光学设备
Section titled “数字棱镜与电子光学设备”利用液晶元件等开发可变棱镜的尝试正在进行，这可能扩大适应范围。
在散开不足和下垂眼综合征中，棱镜矫正量可能随时间增加，无棱镜时的复视抑制能力也可能下降1)。手术成功率总体约为80%（一次手术），再次手术可超过95%1)。成人术后持续性新发复视发生率低于1%。即使术前棱镜测试提示复视，术后患者常能适应，不会出现持续性复视1)。
术后可能需要棱镜眼镜来矫正残余小偏斜（水平≤8Δ，垂直<3Δ），尤其是在无眼镜远视力时复视成为问题的距离优势型散开不足中，手术获益较大1)。
Q
菲涅尔膜棱镜可以贴多久？
A
取决于治疗目的。在急性麻痹性斜视中，偏斜角会波动，因此每1至3个月重新评估度数，直至稳定。稳定后考虑更换为内置棱镜（镜片嵌入型）。长期使用膜棱镜可能导致视力下降、污染和美观问题，因此应尽可能过渡到永久性方法。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Adult Strabismus Task Force. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
- Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, Lawrenson JG, Wang L, Li T. Interventions for convergence insufficiency: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD006768. PMID: 33263359.
- Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. Duane Syndrome. . 1993. PMID: 20301369.