保守治疗
术后失代偿性斜视
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 术后失代偿性斜视
Section titled “1. 术后失代偿性斜视”术后失代偿性斜视是指在无并发症的眼科手术后，先前控制良好的无症状或间歇性斜视变得明显的一种病症。
斜视影响约4%的美国人口。白内障手术后，多达3%的患者出现复视，其中150例术后复视病例中，34%的原因是原有斜视失代偿，最为常见，其次是屈光性复视（8.5%）和中心融合破坏（5%）。据报道，白内障手术后复视的发生率低于1% 1)，失代偿性斜视是白内障手术后最常见的神经眼科视觉障碍之一。LASIK后的双眼复视中，原有斜视失代偿也是最常见的原因。
通过彻底的术前评估可以预防这种情况，并且在知情同意中包括融合失代偿和术后复视的可能性非常重要。
Q
白内障手术后出现复视的频率是多少？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.
病例1 (A) 术前左眼内斜视；(B) 注射肉毒杆菌毒素A后六个月，显示无任何眼位偏斜
- 复视：术后双眼看东西出现重影。这是由于融合能力丧失，导致之前被控制的斜视显现出来。
- 头痛：伴随复视或眼肌疲劳出现。
- 视疲劳：因融合功能破坏导致眼肌负荷过重引起。
- 阅读困难：由于近距离双眼视觉受损导致。
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”- 共同性斜视：提示长期存在的斜视。特征为融合范围大、面部不对称、共同性偏斜、各方向单眼运动保持。
- 非共同性斜视：可能提示核上性（斜偏位）、核间性（核间性眼肌麻痹）、核下性（脑神经麻痹、重症肌无力、甲状腺眼病）原因。
- FAT扫描（家庭相册断层扫描）：通过查看旧照片来检查是否存在既往异常头位或面部倾斜的方法。
- 遮盖-去遮盖试验：用于诊断失代偿性斜视。同时评估融合范围、立体视、弱视是否存在以及头位倾斜。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”术后失代偿性斜视的主要机制是术后暂时性视觉模糊破坏了融合，使先前被控制的斜视变得显性。
白内障手术、LASIK、青光眼滤过手术、巩膜扣带术、翼状胬肉手术、眼睑成形术等可能导致此情况2)。
白内障手术中的风险因素
Section titled “白内障手术中的风险因素”| 时期 | 主要风险因素 |
|---|---|
| 术前 | 已有的眼肌疾病、既往眼科手术史、神经或全身性疾病 |
| 术中 | 球后/球周麻醉（比局部麻醉复视风险高）、意外损伤外眼肌或神经 |
| 术后 | 炎症、囊样黄斑水肿、迟发性肌肉麻痹 |
此外，不含透明质酸酶的球后/球周麻醉、非眼科医生注射以及左眼注射也会增加复视风险2)。
融合代偿不全的背景因素
Section titled “融合代偿不全的背景因素”- 单眼视选择：由于左右眼有意分担近方和远方视力，融合容易紊乱2)。
- 注视切换复视：由于左右眼注视交替切换而引起的复视2)。
- 长期白内障导致中心融合丧失：术前长期视力下降导致中心融合丧失2)。
- 感觉融合的抑制：当中间透光体混浊、屈光不正变化、视神经病变等导致图像大小或清晰度不对称时，融合变得困难。
- 运动融像的抑制：当影像偏离潘氏融像区外时，会产生复视。
Q
哪些手术后容易发生代偿失调性斜视？
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”病史采集与术前评估
Section titled “病史采集与术前评估”- 彻底的术前病史采集：确认眼位偏斜、儿童期遮盖健眼史、既往斜视手术史、家族史及棱镜使用史。
- 旧照片检查（FAT扫描）：有助于识别既往存在的斜视或异常头位。
- 完整的眼球运动检查：进行遮盖-去遮盖试验、立体视检查及融合范围测量。
共同性与非共同性的判定
Section titled “共同性与非共同性的判定”- 共同性斜视：很可能为长期存在的既往斜视。
- 非共同性斜视：考虑新发的神经或肌肉疾病，需与甲状腺眼病、重症肌无力、糖尿病微血管病变、脑卒中、肿瘤进行鉴别。
排除甲状腺眼病和重症肌无力很重要。检查体重变化、耐寒/耐热性下降、吞咽困难、易疲劳等全身症状，并在适当情况下考虑血液检查。
主要鉴别诊断包括失代偿的儿童期斜视（最常见）、甲状腺眼病、重症肌无力、糖尿病微血管病变、外伤、脑卒中和肿瘤。
如果术后6个月复视仍未改善，考虑转诊至斜视专科医生2)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”手术治疗
斜视手术的适应证：当棱镜矫正无效时考虑。根据偏斜量选择术式（如后徙术、缩短术、边缘切开术等）2)。
手术时机：术前至少确认眼位稳定4～6个月后再计划手术2)。
手术预后：总体良好，但20%～30%需要再次手术。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”正常的双眼单视由感觉融合和运动融合两个过程维持。
感觉融合
运动融合
定义：将眼睛调整到能够维持感觉融合的眼位的能力。通过将图像保持在Panum融合区内来实现单一视觉。
Panum融合区：固视点附近的深度范围较窄，而周边区域较宽。在此区域内，即使是非对应点也能实现单一视觉。
抑制因素：当图像偏离潘诺融合区时，会产生复视。
代偿失调的机制
Section titled “代偿失调的机制”- 已有斜视的患者多年来维持融合并抑制复视。
- 眼科手术导致暂时性单眼视觉模糊（如屈光不正变化、中间透光体混浊变化等）。
- 不对称的视觉输入抑制了融合过程。
- 即使视觉障碍消除，先前的融合也无法恢复，陷入代偿失调状态。
病理性复视的模式
Section titled “病理性复视的模式”双眼视觉的建立条件
Section titled “双眼视觉的建立条件”维持融合需要以下三个条件。
- 无恒定性斜视
- 双眼视力及屈光不正差异小，能够融合（不等像视5–7%以上时难以维持）
- 视觉中枢存在双眼视细胞
Q
为什么手术成功却出现复视？
A
这不是手术本身的并发症，而是术后暂时性视觉模糊（如屈光变化）破坏了融合。原本由融合控制的潜在斜视显现出来，即使视觉模糊消失后，如果融合未能恢复，复视仍会持续。详见“病理生理学·详细发病机制”一节。
7. 参考文献
Section titled “7. 参考文献”- Gawęcki M, Grzybowski A. Diplopia as the complication of cataract surgery. J Ophthalmol. 2016;2016:2728712.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Strabismus Committee. Adult Strabismus PPP. San Francisco: AAO; 2019.