El estrabismo descompensado postoperatorio es una afección en la que un estrabismo asintomático o intermitente previamente bien controlado se vuelve manifiesto después de una cirugía oftálmica sin complicaciones.
El estrabismo afecta aproximadamente al 4% de la población estadounidense. Hasta un 3% de los pacientes experimenta diplopía después de la cirugía de cataratas, y la descompensación del estrabismo preexistente representa el 34% de 150 casos de diplopía postoperatoria, siendo la causa más común, seguida de la diplopía refractiva (8.5%) y la alteración de la fusión central (5%). La incidencia de diplopía después de la cirugía de cataratas se reporta en menos del 1% 1), y el estrabismo descompensado es una de las alteraciones visuales neuroftalmológicas más comunes después de la cirugía de cataratas. La descompensación del estrabismo preexistente también es la causa más común de diplopía binocular después de LASIK.
Esta condición se puede prevenir mediante una evaluación preoperatoria exhaustiva, y es importante incluir la posibilidad de descompensación fusional y diplopía postoperatoria en el consentimiento informado.
Q¿Con qué frecuencia aparece diplopía después de la cirugía de cataratas?
A
La incidencia de diplopía después de la cirugía de cataratas se reporta en menos del 1%1). Sin embargo, algunos informes indican que hasta el 3% de los pacientes experimentan diplopía. Alrededor del 34% de los casos se deben a descompensación de un estrabismo preexistente, que es la causa más común de diplopía postoperatoria.
estrabismo descompensado postoperatorio antes y después
Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.
Caso 1 (A) Endotropía izquierda preoperatoria; (B) Seis meses después de la inyección de toxina botulínica A, mostrando ausencia de desviación ocular
Diplopía: Las imágenes se ven dobles con ambos ojos después de la cirugía. Ocurre porque la pérdida de la capacidad de fusión hace que el estrabismo previamente controlado se manifieste.
Cefalea: Aparece junto con la diplopía o la fatiga de los músculos oculares.
Astenopía: Causada por una sobrecarga en los músculos oculares debido a la ruptura de la fusión.
Dificultad para leer: Ocurre porque la visión binocular a corta distancia está alterada.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Estrabismo concomitante: Un hallazgo que sugiere estrabismo de larga duración. Se caracteriza por una gran amplitud de fusión, asimetría facial, desviación concomitante y movimientos monoculares mantenidos en todas las direcciones.
Estrabismo incomitante: Puede sugerir causas supranucleares (desviación oblicua), internucleares (oftalmoplejía internuclear) o infranucleares (parálisis de nervios craneales, miastenia gravis, oftalmopatía tiroidea).
Exploración FAT (Tomografía del Álbum Familiar): Método de revisar fotografías antiguas para verificar una postura anormal de la cabeza o inclinación facial preexistente.
Prueba de oclusión-destapación (cover-uncover testing): Se utiliza para diagnosticar estrabismo descompensado. También evalúa la amplitud de fusión, la estereopsis, la presencia de ambliopía y la inclinación de la cabeza.
El mecanismo principal del estrabismo descompensado postoperatorio es que el desenfoque visual temporal después de la cirugía altera la fusión, haciendo que el estrabismo previamente controlado se vuelva manifiesto.
La cirugía de cataratas, LASIK, cirugía de filtración para glaucoma, cerclaje escleral, cirugía de pterigión y blefaroplastia pueden causar esta afección 2).
Además, la anestesia retrobulbar/peribulbar sin hialuronidasa, la inyección por no oftalmólogos y la inyección en el ojo izquierdo aumentan el riesgo de diplopía2).
Selección de monovisión: La fusión se altera fácilmente porque la visión de cerca y de lejos se divide intencionalmente entre los ojos2).
Diplopía por cambio de fijación: Ocurre cuando la fijación alterna entre el ojo izquierdo y el derecho, causando visión doble2).
Pérdida de la fusión central debido a cataratas de larga duración: La fusión central se pierde debido a la disminución visual preoperatoria a largo plazo2).
Inhibición de la fusión sensorial: Cuando el tamaño o la claridad de las imágenes se vuelven asimétricos debido a opacidades de los medios transparentes, cambios en el error refractivo o lesiones del nervio óptico, la fusión se vuelve difícil.
Inhibición de la fusión motora: La diplopía ocurre cuando las imágenes se desvían fuera del área de fusión de Panum.
Q¿Después de qué tipo de cirugías es más probable que ocurra un estrabismo descompensado?
A
Cirugías oculares como la cirugía de cataratas, LASIK, cirugía filtrante de glaucoma, cerclaje escleral, cirugía de pterigión y blefaroplastia pueden ser causas2). En la cirugía de cataratas, el tipo de anestesia (retrobulbar o peribulbar) y la inflamación o edema postoperatorios también son factores de riesgo.
Anamnesis preoperatoria exhaustiva: Confirmar desviación ocular, historia de oclusión del ojo sano en la infancia, cirugía previa de estrabismo, antecedentes familiares y uso de prismas.
Revisión de fotografías antiguas (escaneo FAT): Útil para identificar estrabismo preexistente o posición anormal de la cabeza.
Estrabismo concomitante: Probablemente indica un estrabismo preexistente de larga duración.
Estrabismo incomitante: Considere trastornos neurológicos o musculares de nueva aparición y diferencie de enfermedad tiroidea ocular, miastenia gravis, enfermedad microvascular diabética, accidente cerebrovascular y tumor.
Es importante descartar enfermedad tiroidea ocular y miastenia gravis. Verifique síntomas sistémicos como cambios de peso, intolerancia al calor/frío, dificultad para tragar y fatigabilidad fácil, y considere análisis de sangre cuando sea apropiado.
Observación: Si los síntomas son leves o transitorios, se opta por la observación. El estrabismo transitorio postoperatorio puede resolverse espontáneamente 2).
Gafas prismáticas (primera línea): Los prismas de Fresnel o los prismas incorporados pueden manejar la mayoría de los casos. Puede ser necesario ajustar la dosis según los cambios en el ángulo de desviación 2).
Terapia de oclusión: Oclusión monocular con parche, filtro Bangerter o cinta de raso. Se utiliza cuando los prismas son insuficientes 2).
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones de cirugía de estrabismo: Se considera cuando la corrección con prismas no es posible. Se selecciona el procedimiento quirúrgico (p. ej., retroinserción, resección, miotomía marginal) según la magnitud de la desviación 2).
Momento de la cirugía: Planificar la cirugía después de confirmar la estabilidad de la alineación ocular durante al menos 4–6 meses antes de la operación 2).
Pronóstico quirúrgico: Generalmente bueno, pero se requiere reintervención en el 20–30% de los casos.
Q¿Qué sucede si las gafas prismáticas no funcionan?
A
Para las desviaciones no corregibles con prismas, se considera la cirugía de estrabismo. La cirugía se planifica después de que la posición ocular haya estado estable durante 4 a 6 meses 2). El pronóstico generalmente es bueno, pero se requiere reintervención en el 20–30% de los casos. La terapia de oclusión puede usarse para manejar la visión doble hasta la cirugía.
La visión binocular normal se mantiene mediante dos procesos: fusión sensorial y fusión motora.
Fusión Sensorial
Definición: Proceso mediante el cual la corteza visual integra imágenes de tamaño, forma y nitidez similares formadas en los puntos retinianos correspondientes de cada ojo.
Factores inhibidores: La asimetría en el tamaño o la nitidez de las imágenes (debido a cambios en el error refractivo, opacidad de los medios transparentes o lesiones del nervio óptico) dificulta la fusión.
Efecto de la aniseiconía: Cuando la diferencia en el tamaño de la imagen entre ambos ojos es del 5–7% o más, mantener la fusión se vuelve difícil.
Fusión Motora
Definición: Capacidad de ajustar los ojos a una posición que mantenga la fusión sensorial. La visión única se logra manteniendo la imagen dentro del área fusional de Panum.
Área fusional de Panum: El área cerca del punto de fijación es estrecha en profundidad, mientras que se vuelve más amplia en la periferia. Dentro de esta área, la visión única es posible incluso para puntos no correspondientes.
Factor inhibidor: Cuando una imagen se desvía fuera del área de fusión de Panum, se produce diplopía.
Se requieren las siguientes tres condiciones para mantener la fusión.
Ausencia de estrabismo constante
Pequeña diferencia en agudeza visual y error refractivo entre ambos ojos, permitiendo fusión (difícil de mantener con aniseiconía del 5–7% o más)
Existencia de neuronas binoculares en la corteza visual
Q¿Por qué ocurre diplopía incluso después de una cirugía exitosa?
A
No es una complicación de la cirugía en sí, sino un borrón visual temporal postoperatorio (p. ej., cambios refractivos) que altera la fusión. Un estrabismo latente previamente controlado por la fusión se vuelve manifiesto, y la diplopía persiste incluso después de que el borrón visual se resuelve si la fusión no se recupera. Los detalles se proporcionan en la sección “Fisiopatología y mecanismo detallado”.
