La terapia prismática es un tratamiento que consiste en colocar prismas de una potencia que coincida con el ángulo de estrabismo en las gafas, cambiando ópticamente la dirección de los rayos de luz y estimulando la visión binocular en el área foveal. La introducción de prismas de membrana de Fresnel ha ampliado sus indicaciones.
Un prisma es un dispositivo óptico que desplaza una imagen en una dirección, y su unidad se expresa en dioptrías prismáticas (Δ). 1Δ significa una potencia que desplaza los rayos de luz 1 cm a una distancia de 1 m. Mientras que las lentes enfocan los rayos de luz para corregir errores refractivos, los prismas difieren esencialmente en que desplazan todo el haz de luz en una dirección para alinear los ejes visuales de ambos ojos.
En el estrabismo del adulto, la corrección con prismas es una opción principal de tratamiento no quirúrgico y se considera una intervención junto con la cirugía y la toxina botulínica1).
Q¿Cuál es la diferencia entre un prisma y un lente?
A
Un lente enfoca los rayos de luz en un punto para corregir errores refractivos, mientras que un prisma desvía todo el haz de luz en una dirección. El prisma cambia la posición de la imagen para alinear los ejes visuales de ambos ojos, eliminando la visión doble y manteniendo la visión binocular.
Existen tres tipos principales de prismas, que se utilizan según la finalidad.
Prisma de Membrana Fresnel
Estructura: Tipo de película delgada que se adhiere a la superficie de la lente de las gafas. Tiene una estructura con finas filas de prismas (ranuras) grabadas en una película de cloruro de vinilo.
Características: Admite altas graduaciones (hasta aproximadamente 40Δ), ligero y delgado. Adecuado para uso de prueba y tratamiento temporal.
Desventajas: Disminución de la agudeza visual debido a franjas de difracción (notable por encima de 12Δ), reducción de la sensibilidad al contraste, contaminación superficial y problemas estéticos.
Lente Prismática Tallada
Estructura: Tipo tallado e incorporado en una lente de vidrio o plástico.
Características: Adecuado para uso permanente. Alta calidad óptica con poca pérdida de visión.
Desventajas: Aumento de peso y grosor en graduaciones altas. No es fácil cambiar la graduación.
Gafas de prisma segmentado
Estructura: Diseño que proporciona efecto prismático solo en el campo visual inferior.
Características: Aborda la diplopía solo para visión cercana. Funciona como lentes normales para visión lejana.
El propósito del uso de prismas se divide ampliamente en diagnóstico y terapéutico.
Uso diagnóstico (prueba de adaptación prismática): Se utiliza para determinar la cantidad de cirugía.
Uso terapéutico (temporal): Para mantener la visión binocular mientras se espera la cirugía y eliminar la diplopía en el estrabismo paralítico agudo.
Uso terapéutico (permanente): Para estrabismo residual de ángulo pequeño sin indicación quirúrgica, diplopía en ancianos y casos de dificultad para anestesia general.
La dirección de la base del prisma se selecciona según el tipo de estrabismo. La correspondencia entre el tipo de estrabismo y la dirección de la base del prisma se muestra a continuación.
Estrabismo con posición anormal de la cabeza: Parálisis congénita del oblicuo superior, síndrome de Duane, estrabismo tipo A-V con ángulo pequeño; observar mientras se realiza corrección refractiva y terapia con prismas.
La prevalencia del estrabismo en adultos se reporta en un 2.7% según datos de clínicas oftalmológicas1). La incidencia anual de insuficiencia de convergencia es de 8.4 por cada 100,000 personas, representando el 15.7% de los nuevos casos de estrabismo en adultos. La mediana de edad de inicio es de 69 años1).
La endotropía por insuficiencia de divergencia (incluyendo el síndrome del ojo caído) es una causa muy común de diplopía binocular adquirida en personas de 60 a 80 años, y es más frecuente en pacientes con miopía1).
En el estrabismo postraumático orbitario, una serie de 54 casos reportó que el 86% tenía diplopía preoperatoria y el 37% presentó diplopía residual postoperatoria. Los tratamientos conservadores (oclusión, filtros, prismas de Fresnel, toxina botulínica, gafas prismáticas) se consideran útiles para la reducción temporal o permanente de la diplopía1).
Los parches oculares y los prismas de Fresnel no están cubiertos por los beneficios de gastos médicos.
Características según el tipo de estrabismo paralítico
Parálisis del cuarto nervio craneal (parálisis del oblicuo superior): Los prismas en gafas son útiles para desviaciones verticales pequeñas, pero pueden ser difíciles de manejar cuando hay incomitancia horizontal 1).
Parálisis del sexto nervio craneal: Una vez que la desviación se estabiliza, se pueden incorporar prismas de base externa tallados en los lentes. También se usan prismas de membrana de Fresnel temporalmente 1).
Parálisis del tercer nervio craneal: Los prismas de presión o tallados son útiles para la desviación residual después de la recuperación parcial o cirugía de prisma. Sin embargo, debido a la incomitancia de los movimientos oculares, la diplopía a menudo persiste cuando la mirada se desvía ligeramente de la posición primaria 1).
Miastenia gravis: La diplopía y el estrabismo son altamente variables, y la corrección con prismas generalmente es difícil 1).
La prueba de adaptación al prisma se utiliza para determinar las indicaciones quirúrgicas y la cantidad de cirugía. Bajo el uso de gafas de corrección refractiva, se añade un prisma de membrana de Fresnel para detectar el ángulo máximo de estrabismo que se neutraliza. Al mismo tiempo, se verifica la presencia o ausencia de diplopía y fusión para determinar si existe visión binocular latente.
Si el ángulo de estrabismo aumenta con la adaptación al prisma, aumentar la cantidad de cirugía puede conducir a una buena posición ocular postoperatoria. En adultos con antecedentes de estrabismo congénito, una respuesta positiva a la adaptación al prisma puede indicar la posibilidad de lograr fusión postoperatoria 1).
En el estrabismo de inicio en la primera infancia, a menudo coexiste una correspondencia retiniana anormal, y la respuesta a los prismas puede ser engañosa. Aunque los pacientes pueden quejarse inicialmente de diplopía cuando el estrabismo se corrige con prismas, si se realiza la misma corrección quirúrgicamente, se produce adaptación y la diplopía postoperatoria persistente se mantiene por debajo del 1% 1).
Se requiere precaución porque los prismas de membrana que superan las 12Δ causan disminución de la agudeza visual. Con los prismas de membrana de Fresnel de alta potencia, las franjas de difracción se vuelven prominentes y la sensibilidad al contraste también disminuye.
Prueba de oclusión alternante con prismas (PACT): se utiliza para cuantificar el ángulo de estrabismo
Método de Hirschberg / Método de Krimsky: estimación simple del ángulo de estrabismo mediante el reflejo luminoso. El método de Krimsky es útil en estrabismos grandes o mala fijación
El punto próximo de convergencia (NPC) es la distancia más cercana a la que se puede acercar un objetivo a los ojos manteniendo la fusión. El valor normal es de 5 a 8 cm; en la insuficiencia de convergencia es de 10 cm o más.
La postura anormal de la cabeza para mantener la visión binocular se caracteriza por mejorar cuando cada ojo se ocluye con un parche ocular o se corrige con un prisma de membrana de Fresnel.
Como prueba preoperatoria para el síndrome del ojo caído, también es útil simular la posición ocular esperada después de la cirugía con un prisma y confirmar el rango de sobrecorrección o subcorrección que se puede tolerar cómodamente 1).
Se coloca un prisma de potencia que neutraliza el ángulo de estrabismo bajo gafas correctoras completas. Se requiere precaución porque los prismas de membrana que superan las 12Δ pueden causar disminución de la agudeza visual.
Generalmente, primero se confirma la potencia óptima con un prisma de membrana de Fresnel y luego se pasa a un prisma tallado. En algunos casos, el tratamiento solo con terapia de reducción gradual del prisma, que reduce gradualmente la potencia del prisma mientras se mantiene la visión binocular, puede ser curativo. Sin embargo, para el estrabismo de ángulo grande, debe intentarse con la cirugía en mente. La terapia con prisma también es útil para el estrabismo residual después de la cirugía.
Insuficiencia de convergencia: Las gafas de lectura con prisma de base interna (prism reading glasses) son una de las opciones de tratamiento no quirúrgico 1). El entrenamiento de convergencia (basado en consultorio) mejora la convergencia fusional positiva más que el ejercicio en casa en adultos jóvenes de 19 a 30 años, pero no hay diferencia en la mejora del punto próximo de convergencia o los síntomas. En adultos, los efectos del entrenamiento son menos consistentes que en niños 1). Se considera cirugía para la insuficiencia de convergencia cuando la desviación de lejos se vuelve manifiesta, los síntomas persisten o las gafas de lectura con prisma son insuficientes 1).
Endotropía por insuficiencia de divergencia: Los prismas de Fresnel o tallados son una opción de tratamiento temporal (preoperatorio) o a largo plazo. Explique al paciente que la cantidad de prisma puede aumentar con el tiempo y que la capacidad de controlar la diplopía sin prismas también puede disminuir 1). No se ha demostrado la efectividad del entrenamiento fusional para la insuficiencia de divergencia 1).
Síndrome del ojo caído: Los prismas de Fresnel o tallados son útiles para la desviación de nueva aparición (intermitente o constante, de ángulo pequeño). Es posible que sea necesario aumentar la cantidad de prisma con el tiempo 1).
Parálisis del sexto nervio craneal: La oclusión (parche, filtro Bangerter, cinta de raso) puede ser una alternativa. Los prismas se usan temporalmente y, una vez que la desviación se estabiliza, se incorporan prismas tallados de base externa a las lentes. La inyección de toxina botulínica en el recto medial ayuda a prevenir la contractura secundaria y reducir el ángulo de desviación final 1).
Parálisis del tercer nervio craneal: Después de la recuperación parcial, los prismas de presión o tallados son útiles, pero debido a la incomitancia, la diplopía persiste cuando la mirada se desvía ligeramente de la posición primaria. Muchos pacientes usan un parche ocular o lente de contacto oclusivo según sea necesario 1).
Lentes bifocales para endotropía de alta relación CA/A
En la endotropía acomodativa con alta relación CA/A, se prescriben gafas bifocales con +3.00 D añadidas en la parte inferior. Esto no es un prisma sino una supresión de la convergencia mediante la potencia de adición, pero está estrechamente relacionado con el manejo óptico del estrabismo con gafas.
Manejo del estrabismo con postura anormal de la cabeza
En el estrabismo con postura anormal de la cabeza para mantener la visión binocular, como la parálisis congénita del oblicuo superior, el síndrome de Duane y el estrabismo en patrón A-V, no es necesaria una cirugía temprana si el ángulo de desviación es pequeño. Se continúa la observación mientras se realiza la corrección refractiva o la terapia con prismas.
Q¿Las gafas prismáticas curan completamente la visión doble?
A
Los prismas corrigen ópticamente el desplazamiento de la imagen, pero no tratan la enfermedad causal en sí. En la fase aguda del estrabismo paralítico, la corrección completa es difícil porque el ángulo de desviación fluctúa. Si la desviación es estable y de ángulo pequeño, las gafas prismáticas a menudo permiten una vida diaria casi sin visión doble. El estrabismo de gran ángulo o la desviación incomitante severa requieren cirugía.
6. Principios ópticos y efectos fisiológicos de los prismas
Los prismas refractan la luz hacia la base y la imagen se desplaza hacia el vértice. La línea de visión del paciente se dirige hacia la dirección del desplazamiento de la imagen, por lo que para exotropía se colocan prismas de base nasal (BI) y para esotropía de base temporal (BO). Para estrabismo vertical, se coloca base inferior (BD) en el ojo desviado hacia arriba y base superior (BU) en el ojo desviado hacia abajo.
Unidad de prisma: 1Δ = la potencia que desvía un rayo de luz 1 cm a una distancia de 1 m.
Regla de Prentice: Efecto prismático (Δ) = potencia de la lente (D) × distancia de descentramiento (cm). Incluso en lentes de gafas comunes, se produce un efecto prismático cuando se mira fuera del centro óptico.
Características ópticas de los prismas de membrana de Fresnel
Los prismas de membrana de Fresnel tienen una estructura en la que se graban finas filas de prismas (ranuras) en una película delgada de cloruro de vinilo, lo que permite efectos prismáticos ligeros, delgados y de alta potencia. Sin embargo, tienen las siguientes limitaciones ópticas.
Reducción de la agudeza visual: Debido a la difracción, se produce una clara disminución de la agudeza visual especialmente con 12Δ o más.
Reducción de la sensibilidad al contraste: Hay una disminución de la sensibilidad al contraste y un aumento del deslumbramiento debido a la influencia de las franjas de difracción.
Contaminación superficial: La adherencia de polvo debido a la electricidad estática es un problema.
Cuando un prisma proyecta una imagen correspondiente a la fóvea, se cumplen las condiciones para la fusión sensorial y se estimula la visión binocular. En el estrabismo intermitente, libera la supresión y promueve la fusión. En el estrabismo constante con correspondencia retiniana anómala, puede ser difícil volver a la correspondencia normal con un prisma.
En casos con adaptación prismática positiva, se ha informado que aumentar el objetivo quirúrgico logra una buena alineación ocular postoperatoria. Se está prestando atención a la relación entre la adaptación prismática y la adquisición de fusión postoperatoria en el estrabismo convergente congénito.
Limitaciones de los prismas para la diplopía ciclovergencial
Los prismas son teóricamente incapaces de corregir la diplopía con un componente de torsión. Para la diplopía ciclovergencial, puede ser necesaria una intervención quirúrgica como la cirugía de Harada-Ito.
Se está intentando desarrollar prismas variables utilizando elementos de cristal líquido y otras tecnologías, lo que podría ampliar el rango de indicaciones.
En la insuficiencia de divergencia y el síndrome del ojo caído, la cantidad de corrección prismática puede aumentar con el tiempo, y la capacidad de suprimir la diplopía sin prismas también puede disminuir 1). La tasa de éxito quirúrgico global es de aproximadamente el 80% (con una cirugía), y con reintervención puede superar el 95% 1). La incidencia de diplopía nueva persistente después de la cirugía en adultos es inferior al 1%. Incluso si la prueba prismática preoperatoria sugiere diplopía, los pacientes a menudo se adaptan después de la corrección quirúrgica y no desarrollan diplopía persistente 1).
Después de la cirugía, pueden ser necesarias gafas prismáticas para desviaciones residuales pequeñas (horizontal ≤8Δ, vertical <3Δ). El beneficio de la cirugía es especialmente grande en la insuficiencia de divergencia de predominio lejano, donde la diplopía sin gafas es problemática para la visión de lejos 1).
Q¿Cuánto tiempo se puede dejar puesto un prisma de membrana de Fresnel?
A
Depende del propósito del tratamiento. En el estrabismo paralítico agudo, el ángulo de desviación fluctúa, por lo que se debe reevaluar la potencia cada 1 a 3 meses hasta que se estabilice. Una vez estable, considere cambiar a prismas integrados (tipo incorporado en la lente). El uso prolongado de prismas de membrana puede causar disminución de la agudeza visual, contaminación y problemas estéticos, por lo que es recomendable pasar a un método permanente tan pronto como sea posible.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Adult Strabismus Task Force. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, Lawrenson JG, Wang L, Li T. Interventions for convergence insufficiency: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD006768. PMID: 33263359.
Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. Duane Syndrome. . 1993. PMID: 20301369.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
