La Correspondencia Retiniana Anómala (ARC) es un fenómeno de adaptación sensorial asociado con el estrabismo. Se refiere a un estado en el que, cuando la luz del punto de fijación llega a la fóvea de un ojo, alcanza un punto retiniano extrafoveal en el otro ojo, y ese punto extrafoveal adquiere la misma dirección visual que la fóvea del ojo opuesto. Fue descrito por primera vez por Johannes Peter Müller en 1826.
En la Correspondencia Retiniana Normal (NRC), las fóveas de ambos ojos comparten una dirección visual común, y los puntos retinianos a distancias iguales de la fóvea en los lados temporal y nasal se corresponden, estableciendo una relación “punto a punto” con una dirección visual común.
Para el desarrollo de la visión binocular normal se requieren las siguientes condiciones:
El horóptero es el conjunto de puntos del espacio (círculo de Vieth-Müller) que se proyectan sobre puntos correspondientes de ambas retinas. El área de fusión de Panum es la región cercana al horóptero donde es posible la fusión sensorial. El ancho es estrecho cerca del punto de fijación y más amplio en la periferia.
El microestrabismo se encuentra en aproximadamente el 1% de la población. Cuanto menor es el ángulo de estrabismo, mayor es la incidencia de ARC; en niños con desviación menor de 5 grados (8–10 DP), la ARC está presente en más del 90%. La ARC también es común con desviaciones de 15–30 DP, pero disminuye a menos del 16% cuando la desviación supera las 40 DP.
Cuanto menor es el ángulo de estrabismo, mayor es la incidencia de ARC. En el microestrabismo con un ángulo de desviación de menos de 5 grados, se observa ARC en más del 90% de los pacientes. Por el contrario, en el estrabismo de gran ángulo que supera las 40 dioptrías prismáticas, la prevalencia de ARC disminuye a menos del 16%. Se cree que la supresión es más probable que ocurra que la ARC cuando el ángulo de desviación es grande.
En raras ocasiones, puede ocurrir una triple visión binocular (binocular triplopia), en la que la correspondencia normal y anormal coexisten en el mismo ojo. También puede observarse después de la corrección quirúrgica del estrabismo o durante el período de transición del tratamiento.
La causa más común es el estrabismo infantil. Cuando ocurre una desalineación foveal durante el período de plasticidad de la corteza visual (alrededor de los 3 años es un período crítico), puede desarrollarse ARC. La endotropía tiene más probabilidades de conducir a ARC que la exotropía. Esto se debe a que el área de entrada de la retina nasal en la corteza visual es más amplia que la de la retina temporal, lo que facilita la reconexión neuronal. En la exotropía, el punto extrafoveal se encuentra en la retina temporal, por lo que es más probable que ocurra una supresión más fuerte en lugar de reconexión.
En adultos, las siguientes enfermedades pueden desplazar la posición foveal y causar ARC.
Esta condición se denomina “síndrome de diplopía por fóvea traccionada” 1). La prevalencia de membrana epirretiniana y enfermedad macular es de aproximadamente 2% en menores de 60 años y hasta 12% en mayores de 70, de los cuales 16–37% presentan diplopía central binocular 1).
Cuanto mayor es el ángulo de desviación, menor es la incidencia de ARC.
| Ángulo de estrabismo | Prevalencia aproximada de ARC |
|---|---|
| Menos de 5 grados (8–10 DP) | Más del 90% |
| 15–30 DP | Moderado (aún común) |
| Más de 40 DP | Menos del 16% |
Para el diagnóstico de ARC, es importante utilizar pruebas que reflejen la visión cotidiana y pruebas que separen completamente ambos ojos. Cuanto más cercana a la visión cotidiana, más fácil es que ocurran supresión y correspondencia anormal. Cuanto más alejada de la visión cotidiana, más fácil es que ocurra correspondencia normal. Se debe seleccionar el método y las condiciones de la prueba según se desee conocer el estado de visión binocular en la vida cotidiana o la capacidad de visión binocular potencial.
Prueba de Bagolini
Principio: Examina la correspondencia retiniana y la visión simultánea en un estado lo más cercano posible a la visión cotidiana. Una lente plana (un ojo a 45°, el otro a 135°) tiene finas rayas paralelas, lo que hace que una fuente de luz de bolígrafo se perciba como una línea en forma de X.
Juicio: Si el paciente ve un cruce en forma de “X” a pesar de tener estrabismo, sugiere ARC. La distancia de prueba es de 30 cm o 5 m frente a los ojos.
Prueba de los 4 puntos de Worth
Principio: El filtro rojo-verde separa ambos ojos para evaluar la visión simultánea, la fusión y la correspondencia retiniana. Con un filtro rojo, los objetivos verdes no son visibles, y viceversa, utilizando colores complementarios.
Juicio: Comprender la posición ocular es importante para evaluar el estado de la correspondencia retiniana. Se utiliza para diferenciar supresión, ARC y correspondencia normal.
Prueba de la imagen posterior
Principio: Ocluir un ojo a la vez, e irradiar luz vertical en un ojo y luz horizontal en el otro para crear imágenes posteriores en la fóvea (prueba de imagen posterior de Bielschowsky).
Juicio: Si hay fijación central, es medible independientemente de la posición ocular. En el estrabismo con NRC o ARC, se ve como una forma de cruz.
Amblioscopio Mayor
Principio: El sinoptóforo separa ambos ojos y proyecta imágenes diferentes a cada ojo. Se puede ajustar en dirección horizontal, vertical y torsional.
Juicio: La ARC se determina por la diferencia entre el ángulo de desviación subjetivo y objetivo (ángulo anómalo). Si el resultado de la prueba de percepción simultánea difiere del ángulo de estrabismo objetivo, puede haber una correspondencia retiniana anormal. También es útil para predecir la función visual binocular después de la cirugía de estrabismo.
Es una prueba auxiliar para detectar supresión o ARC. Se sugiere ARC cuando los pacientes con endotropía reportan diplopía cruzada y los pacientes con exotropía reportan diplopía no cruzada.
Una prueba específica para el desplazamiento foveal debido a membrana epirretiniana es la “prueba de luces encendidas/apagadas” 1). En una habitación completamente oscura, la fusión central permite ver un pequeño fondo blanco con letras negras como una sola imagen, pero al encender la luz de la habitación, la fusión periférica se restablece y la diplopía reaparece. Se considera un hallazgo patognomónico de esta condición.
Si un paciente con estrabismo confirmado reporta el cruce de la “X”, se sugiere ARC. Si hay un ángulo de estrabismo, una de las estrías debería verse descentrada, pero con ARC se percibe el cruce de ambas estrías. Dado que esta prueba se realiza en condiciones cercanas a la visión diaria, refleja bien el estado cotidiano de la ARC.
El tratamiento de la ARC varía según el estado del estrabismo, la edad de inicio, el grado de ARC y la etiología.
Al realizar una corrección del estrabismo con fines estéticos, los pacientes con ARC tienen riesgo de desarrollar nueva diplopía. Esto se debe a que el punto retiniano extrafoveal ya no corresponde con la fóvea del ojo contralateral, y la NRC rara vez se recupera después de la cirugía.
Sin embargo, en adultos con estrabismo de inicio en la infancia, casi siempre se logra la adaptación a la ARC, incluida la ARC torsional, después de la cirugía 1). La incidencia de nueva diplopía persistente después de la corrección quirúrgica es muy baja. Aunque la corrección con prismas puede causar diplopía inicialmente, la corrección quirúrgica a veces puede lograr la adaptación 1).
Terapia de oclusión
Método: Ocluir el ojo dominante para promover el uso de la fóvea en el ojo desviado.
Mecanismo: Reduce la estimulación del punto retiniano extrafoveal y aumenta la estimulación de la fóvea real. Es más efectivo en la infancia debido a la alta plasticidad.
Corrección con prisma
Método: Corrige ópticamente la desviación ocular con prismas.
Limitaciones: Útil para desviaciones pequeñas, pero inadecuado para correcciones grandes. Los pacientes con estrabismo pueden ajustar la posición ocular al prisma, haciendo que la luz vuelva a caer en el área extrafoveal.
Filtro rojo
Método: Se coloca un filtro rojo sobre el ojo desviado.
Mecanismo: La mácula contiene la mayor densidad de conos. Al estimular solo los conos con un filtro rojo, se promueve el uso de la mácula y la fóvea, en lugar del punto extrafoveal.
Entrenamiento con pleóptico
Método: Utilice una rutina de diplopía monocular que parpadee luz en el ángulo de estrabismo objetivo. Estimule la fóvea de ambos ojos con un objetivo grande y parpadeante, luego reduzca gradualmente el objetivo al tamaño foveal y aumente la intensidad.
Indicaciones: Más efectivo cuando la ARC aún no está firmemente establecida.
Cuando es causado por desplazamiento foveal debido a una membrana epirretiniana, la corrección del estrabismo con prismas o cirugía no es curativa 1). Esto se debe a que no resuelve la discrepancia de las imágenes maculares distorsionadas ni el conflicto de correspondencia centro-periferia. Los siguientes métodos reducen la percepción de la diplopía.
Corregir la posición ocular quirúrgicamente conlleva el riesgo de que un punto retiniano fuera de la fóvea ya no corresponda con la fóvea del ojo opuesto, causando nueva diplopía. Sin embargo, en adultos con estrabismo de inicio en la infancia, la ARC a menudo se readapta postoperatoriamente, y la diplopía persistente se considera rara 1). Es necesario un asesoramiento preoperatorio adecuado.
La ARC ocurre como una adaptación sensorial en la corteza visual occipital (especialmente V1). V1 es el primer sitio donde existen neuronas binoculares, integrando entradas de ambos ojos. En respuesta a la desalineación foveal debida al estrabismo, el cerebro se adapta suprimiendo la entrada de puntos retinianos con mayor excentricidad y menor resolución, o enfatizando perceptualmente el ojo con la mejor imagen.
La estructura neural de la ARC se pensó inicialmente como larga y monosináptica, pero ahora se muestra que los axones son de longitud normal y polisinápticos. En V1, se considera que la ARC es más eficiente cuando las columnas de dominancia ocular de cada ojo están a menos de dos longitudes de neurona. Debido a la alta plasticidad cortical en niños, la ARC ocurre más fácilmente, y las áreas 20 y 21 del cerebro también pueden estar involucradas en la ARC.
Es posible cierto grado de fusión incluso con una ligera desviación horizontal, vertical o ciclotorsional.
La ARC se clasifica en tres tipos según la relación entre el ángulo de desviación subjetivo y el objetivo.
| Clasificación | Definición |
|---|---|
| ARC armonioso (harmonious ARC) | Ángulo de desviación objetivo = Ángulo de desviación subjetivo (ángulo anómalo = 0) |
| ARC no armonioso (unharmonious ARC) | Ángulo de desviación subjetivo < Ángulo de desviación objetivo |
| ARC paradójico (paradoxical ARC) | Localización de los ángulos de desviación subjetivo y objetivo invertida en términos de cruce/no cruce |
La diplopía fisiológica ocurre cuando un objeto fuera del área de fusión de Panum forma imágenes en puntos no correspondientes de las dos retinas, pero no se percibe en la vida diaria. La diplopía patológica ocurre porque el objetivo visual fijado por la fóvea de un ojo se proyecta fuera de la fóvea del otro ojo. Si hay una anomalía en la correspondencia retiniana, puede observarse una “diplopía paradójica” que contradice la posición ocular.
La estereopsis se logra cuando el cerebro detecta la disparidad binocular y la convierte en profundidad. La fusión foveal produce estereopsis fina, mientras que la fusión periférica produce estereopsis gruesa. La estereopsis normal permite una percepción de profundidad precisa, como distinguir una diferencia de profundidad de 8 cm a una distancia de 10 metros.
La competencia interocular en el desarrollo visual comienza alrededor de los 2 meses después del nacimiento y continúa más allá de los 6 años de edad 2). Si la oclusión temprana dura más de 2 meses, la agudeza visual final es peor que en los casos de oclusión binocular. La recuperación temprana está impulsada únicamente por la actividad visual, y posteriormente la interacción competitiva se convierte en el determinante más fuerte de la recuperación 2).
La corrección de la desviación mediante inyección de toxina botulínica en los músculos extraoculares se está investigando como un nuevo tratamiento potencial para la ARC. Se están realizando intentos de corregir temporalmente el estrabismo e inducir cambios en la ARC mediante inyecciones en varios músculos del ojo.
Con la llegada de los cascos y lentes de realidad virtual, se ha señalado la posibilidad de que la tecnología virtual se incorpore al tratamiento de la ARC en el futuro. La RV, que puede presentar imágenes independientes a cada ojo, se espera que sea una nueva plataforma de tratamiento que reemplace el entrenamiento con amblioscopio.
