Korespondensi Retina Abnormal (ARC) adalah fenomena adaptasi sensorik yang terkait dengan strabismus. Ketika cahaya dari titik fiksasi mencapai fovea satu mata, pada mata lainnya cahaya mencapai titik retina ekstra-foveal, dan titik ekstra-foveal tersebut memperoleh arah visual yang sama dengan fovea mata lawan. Pertama kali dideskripsikan oleh Johannes Peter Müller pada tahun 1826.
Pada Korespondensi Retina Normal (NRC), kedua fovea memiliki arah visual yang sama, dan titik retina nasal serta temporal yang berjarak sama dari fovea berkorespondensi dan memiliki arah visual yang sama, membentuk hubungan “titik-ke-titik”.
Untuk terbentuknya penglihatan binokular normal, diperlukan kondisi berikut:
Horopter adalah kumpulan titik-titik di ruang luar yang membentuk bayangan pada titik-titik koresponden kedua retina (lingkaran Vieth-Müller), dan area fusi Panum adalah daerah di sekitar horopter di mana fusi sensorik mungkin terjadi. Lebar area ini sempit di dekat titik fiksasi dan lebar di perifer.
Mikrostrabismus ditemukan pada sekitar 1% populasi. Semakin kecil sudut strabismus, semakin tinggi insidensi ARC. Pada anak-anak dengan sudut deviasi kurang dari 5 derajat (8-10 PD), ARC ditemukan pada lebih dari 90%. ARC juga sering ditemukan pada deviasi 15-30 PD, tetapi menurun menjadi kurang dari 16% jika melebihi 40 PD.
Semakin kecil sudut strabismus, semakin tinggi insidensi ARC. Pada mikrostraismus dengan deviasi kurang dari 5 derajat, ARC ditemukan pada lebih dari 90% pasien. Sebaliknya, pada strabismus sudut besar >40 PD, prevalensi ARC turun di bawah 16%. Diperkirakan supresi lebih mudah terjadi daripada ARC pada deviasi sudut besar.
Jarang, “triplopia binokular” (binocular triplopia) dapat terjadi di mana korespondensi normal dan abnormal hidup berdampingan pada mata yang sama. Hal ini juga dapat terlihat setelah koreksi bedah strabismus atau selama masa transisi pengobatan.
Penyebab paling umum adalah strabismus masa kanak-kanak. Ketika ketidaksejajaran fovea terjadi selama periode plastisitas korteks visual (sekitar usia 3 tahun), hal ini berkembang menjadi ARC. Strabismus esotropia lebih cenderung mengembangkan ARC dibandingkan eksotropia. Hal ini diduga karena area input dari retina nasal di korteks visual lebih luas daripada area temporal, sehingga memudahkan rewiring saraf. Pada eksotropia, titik di luar fovea terletak di retina temporal, sehingga lebih mudah terjadi supresi yang lebih kuat daripada rewiring.
Pada orang dewasa, penyakit berikut juga dapat menggeser posisi fovea dan menyebabkan ARC.
Kondisi ini disebut “dragged-fovea diplopia syndrome” (sindrom diplopia akibat tarikan fovea) 1). Prevalensi membran epiretinal dan penyakit makula sekitar 2% pada usia di bawah 60 tahun, hingga 12% pada usia di atas 70 tahun, dan 16-37% di antaranya mengalami diplopia binokular sentral 1).
Semakin besar sudut deviasi, semakin rendah insidensi ARC.
| Sudut strabismus | Perkiraan prevalensi ARC |
|---|---|
| Kurang dari 5 derajat (8-10 PD) | Lebih dari 90% |
| 15-30 PD | Sedang (masih sering) |
| Lebih dari 40 PD | Kurang dari 16% |
Untuk diagnosis ARC, penting untuk membedakan antara tes yang mencerminkan kondisi penglihatan sehari-hari dan tes yang memisahkan kedua mata sepenuhnya. Semakin dekat dengan penglihatan sehari-hari, semakin mudah terjadi supresi dan muncul respons abnormal. Semakin jauh dari penglihatan sehari-hari, semakin mudah muncul respons normal. Pilih metode dan kondisi pemeriksaan berdasarkan apakah ingin mengetahui status penglihatan binokular dalam kehidupan sehari-hari atau kemampuan potensial penglihatan binokular.
Tes Bagolini
Prinsip: Memeriksa korespondensi retina dan penglihatan simultan dalam kondisi yang paling mendekati penglihatan sehari-hari. Lensa datar (satu mata 45°, mata lainnya 135°) memiliki goresan garis paralel halus, sehingga sumber cahaya senter dirasakan sebagai garis berbentuk X.
Penilaian: Jika terdapat strabismus tetapi terlihat persilangan “X”, ini menunjukkan ARC. Jarak pemeriksaan 30 cm atau 5 m di depan mata.
Tes 4 Lampu Worth
Prinsip: Kedua mata dipisahkan dengan filter merah-hijau untuk memeriksa penglihatan simultan, fusi, dan korespondensi retina. Dengan filter merah, target hijau tidak terlihat, dan sebaliknya, memanfaatkan hubungan warna komplementer.
Penilaian: Untuk menilai status korespondensi retina, penting untuk memahami posisi mata. Digunakan untuk membedakan supresi, ARC, dan korespondensi normal.
Tes Afterimage
Prinsip: Setiap mata ditutup secara bergantian, satu mata diberi cahaya vertikal dan mata lainnya horizontal untuk membuat afterimage di fovea (tes afterimage Bielschowsky).
Penilaian: Dapat diukur jika fiksasi sentral, terlepas dari posisi mata. Pada strabismus dengan NRC atau ARC, tampak seperti bentuk salib.
Sinoptofor
Prinsip: Kedua mata dipisahkan oleh tabung (synoptophore) dan gambar yang berbeda diproyeksikan ke masing-masing mata. Dapat disesuaikan secara horizontal, vertikal, dan rotasi.
Penilaian: ARC ditentukan oleh perbedaan antara sudut deviasi subjektif dan objektif (sudut abnormal). Jika hasil tes penglihatan simultan berbeda dari sudut strabismus objektif, kemungkinan terdapat kelainan korespondensi retina. Juga berguna untuk memprediksi fungsi penglihatan binokular setelah operasi strabismus.
Tes tambahan untuk mendeteksi supresi atau ARC. Jika pasien esotropia melaporkan diplopia silang, dan pasien eksotropia melaporkan diplopia ipsilateral, dicurigai adanya ARC.
Terdapat tes khusus untuk deviasi fovea akibat membran epiretinal yang disebut “lights on/off test” 1). Di ruangan gelap total, huruf hitam di atas latar belakang putih dapat dilihat tunggal karena fusi sentral, tetapi ketika lampu ruangan dinyalakan, fusi perifer kembali dan diplopia muncul kembali. Temuan ini dianggap patognomonik untuk kondisi ini.
Jika pasien yang diketahui memiliki strabismus melaporkan persilangan “X”, hal ini menunjukkan ARC. Dengan adanya sudut strabismus, seharusnya salah satu garis terlihat bergeser dari pusat, tetapi pada ARC, persilangan kedua garis dirasakan. Karena pemeriksaan dilakukan dalam kondisi yang mendekati penglihatan sehari-hari, ini mencerminkan kondisi ARC sehari-hari dengan baik.
Pengobatan ARC bervariasi tergantung pada kondisi strabismus, usia onset, derajat ARC, dan penyebabnya.
Saat melakukan koreksi strabismus untuk tujuan kosmetik, terdapat risiko diplopia baru pada pasien dengan ARC karena titik retina di luar fovea tidak lagi berkorespondensi dengan fovea mata kontralateral, dan NRC jarang pulih setelah operasi.
Namun, pada orang dewasa dengan strabismus yang timbul pada masa kanak-kanak, adaptasi terhadap ARC, termasuk ARC rotasional, hampir selalu dapat dicapai setelah operasi 1). Dalam koreksi bedah, insiden diplopia baru yang persisten sangat rendah. Bahkan jika diplopia terjadi pada awalnya dengan koreksi prisma, adaptasi dapat dicapai dengan koreksi bedah 1).
Metode oklusi
Metode: Menutup mata dominan untuk mendorong penggunaan fovea pada mata yang menyimpang.
Mekanisme: Mengurangi rangsangan pada titik retina di luar fovea dan meningkatkan rangsangan pada fovea sebenarnya. Masa kanak-kanak paling efektif karena plastisitas yang tinggi.
Koreksi Prisma
Metode: Mengoreksi deviasi posisi mata secara optik dengan prisma.
Keterbatasan: Berguna untuk deviasi kecil, tetapi tidak cocok untuk koreksi besar. Pasien strabismus dapat menyesuaikan posisi mata sesuai prisma, sehingga cahaya kembali ke luar fovea.
Filter Merah
Metode: Mengenakan filter merah pada mata yang menyimpang.
Mekanisme: Makula memiliki kepadatan sel kerucut tertinggi. Merangsang hanya sel kerucut dengan filter merah mendorong penggunaan makula dan fovea, bukan titik ekstrafoveal.
Latihan Amblioskop
Metode: Gunakan rutinitas diplopia monokuler dengan kilatan cahaya pada sudut strabismus objektif. Rangsang fovea kedua mata dengan target kilatan besar, lalu secara bertahap perkecil target hingga ukuran fovea untuk meningkatkan intensitas.
Indikasi: Paling efektif ketika ARC belum tertanam kuat.
Jika penyebabnya adalah deviasi fovea akibat membran epiretinal, koreksi strabismus dengan prisma atau operasi tidak bersifat kuratif 1). Karena tidak menyelesaikan ketidakcocokan gambar makula yang terdistorsi atau inkonsistensi korespondensi sentral-perifer. Penglihatan ganda dikurangi dengan metode berikut.
Mengoreksi posisi mata melalui operasi berisiko menyebabkan titik retina di luar fovea tidak lagi sesuai dengan fovea mata lawan, sehingga menimbulkan diplopia baru. Namun, pada orang dewasa dengan strabismus sejak masa kanak-kanak, ARC sering beradaptasi kembali pascaoperasi, dan diplopia persisten jarang terjadi 1). Konseling yang memadai diperlukan sebelum operasi.
ARC terjadi sebagai adaptasi sensorik di korteks visual lobus oksipital (terutama V1). V1 adalah lokasi pertama di mana neuron binokular ditemukan, tempat integrasi masukan dari kedua mata. Terhadap ketidaksesuaian fovea akibat strabismus, otak beradaptasi dengan menekan masukan dari titik retina dengan eksentrisitas tinggi dan resolusi rendah, atau dengan memperkuat secara perseptual mata yang memberikan gambar lebih baik.
Struktur saraf ARC awalnya dianggap sebagai monosinaptik yang panjang, namun penelitian terkini menunjukkan akson memiliki panjang normal dan bersifat polisinaptik. Di V1, ARC diyakini dapat dijalankan paling efisien ketika kolom dominasi mata dari setiap mata berada pada jarak kurang dari panjang dua neuron. Karena plastisitas kortikal yang tinggi pada anak-anak, ARC lebih mudah terjadi, dan area 20 serta 21 otak mungkin juga terlibat dalam ARC.
Beberapa fusi masih dapat dicapai meskipun terdapat sedikit penyimpangan posisi mata horizontal, vertikal, atau rotasi.
ARC diklasifikasikan menjadi tiga jenis berdasarkan hubungan antara sudut deviasi subjektif dan objektif.
| Klasifikasi | Definisi |
|---|---|
| ARC harmonis (harmonious ARC) | Sudut deviasi objektif = sudut deviasi subjektif (sudut abnormal = 0) |
| ARC tidak harmonis (unharmonious ARC) | Sudut deviasi subjektif < sudut deviasi objektif |
| ARC paradoksal (paradoxical ARC) | Lokalisasi sudut deviasi subjektif dan objektif terbalik (menyilang/tidak menyilang) |
Diplopia fisiologis terjadi ketika objek di luar area fusi Panum membentuk bayangan pada titik-titik yang tidak sesuai di kedua mata, tetapi tidak disadari dalam kehidupan sehari-hari. Diplopia patologis terjadi ketika target yang difiksasi oleh fovea satu mata diproyeksikan ke luar fovea mata lainnya. Jika terdapat kelainan korespondensi retina, kadang-kadang terlihat “diplopia paradoks” yang tidak sesuai dengan posisi mata.
Stereopsis terjadi ketika otak mendeteksi disparitas binokular dan mengubahnya menjadi kedalaman. Fusi foveal menghasilkan stereopsis presisi, sedangkan fusi perifer menghasilkan stereopsis kasar. Dalam stereopsis normal, kedalaman 8 cm pada jarak 10 m dapat dibedakan.
Kompetisi interokular dalam perkembangan visual dimulai sekitar 2 bulan setelah lahir dan berlanjut hingga setelah usia 6 tahun2). Jika oklusi dini berlangsung lebih dari 2 bulan, ketajaman visual akhir menjadi lebih buruk daripada kasus oklusi bilateral. Pemulihan awal hanya didorong oleh aktivitas visual, kemudian interaksi kompetitif menjadi penentu terkuat pemulihan2).
Injeksi toksin botulinum ke otot ekstraokular untuk koreksi deviasi sedang diteliti sebagai terapi potensial baru untuk ARC. Koreksi sementara strabismus melalui injeksi ke berbagai otot mata dan induksi perubahan pada ARC sedang dicoba.
Dengan hadirnya headset VR dan lensa VR, kemungkinan teknologi virtual akan diintegrasikan ke dalam pengobatan ARC di masa depan telah disebutkan. VR, yang memungkinkan penyajian gambar independen ke kedua mata, diharapkan menjadi platform pengobatan baru yang menggantikan pelatihan amblioskop.
