การสัมพันธ์ของจอประสาทตาที่ผิดปกติ (ARC) เป็นปรากฏการณ์การปรับตัวทางประสาทสัมผัสที่เกี่ยวข้องกับตาเหล่ เมื่อแสงจากจุดจ้องถึงรอยบุ๋มจอตา (fovea) ของตาข้างหนึ่ง ในอีกข้างหนึ่งแสงจะถึงจุดจอประสาทตานอกรอยบุ๋ม (extra-foveal) และจุดนอกรอยบุ๋มนั้นจะได้รับทิศทางการมองเห็นเดียวกันกับรอยบุ๋มของตาอีกข้าง ถูกบรรยายครั้งแรกโดย Johannes Peter Müller ในปี ค.ศ. 1826
ในการสัมพันธ์ของจอประสาทตาปกติ (NRC) รอยบุ๋มจอตาทั้งสองข้างมีทิศทางการมองเห็นร่วมกัน และจุดจอประสาทตาด้านจมูกและขมับที่อยู่ห่างจากรอยบุ๋มเท่ากันจะสัมพันธ์กันและมีทิศทางการมองเห็นร่วมกัน ทำให้เกิดความสัมพันธ์แบบ “จุดต่อจุด”
การสร้างการมองเห็นสองตาปกติต้องมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้:
ฮอปเตอร์ (horopter) คือกลุ่มของจุดในพื้นที่ภายนอกที่เกิดภาพบนจุดที่สอดคล้องกันของจอประสาทตาทั้งสองข้าง (วงกลม Vieth-Müller) และบริเวณรวมภาพของพานัม (Panum’s fusional area) คือบริเวณใกล้เคียงฮอปเตอร์ที่สามารถเกิดการรวมภาพทางประสาทสัมผัสได้ ความกว้างด้านหน้า-หลังแคบใกล้จุดตรึง และกว้างในบริเวณรอบนอก
ตาเหล่ขนาดเล็กพบได้ประมาณ 1% ของประชากร ยิ่งมุมตาเหล่เล็กเท่าใด อุบัติการณ์ของ ARC ก็ยิ่งสูงขึ้น ในเด็กที่มีมุมเบี่ยงเบนน้อยกว่า 5 องศา (8-10 ไดออปเตอร์ปริซึม) พบ ARC มากกว่า 90% แม้ในมุมเบี่ยงเบน 15-30 ไดออปเตอร์ปริซึมก็พบ ARC ได้บ่อย แต่เมื่อเกิน 40 ไดออปเตอร์ปริซึม อุบัติการณ์ลดลงต่ำกว่า 16%
ยิ่งมุมตาเหล่เล็ก อุบัติการณ์ของ ARC ยิ่งสูง ในตาเหล่ขนาดเล็กที่มีการเบี่ยงเบนน้อยกว่า 5 องศา พบ ARC ในผู้ป่วยมากกว่า 90% ในขณะที่ตาเหล่มุมใหญ่ >40 PD ความชุกของ ARC ลดลงต่ำกว่า 16% เชื่อว่าการกดเกิดขึ้นได้ง่ายกว่า ARC ในกรณีที่มุมเบี่ยงเบนใหญ่
พบได้น้อยที่เกิด “การเห็นภาพซ้อนสามตาทั้งสองข้าง” (binocular triplopia) ซึ่งการเทียบเคียงปกติและผิดปกติอยู่ร่วมกันในตาเดียวกัน อาจพบได้หลังการผ่าตัดแก้ไขตาเหล่หรือในช่วงเปลี่ยนผ่านของการรักษา
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือตาเหล่ในวัยเด็ก เมื่อเกิดการไม่ตรงกันของรอยบุ๋มจอตาในช่วงที่คอร์เทกซ์การมองเห็นยังมีความยืดหยุ่น (ประมาณอายุ 3 ปี) จะพัฒนาเป็น ARC ตาเหล่เข้า (esotropia) มีแนวโน้มที่จะเกิด ARC มากกว่าตาเหล่ออก (exotropia) ทั้งนี้เนื่องจากพื้นที่รับข้อมูลจากจอตาด้านจมูกในคอร์เทกซ์การมองเห็นกว้างกว่าด้านขมับ ทำให้การเชื่อมต่อเส้นประสาทใหม่ทำได้ง่ายกว่า ในตาเหล่ออก จุดนอกรอยบุ๋มจอตาอยู่ที่จอตาด้านขมับ จึงเกิดการกดสัญญาณที่รุนแรงมากกว่าการเชื่อมต่อใหม่
ในผู้ใหญ่ โรคต่อไปนี้อาจทำให้ตำแหน่งของรอยบุ๋มจอตาเคลื่อนและทำให้เกิด ARC ได้
ภาวะนี้เรียกว่า “dragged-fovea diplopia syndrome” (กลุ่มอาการภาพซ้อนจากการดึงรั้งรอยบุ๋มจอตา) 1) ความชุกของเยื่อเหนือจอตาและโรคจุดรับภาพประมาณ 2% ในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปี และสูงถึง 12% ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 70 ปี โดยในจำนวนนี้ 16-37% มีอาการภาพซ้อนกลางตาทั้งสองข้าง 1)
ยิ่งมุมเบี่ยงเบนมาก อุบัติการณ์ของ ARC ยิ่งลดลง
| มุมตาเหล่ | ค่าประมาณความชุกของ ARC |
|---|---|
| น้อยกว่า 5 องศา (8-10 PD) | มากกว่า 90% |
| 15-30 PD | ปานกลาง (ยังพบบ่อย) |
| มากกว่า 40 PD | น้อยกว่า 16% |
ในการวินิจฉัย ARC สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างการทดสอบที่สะท้อนสภาพการมองเห็นในชีวิตประจำวันและการทดสอบที่แยกตาทั้งสองข้างออกจากกันโดยสิ้นเชิง ยิ่งใกล้เคียงกับการมองเห็นในชีวิตประจำวันมากเท่าใด โอกาสเกิดการกดและการตอบสนองที่ผิดปกติก็ยิ่งมากขึ้นเท่านั้น ยิ่งห่างไกลจากการมองเห็นในชีวิตประจำวันมากเท่าใด โอกาสเกิดการตอบสนองปกติก็ยิ่งมากขึ้นเท่านั้น ควรเลือกวิธีการและเงื่อนไขการตรวจตามว่าต้องการทราบสถานะการมองเห็นสองตาในชีวิตประจำวันหรือความสามารถในการมองเห็นสองตาที่แฝงอยู่
การทดสอบ Bagolini
หลักการ: ตรวจสอบการตอบสนองของจอประสาทตาและการมองเห็นพร้อมกันในสภาพที่ใกล้เคียงกับการมองเห็นในชีวิตประจำวันมากที่สุด เลนส์เรียบ (ตาข้างหนึ่ง 45° อีกข้าง 135°) มีรอยขีดเส้นขนานละเอียด ทำให้แหล่งกำเนิดแสงจากปากกาถูกมองเห็นเป็นเส้นรูปตัว X
การวินิจฉัย: หากมีตาเหล่แต่มองเห็นกากบาท “X” แสดงว่าเข้าข่าย ARC ระยะตรวจ 30 ซม. หรือ 5 ม. หน้าตา
การทดสอบ Worth 4 หลอดไฟ
หลักการ: แยกตาทั้งสองข้างด้วยฟิลเตอร์สีแดง-เขียว เพื่อตรวจการมองเห็นพร้อมกัน การรวมภาพ และการตอบสนองของจอตา เมื่อใช้ฟิลเตอร์สีแดง จะไม่เห็นเป้าสีเขียว และในทางกลับกัน โดยใช้ความสัมพันธ์ของสีคู่ตรงข้าม
การวินิจฉัย: การประเมินสถานะการตอบสนองของจอตาต้องเข้าใจตำแหน่งตา ใช้เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างการกด ARC และการตอบสนองปกติ
การทดสอบภาพติดตา
เครื่องวัดตาเหล่ขนาดใหญ่
หลักการ: แยกตาทั้งสองข้างด้วยกระบอก (synoptophore) และฉายภาพที่แตกต่างกันไปยังตาแต่ละข้าง สามารถปรับได้ในแนวราบ แนวดิ่ง และแนวหมุน
การประเมิน: ARC ถูกกำหนดโดยความแตกต่างระหว่างมุมเบี่ยงเบนตามอัตวิสัยและตามวัตถุวิสัย (มุมผิดปกติ) หากผลการทดสอบการมองเห็นพร้อมกันแตกต่างจากมุมตาเหล่ตามวัตถุวิสัย อาจมีความผิดปกติของการตอบสนองของจอประสาทตา นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการทำนายการทำงานของการมองเห็นสองตาหลังการผ่าตัดตาเหล่
การทดสอบเสริมเพื่อตรวจหาการกดหรือ ARC หากผู้ป่วยตาเหล่เข้า (esotropia) รายงานภาพซ้อนแบบไขว้ และผู้ป่วยตาเหล่ออก (exotropia) รายงานภาพซ้อนข้างเดียวกัน ให้สงสัย ARC
มีการตรวจเฉพาะสำหรับการเคลื่อนของรอยบุ๋มจอประสาทตาจากเยื่อเหนือจอประสาทตา เรียกว่า “lights on/off test” 1) ในห้องมืดสนิท ตัวอักษรสีดำบนพื้นหลังสีขาวสามารถมองเห็นเป็นภาพเดียวเนื่องจากการรวมภาพจากจุดรับภาพตรงกลาง แต่เมื่อเปิดไฟในห้อง การรวมภาพจากรอบนอกจะกลับมาและภาพซ้อนจะปรากฏขึ้นอีกครั้ง การค้นพบนี้ถือเป็นลักษณะเฉพาะ (pathognomic) ของภาวะนี้
เมื่อผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่ามีตาเหล่รายงานว่าเห็นกากบาท “X” แสดงว่ามี ARC หากมีมุมตาเหล่ เส้นใดเส้นหนึ่งควรจะมองเห็นเบี่ยงจากจุดศูนย์กลาง แต่ใน ARC จะรับรู้ถึงการตัดกันของเส้นทั้งสอง เนื่องจากการตรวจทำในสภาวะใกล้เคียงกับการมองเห็นในชีวิตประจำวัน จึงสะท้อนสภาพ ARC ในชีวิตประจำวันได้ดี
การรักษา ARC แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับสภาพตาเหล่ อายุที่เริ่มมีอาการ ระดับของ ARC และสาเหตุ
เมื่อทำการผ่าตัดแก้ไขตาเหล่เพื่อความสวยงาม มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาพซ้อนใหม่ในผู้ป่วยที่มี ARC เนื่องจากจุดจอประสาทตานอกแอ่งฟอเวียไม่สอดคล้องกับแอ่งฟอเวียของตาอีกข้างอีกต่อไป และ NRC มักไม่ฟื้นตัวหลังการผ่าตัด
อย่างไรก็ตาม ในผู้ใหญ่ที่มีตาเหล่ที่เริ่มในวัยเด็ก การปรับตัวต่อ ARC รวมถึง ARC แบบหมุน มักจะเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดเกือบทุกครั้ง 1) ในการแก้ไขด้วยการผ่าตัด อุบัติการณ์ของภาพซ้อนใหม่ที่คงอยู่นั้นต่ำมาก แม้ว่าภาพซ้อนจะเกิดขึ้นในตอนแรกด้วยการแก้ไขด้วยปริซึม การปรับตัวอาจเกิดขึ้นได้ด้วยการแก้ไขด้วยการผ่าตัด 1)
วิธีการปิดตา
วิธีการ: ปิดตาข้างที่ถนัดเพื่อส่งเสริมการใช้รอยบุ๋มจอตาในตาเหล่
กลไก: ลดการกระตุ้นจุดจอประสาทตานอกโฟเวีย และเพิ่มการกระตุ้นโฟเวียจริง วัยเด็กมีประสิทธิภาพมากที่สุดเนื่องจากความยืดหยุ่นสูง
การแก้ไขด้วยปริซึม
วิธีการ: แก้ไขการเบี่ยงเบนตำแหน่งตาด้วยแสงโดยใช้ปริซึม
ข้อจำกัด: มีประโยชน์สำหรับการเบี่ยงเบนเล็กน้อย แต่ไม่เหมาะสำหรับการแก้ไขขนาดใหญ่ ผู้ป่วยตาเหล่อาจปรับตำแหน่งตาตามปริซึม ทำให้แสงกลับไปอยู่นอกโฟเวียอีกครั้ง
ฟิลเตอร์สีแดง
วิธีการ: สวมฟิลเตอร์สีแดงบนตาที่เบี่ยงเบน
กลไก: จุดรับภาพมีเซลล์รูปกรวยหนาแน่นที่สุด การกระตุ้นเฉพาะเซลล์รูปกรวยด้วยฟิลเตอร์สีแดงจะส่งเสริมการใช้จุดรับภาพและรอยบุ๋มจอตา แทนที่จะใช้จุดนอกรอยบุ๋มจอตา
การฝึกด้วยกล้องวัดตาเหล่
วิธีการ: ใช้ขั้นตอนการมองเห็นภาพซ้อนข้างเดียวโดยกระพริบแสงที่มุมตาเหล่ตามวัตถุวิสัย กระตุ้นรอยบุ๋มจอตาทั้งสองข้างด้วยเป้าหมายกระพริบขนาดใหญ่ จากนั้นค่อยๆ ลดขนาดเป้าหมายลงจนเท่ากับรอยบุ๋มจอตาเพื่อเพิ่มความเข้ม
ข้อบ่งชี้: มีประสิทธิภาพมากที่สุดเมื่อ ARC ยังไม่ยึดติดแน่น
เมื่อสาเหตุเกิดจากการเบี่ยงเบนของรอยบุ๋มจอตาจากเยื่อเหนือจอตา การแก้ไขตาเหล่ด้วยปริซึมหรือการผ่าตัดไม่ใช่การรักษาที่หายขาด 1) เนื่องจากไม่สามารถแก้ไขความไม่สอดคล้องของภาพจุดรับภาพที่บิดเบี้ยวหรือความขัดแย้งของการเทียบเคียงส่วนกลาง-รอบนอกได้ การรับรู้ภาพซ้อนจะลดลงด้วยวิธีการต่อไปนี้
ARC เกิดขึ้นเป็นการปรับตัวทางประสาทสัมผัสในคอร์เทกซ์การเห็นของสมองกลีบท้ายทอย (โดยเฉพาะ V1) V1 เป็นตำแหน่งแรกที่มีเซลล์ประสาทสองตา ซึ่งรวมสัญญาณจากตาทั้งสองข้าง สำหรับความไม่ตรงกันของโฟเวียเนื่องจากตาเหล่ สมองจะปรับตัวโดยการกดสัญญาณจากจุดจอประสาทตาที่มีค่าเอ็กเซนตริซิตีสูงและความละเอียดต่ำ หรือโดยการเน้นการรับรู้ของตาที่มีภาพดีกว่า
โครงสร้างประสาทของ ARC เดิมคิดว่าเป็นแบบซินแนปส์เดี่ยวที่ยาว แต่การวิจัยปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าแอกซอนมีความยาวปกติและเป็นแบบหลายซินแนปส์ ใน V1 เชื่อว่า ARC สามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพมากที่สุดเมื่อคอลัมน์เด่นของตาแต่ละข้างอยู่ห่างกันน้อยกว่าความยาวของเซลล์ประสาทสองเซลล์ เนื่องจากความยืดหยุ่นของคอร์เทกซ์สูงในเด็ก ARC จึงเกิดขึ้นได้ง่าย และพื้นที่ 20 และ 21 ของสมองอาจมีส่วนร่วมใน ARC ด้วย
สามารถเกิดการรวมภาพได้บ้างแม้มีความเบี่ยงเบนของตำแหน่งตาในแนวราบ แนวดิ่ง หรือการหมุนเพียงเล็กน้อย
ARC ถูกจำแนกเป็นสามประเภทตามความสัมพันธ์ระหว่างมุมเบี่ยงเบนตามอัตวิสัยและตามวัตถุวิสัย
| การจำแนก | คำจำกัดความ |
|---|---|
| ARC ที่กลมกลืน (harmonious ARC) | มุมเบี่ยงเบนตามวัตถุวิสัย = มุมเบี่ยงเบนตามอัตวิสัย (มุมผิดปกติ = 0) |
| ARC ที่ไม่กลมกลืน (unharmonious ARC) | มุมเบี่ยงเบนตามอัตวิสัย < มุมเบี่ยงเบนตามวัตถุวิสัย |
| ARC ที่ขัดแย้ง (paradoxical ARC) | การระบุตำแหน่งของมุมเบี่ยงเบนตามอัตวิสัยและตามวัตถุวิสัยกลับกัน (ไขว้/ไม่ไขว้) |
ภาพซ้อนทางสรีรวิทยาเกิดขึ้นเมื่อวัตถุที่อยู่นอกขอบเขตการรวมภาพของ Panum สร้างภาพบนจุดที่ไม่ตรงกันของตาทั้งสองข้าง แต่ไม่รู้สึกในชีวิตประจำวัน ภาพซ้อนทางพยาธิวิทยาเกิดขึ้นเมื่อเป้าหมายที่จ้องด้วยรอยบุ๋มจอตา (fovea) ของตาข้างหนึ่งถูกฉายออกไปนอกรอยบุ๋มจอตาของอีกข้างหนึ่ง หากมีความผิดปกติของการเทียบเคียงจอตา อาจพบ “ภาพซ้อนที่ขัดแย้ง” ซึ่งไม่สอดคล้องกับตำแหน่งของตา
การมองเห็นสามมิติเกิดขึ้นเมื่อสมองตรวจจับความเหลื่อมล้ำของสองตาและแปลงเป็นความลึก การรวมภาพที่รอยบุ๋มจอตาทำให้เกิดการมองเห็นสามมิติที่แม่นยำ ในขณะที่การรวมภาพรอบนอกทำให้เกิดการมองเห็นสามมิติแบบคร่าวๆ ในการมองเห็นสามมิติปกติ สามารถแยกแยะความลึก 8 ซม. ที่ระยะ 10 เมตรได้
การแข่งขันระหว่างตาในการพัฒนาการมองเห็นเริ่มต้นประมาณ 2 เดือนหลังคลอดและดำเนินต่อไปจนถึงอายุ 6 ปีขึ้นไป2) หากการปิดตาตั้งแต่แรกเริ่มนานกว่า 2 เดือน ความคมชัดในการมองเห็นสุดท้ายจะแย่กว่ากรณีปิดตาทั้งสองข้าง การฟื้นตัวในช่วงแรกขับเคลื่อนโดยกิจกรรมทางการมองเห็นเท่านั้น จากนั้นปฏิสัมพันธ์เชิงแข่งขันกลายเป็นปัจจัยกำหนดการฟื้นตัวที่แข็งแกร่งที่สุด2)
การฉีดโบทูลินัมทอกซินเข้ากล้ามเนื้อนอกตาเพื่อแก้ไขการเบี่ยงเบนกำลังถูกศึกษาในฐานะการรักษาที่มีศักยภาพใหม่สำหรับ ARC มีการพยายามแก้ไขตาเหล่ชั่วคราวโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อตาต่างๆ และเหนี่ยวนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงใน ARC
ด้วยการเกิดขึ้นของชุดหูฟัง VR และเลนส์ VR มีการชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการผสานเทคโนโลยีเสมือนจริงเข้ากับการรักษา ARC ในอนาคต VR ซึ่งสามารถนำเสนอภาพแยกกันให้กับแต่ละตา คาดว่าจะเป็นแพลตฟอร์มการรักษาใหม่ที่มาแทนที่การฝึกด้วยกล้องวัดสายตาบกพร่อง
