Anormal Retinal Korrespondans (ARC), şaşılıkla ilişkili duyusal bir adaptasyon olgusudur. Fiksasyon noktasındaki ışık bir gözün foveasına ulaştığında, diğer gözde fovea dışı (ekstrafoveal) bir retinal noktaya ulaşır ve bu fovea dışı nokta, karşı gözün foveası ile aynı görsel yönü kazanır. İlk kez 1826’da Johannes Peter Müller tarafından tanımlanmıştır.
Normal Retinal Korrespondans (NRC)‘da, her iki gözün foveaları ortak bir görsel yöne sahiptir ve foveadan eşit uzaklıktaki temporal ve nazal retinal noktalar, ortak bir görsel yöne sahip olacak şekilde “noktadan noktaya” bir ilişki oluşturur.
Normal binoküler görme fonksiyonunun oluşması için aşağıdaki koşullar gereklidir.
Horopter, her iki gözün karşılık gelen noktalarında görüntülenen dış dünyadaki noktaların kümesidir (Vieth-Müller çemberi). Panum füzyon alanı, horoptere yakın bölgede duyusal füzyonun mümkün olduğu alandır. Sabitleme noktası yakınında ön-arka genişlik dardır, çevrede ise geniştir.
Mikroşaşılık popülasyonun yaklaşık %1’inde görülür. Şaşılık açısı ne kadar küçükse, ARC insidansı o kadar yüksektir; sapma açısı 5 dereceden (8-10 PD) az olan çocuklarda %90’ın üzerinde ARC görülür. 15-30 PD sapmada da ARC sık görülür, ancak 40 PD’yi aştığında %16’nın altına düşer.
Şaşılık açısı ne kadar küçükse, ARC görülme sıklığı o kadar yüksektir. 5 dereceden küçük sapma açısına sahip mikroşaşılıkta, hastaların %90’ından fazlasında ARC görülür. Öte yandan, 40 prizma diyoptrisini aşan büyük açılı şaşılıklarda ARC prevalansı %16’nın altına düşer. Büyük sapma açılarında ARC’den ziyade süpresyonun daha sık oluştuğu düşünülmektedir.
Nadiren, aynı gözde normal ve anormal yanıtın bir arada bulunduğu “binoküler triplopi” (çift görmenin üç katlı hali) ortaya çıkabilir. Şaşılık cerrahisi düzeltmesi sonrası veya tedavi geçiş dönemlerinde de görülebilir.
En yaygın neden çocukluk çağı şaşılığıdır. Görsel korteksin plastisitesinin devam ettiği dönemde (3 yaş civarı kritik dönem) foveal uyumsuzluk oluşursa, anormal retinal uyum (ARC) gelişir. İçe şaşılık (ezotropya), dışa şaşılıktan (ekzotropya) daha sık ARC’ye yol açar. Bunun nedeni, görsel kortekste burun tarafı retinadan gelen girdi alanının şakak tarafına göre daha geniş olması ve sinirsel yeniden bağlantının daha kolay olmasıdır. Dışa şaşılıkta, fovea dışındaki nokta şakak tarafı retinada yer aldığından, yeniden bağlantıdan ziyade daha ileri düzeyde baskılama (süpresyon) oluşur.
Yetişkinlerde de aşağıdaki hastalıklar fovea pozisyonunu kaydırarak ARC’ye neden olabilir.
Bu durum “dragged-fovea diplopi sendromu” (fovea traksiyonlu diplopi sendromu) olarak adlandırılır1). Epiretinal membran ve makula hastalıklarının prevalansı 60 yaş altında yaklaşık %2, 70 yaş ve üzerinde ise %12’ye kadar çıkar; bunların %16-37’si binoküler santral diplopi gösterir1).
Deviasyon açısı büyüdükçe ARC insidansı azalır.
| Şaşılık açısı | ARC prevalansı tahmini |
|---|---|
| 5 dereceden (8-10 PD) az | %90’ın üzerinde |
| 15-30 PD | Orta düzey (hala yaygın) |
| 40 PD üzeri | %16’dan az |
ARC tanısında, günlük görme durumunu yansıtan testler ile her iki gözü tamamen ayıran testlerin uygun şekilde kullanılması önemlidir. Günlük görmeye ne kadar yakınsa, süpresyon o kadar kolay oluşur ve anormal yanıt ortaya çıkma olasılığı artar. Günlük görmekten ne kadar uzaklaşılırsa, normal yanıt o kadar kolay ortaya çıkar. Günlük görmedeki binoküler görme durumunu mu yoksa potansiyel binoküler görme yeteneğini mi bilmek istediğimize bağlı olarak test yöntemi ve koşulları seçilmelidir.
Bagolini Testi
Prensip: Günlük görmeye en yakın durumda retinal uyum ve eşzamanlı görmeyi test eder. Düz bir lens (bir gözde 45°, diğer gözde 135°) üzerinde ince paralel çizgiler bulunur ve bir kalem ışık kaynağı X şeklinde çizgiler olarak algılanır.
Değerlendirme: Şaşılık olmasına rağmen “X” çakışması görülüyorsa, bu ARK’yi (anormal retinal korrespondans) düşündürür. Test mesafesi gözden 30 cm veya 5 m’dir.
Worth 4 Nokta Testi
Prensip: Kırmızı-yeşil filtrelerle iki göz ayrılır, eşzamanlı görme, füzyon ve retinal korrespondans incelenir. Kırmızı filtre ile yeşil hedef görülmez ve bunun tersi de geçerlidir; tamamlayıcı renk ilişkisi kullanılır.
Değerlendirme: Retinal korrespondans durumunu değerlendirmek için göz pozisyonunun bilinmesi önemlidir. Supresyon, ARK ve normal korrespondansın ayırıcı tanısında kullanılır.
Art Görüntü Testi
Prensip: Her iki göz sırayla kapatılır, bir göze dikey, diğerine yatay ışık verilerek foveada art görüntü oluşturulur (Bielschowsky afterimage testi).
Değerlendirme: Santral fiksasyon varsa göz pozisyonundan bağımsız olarak ölçülebilir. NRC veya ARC olan şaşılıkta çarpı şeklinde görülür.
Büyük Ambliyoskop
Prensip: Sinoptofor (synoptophore) ile her iki göz ayrılır ve her göze ayrı görüntüler yansıtılır. Yatay, dikey ve torsiyonel yönlerde ayarlanabilir.
Değerlendirme: Subjektif sapma açısı ile objektif sapma açısı arasındaki fark (anormal açı) ile ARC değerlendirilir. Eşzamanlı görme testi sonucu ile objektif şaşılık açısı farklıysa retinal anormal uyum olasılığı vardır. Şaşılık cerrahisi sonrası binoküler görme fonksiyonunun tahmininde de etkilidir.
Süpresyon veya ARC’yi tespit etmek için yardımcı bir testtir. İçe şaşılık hastaları çapraz çift görme, dışa şaşılık hastaları ise aynı taraflı çift görme bildiriyorsa ARC düşünülür.
Epiretinal membrana bağlı fovea deplasmanına özgü bir test olan “lights on/off testi” bulunmaktadır1). Tam karanlık odada santral füzyon sayesinde küçük beyaz zemin üzerinde siyah harfler tek olarak görülürken, oda ışığı açıldığında periferik füzyon geri gelir ve çift görme yeniden ortaya çıkar. Bu durum için patognomonik bir bulgu olarak kabul edilir.
Şaşılığı olduğu doğrulanmış bir hasta “X” kesişimi bildirirse ARC düşünülür. Şaşılık açısı varsa çizgilerden biri merkezden kaymış görünmelidir, ancak ARC’de her iki çizginin kesiştiği algılanır. Test günlük görmeye yakın koşullarda yapıldığı için ARC’nin günlük durumunu iyi yansıtır.
ARC tedavisi, şaşılığın durumuna, başlangıç yaşına, ARC’nin derecesine ve nedenine bağlı olarak değişir.
Kozmetik amaçlı şaşılık düzeltmesi yapıldığında, ARC’si olan hastalarda yeni çift görme riski vardır. Bunun nedeni, fovea dışındaki retina noktasının karşı gözün foveası ile eşleşmemesidir ve ameliyat sonrası NRC’nin düzelmesi nadirdir.
Ancak, çocukluk çağında başlayan şaşılığı olan yetişkinlerde, rotasyonel ARC dahil olmak üzere, ameliyat sonrası neredeyse her zaman ARC’ye uyum sağlanır 1). Cerrahi düzeltmede kalıcı yeni çift görme oranı çok düşüktür. Prizma düzeltmesinde başlangıçta çift görme oluşsa bile, cerrahi düzeltmede uyum sağlanabilir 1).
Kapama Tedavisi
Yöntem: Baskın gözü kapatarak kayma gözünün fovea kullanımını teşvik etmek.
Mekanizma: Fovea dışındaki retina noktalarına uyarımı azaltır, gerçek foveaya uyarımı artırır. Çocukluk döneminde plastisite yüksek olduğu için en etkilidir.
Prizma Düzeltmesi
Yöntem: Prizma ile göz pozisyonundaki kayma optik olarak düzeltilir.
Sınırlamalar: Küçük kaymalarda faydalıdır ancak büyük düzeltmeler için uygun değildir. Şaşılık hastaları prizmaya uyum sağlamak için göz pozisyonunu ayarlayabilir ve ışık yeniden fovea dışına yönelebilir.
Kırmızı filtre
Yöntem: Kayma gözüne kırmızı filtre takılır.
Mekanizma: Makulada en yoğun koni hücreleri bulunur. Kırmızı filtre ile sadece koniler uyarılarak, fovea dışı nokta yerine makula ve foveanın kullanımı teşvik edilir.
Ambliyopi eğitimi
Yöntem: Objektif şaşılık açısında ışık yanıp sönen monoküler çift görme rutini kullanılır. Büyük yanıp sönen hedefle her iki gözün foveası uyarılır, hedef kademeli olarak fovea boyutuna küçültülür ve yoğunluk artırılır.
Endikasyon: ARC henüz güçlü bir şekilde yerleşmemişse en etkilidir.
Epiretinal membrana bağlı fovea yer değiştirmesi durumunda, prizma veya cerrahi ile şaşılık düzeltilmesi kalıcı çözüm sağlamaz 1). Çünkü bozuk makula görüntülerinin uyumsuzluğu ve merkez-çevre bütünlüğündeki tutarsızlık düzelmez. Aşağıdaki yöntemlerle çift görme farkındalığı azaltılır.
Cerrahi ile göz pozisyonu düzeltildiğinde, fovea dışındaki retinal nokta karşı gözün foveası ile eşleşmez ve yeni çift görme riski oluşur. Ancak çocukluk çağında başlayan şaşılığı olan yetişkinlerde, ameliyat sonrası ARC’nin yeniden uyum sağlama olasılığı yüksektir ve kalıcı çift görme nadirdir 1). Ameliyat öncesi yeterli danışmanlık gereklidir.
ARK, oksipital lobdaki görsel kortekste (özellikle V1) duyusal adaptasyon olarak ortaya çıkar. V1, binoküler nöronların ilk kez bulunduğu bölgedir ve burada her iki gözden gelen girdiler entegre edilir. Şaşılık nedeniyle foveal uyumsuzluğa karşı beyin, eksantrisitesi yüksek ve çözünürlüğü düşük retina noktalarından gelen girdileri baskılayarak veya daha iyi görüntüye sahip gözü algısal olarak vurgulayarak adapte olur.
ARK’nin nöral yapısı başlangıçta uzun, monosinaptik olarak düşünülüyordu, ancak günümüzde aksonların normal uzunlukta ve polisinaptik olduğu gösterilmiştir. V1’de, her bir gözün oküler baskınlık sütunları iki nörondan daha kısa bir mesafede olduğunda ARK’nin en verimli şekilde gerçekleştirilebileceği düşünülmektedir. Çocuklarda kortikal plastisite yüksek olduğu için ARK daha kolay oluşur ve beynin 20. ve 21. alanları da ARK’ye katılabilir.
Bir miktar yatay, dikey veya torsiyonel göz pozisyonu kayması olsa bile belirli bir dereceye kadar füzyon sağlanabilir.
ARC, subjektif sapma açısı ile objektif sapma açısı arasındaki ilişkiye göre üç tipe ayrılır.
| Sınıflandırma | Tanım |
|---|---|
| Uyumlu ARC (harmonious ARC) | Objektif sapma açısı = Subjektif sapma açısı (anormal açı = 0) |
| Uyumsuz ARC (unharmonious ARC) | Subjektif deviasyon açısı < objektif deviasyon açısı |
| Paradoksal ARC (paradoxical ARC) | Subjektif deviasyon açısı ile objektif deviasyon açısının lokalizasyonu çapraz/çapraz olmayan şekilde tersine döner |
Fizyolojik diplopi, Panum’un füzyon alanı dışındaki bir nesnenin her iki gözde eşleşmeyen noktalara düşmesiyle oluşur, ancak günlük yaşamda fark edilmez. Patolojik diplopi, bir gözün foveası ile sabitlenen bir görsel hedefin diğer gözün foveası dışına yansıması nedeniyle oluşur. Retinal uyumda bir anormallik varsa, göz pozisyonuyla çelişen “paradoksal diplopi” görülebilir.
Beyin, binoküler dispariteyi algılayarak derinliğe dönüştürür ve böylece stereopsis oluşur. Foveal füzyon hassas stereopsis, periferik füzyon ise kaba stereopsis sağlar. Normal stereopsis ile 10 metre mesafedeki 8 cm’lik bir derinlik farkını ayırt edebilecek kadar hassas derinlik algısı mümkündür.
Görsel gelişimde gözler arası rekabet, doğumdan yaklaşık 2 ay sonra başlar ve 6 yaşından sonra da devam eder 2). Erken dönemde 2 aydan uzun süren kapatma, nihai görme keskinliğinin her iki gözün kapatıldığı duruma göre daha kötü olmasına yol açar. Erken iyileşme yalnızca görsel aktivite tarafından yönlendirilir, ardından rekabetçi etkileşimler iyileşmenin en güçlü belirleyicisi haline gelir 2).
Göz dışı kaslara botulinum toksini enjeksiyonu ile kayma düzeltmesi, ARC için yeni bir potansiyel tedavi yöntemi olarak araştırılmaktadır. Gözün çeşitli kaslarına enjeksiyon yapılarak şaşılığın geçici olarak düzeltilmesi ve ARC’de değişiklik indüklenmesi denenmektedir.
VR başlıkları ve VR lenslerinin ortaya çıkışıyla, gelecekte ARC tedavisine sanal teknolojinin entegre edilebileceği belirtilmektedir. Her iki göze bağımsız görüntü sunabilen VR, ambliyopi eğitimine alternatif yeni bir tedavi platformu olarak umut vaat etmektedir.
